Ричард Розенблатт
В случаях, когда стоматолог выбирает между прямой композитной реставрацией и непрямой Cerec-реставрацией, он должен взвесить несколько факторов: нагрузка, которой подвержена область восстановления, временные затраты на проведение процедуры, эстетические характеристики имеющихся материалов и общие ожидания пациента.
Во многих случаях сомнения остаются даже после учета всех этих факторов. Но если вы разделяете мои взгляды, то скорее используете CAD/CAM технологии для создания непрямой реставрации.
Выбор в пользу CAD/CAM технологий облегчается за счет доступности керамических материалов, схожих по своим свойствам с композитными. Клинический случай, описанный в этой статье, проиллюстрирует использование полимерной нанокерамики, которая ведет себя почти так же, как и композитные пломбировочные материалы. Это упрощает привыкание к новому. Привычка — это то, что может склонить стоматолога к использованию старого метода. По сравнению с прямой реставрацией окклюзионной поверхности, которая требует длительного и кропотливого формирования и выравнивания, непрямая реставрация с использованием системы Cerec для многих стоматологов является гораздо более простым методом. Более того, при использовании непрямого метода не нужно волноваться о полимеризационной усадке и устойчивости реставрации в целом.
Краевое прилегание — еще один плюс использованного в данном случае материала. При постановке композитных пломб контактный пункт часто получается несостоятельным и может иметь нарушение краевого прилегания, которое чувствуется во время чистки межзубных промежутков флоссом. Керамические материалы идеально подгоняются по краям полости и позволяют стоматологу лучше контролировать воссоздание контактного пункта. Полимерный компонент материала делает его менее хрупким и позволяет добиться отличного краевого прилегания реставрации. Я открыл для себя, что этот материал прекрасно прилегает по краям даже в труднодоступных местах, а высокая прозрачность блоков позволяет натуральному цвету зуба радиировать сквозь него, делая край реставрации невидимым. Финальное полирование керамической реставрации может занять достаточно много времени, но наш материал чувствуется под наконечником практически так же, как и композитный и, соответственно, полируется очень легко, привычно и достаточно быстро.
Адгезия еще один немаловажный фактор для обсуждения, но при внимательном отношении к деталям и выборе подходящих материалов, стоматолог легко может избежать проблем, связанных с этим этапом. Адгезивные системы четвертого поколения, которые предполагают отдельное протравливание, всегда обеспечивают отличную адгезию, но могут вызывать постоперационную чувствительность. Адгезивная система, использованная в данном случае, обладает толерантностью к увлажненности дентина, что обеспечивает крепкую адгезию и низкую чувствительность, даже при полном и избирательном протравливании.
Данный случай демонстрирует использование реставрационного материала ЗМ Lava Ultimate и правильного адгезивного протокола для создания эстетичных вкладок при помощи системы Cerec.
Клинический случай
При осмотре пациентки обнаружены пломбы, требующие замены, на зубах 38 и 37 (рис. 1). Зуб 38 участвует в жевании и пациентка не хочет его удалять. Не смотря на то, что можно было просто заменить пломбы, было принято решение изготовить вкладки, т. к. это обеспечит лучшее краевое прилегание и контактные пункты.
Рис. 1 На окклюзионной поверхности зуба 38 имеется пломба из амальгамы, на медиальной поверхности 37 — композитная реставрация
Пациентка предпочла восстановление зубов с помощью системы Cerec, т. к. уже имела такой опыт и была им полностью удовлетворена. Этой пациентке я бы порекомендовал Cerec в любом случае, а ее предпочтения добавили мне уверенности.
Старые пломбы были удалены, полости отпрепарированы таким образом, чтобы обеспечить толщину реставрационного материала 1,5 мм по линии фиссуры. Для создания скоса эмали в 8 градусов был использован конусовидный бор с алмазным напылением.
После этого квадрант был отсканирован с помощью Сerec (рис. 2). В данном случае верхняя челюсть и прикус не были отсканированы. Это возможно по нескольким причинам. Во-первых, нет необходимости формировать бугры. В подобных ситуациях программа Cerec способна воссоздавать анатомию зуба, хорошо вписывающуюся в отпрепарированную полость. Кроме того, реставрацию легко подкорректировать с помощью артикуляционной бумаги, как и при постановке композитной пломбы. В случаях, где это допустимо, можно сэкономить время на этапе дополнительного сканирования. При обширных поражениях или при необходимости воссоздания бугров, участвующих в жевании, должны быть сняты все необходимые сканы.
Рис. 2 Вид скана отпрепарированных зубов на программе Cerec
После снятия скана, программа сконструировала будущую реставрацию (рис. 3). Программа предлагает расширенный контроль размера контактного пункта (рис.4 и 5), а также позволяет создавать очень натуралистичные края реставрации (рис. 6). При выполнении прямой реставрации добиться таких результатов практически невозможно. Затем реставрация была выточена из блока высокой прозрачности.
Рис. 3 Реставрация, сконструированная программой
Рис. 4 Дизайн контактного пункта
Рис. 5 Программа позволяет осуществлять идеальный контроль размера контактного пункта
Рис. 6 Лингвальный вид позволяет увидеть анатомические формы краев реставрации
Сразу после этого была произведена примерка реставраций (рис. 7,8). Обе реставрации отлично вписались в отпрепарированные полости, даже в самых труднодоступных местах.
Рис. 7 Отличная посадка реставрации прямо из фрезерной камеры
Рис. 8 Примерка реставрации на зуб 37
Затем мною было произведено избирательное протравливание эмали (рис. 9) (Рис. 9 Избирательное протравливание эмали) В качестве основной адгезивной системы я использовал ЗМ Scotchbond Universal Adhesive, я нанес ее на внутреннюю поверхность полости и прилежащую к ней поверхность реставрации на 20 секунд. Бонд был раздут и засвечен. Затем я нанес фиксирующий цемент ЗМ RelyX Ultimate Adhesive Resin Cement на реставрации и поместил их в полости. Излишки цемента были удалены и произведено финальное засвечивание.
Рис. 9 Избирательное протравливание эмали
Я проверил прикус при помощи артикуляционной бумаги, немного подкорректировал окклюзионную поверхность и окончательно отполировал реставрации.
Результатом стали реставрации с идеальным краевым прилеганием и контурами, которые прекрасно сливаются с натуральными структурами зуба. От начала и до конца выполнение этой работы заняло менее часа (рис. 10).
Рис. 10 Конечный результат
Обсуждение
Часто стоматологи спрашивают меня, почему я предпочитаю непрямые реставрации в случаях, подобных этому, когда прямая реставрация заняла бы на 10-15 минут меньше времени. Я отвечаю, что для меня процесс создания таких реставраций представляется более лёгкими и приятным, по сравнению с постановкой пломбы. Работа с кольцами, матрицами и клиньями, постепенное наложение и засвечивание слоёв композита, формирование окклюзионной поверхности пломбы – все это очень длительный и трудоемкий процесс. И это все без учёта того, что в конце процедуры можно обнаружить, что созданный контакт несостоятелен. В этом случае приходится переделывать пломбу. Это требует дополнительных умственных и физических затрат.
Кроме того, пока непрямая реставрация вытачивается, я могу потратить эти 10 минут на проверку гигиены или начать принимать следующего пациента. Это позволяет значительно экономить время. С возможностью переложить утомительную работу на фрезеровальную камеру Cerec, утренний прием пациентов с дефектами 2 класса становится куда более приятным.
Ещё один очевидный плюс – это реакция пациентов на процедуру, очень ярко продемонстрированная в нашем случае. CAD/CAM процедуры это единственное в моей практике, что постоянно поражает моих пациентов. Они проявляют большой интерес к процессу, когда наблюдают за сканированием, формированием компьютерной модели и вытачиванием готовой реставрации.
Возможность использования материалов прекрасно подходящих по своим свойствам к естественным тканям зуба, не требующих обжига, обеспечивающих идеальную эстетику и краевое прилегание, делает выбор между прямыми и непрямыми реставрациями намного проще. При соблюдении технологии и правильном выборе адгезивной системы, система Cerec может эффективно обеспечивать врачей и пациентов высоко эстетичными и долговечными реставрациями.
Об авторе
Д-р Ричард Розенблатт ведет частную практику в Лейк Форест, штат Иллинойс, с уклоном на CAD/CAM технологии и цифровую стоматологию. В 2005 г. основал Клуб изучения Cerec в Северном Иллинойсе. Читает лекции по CAD/CAM и цифровой стоматологии по всему миру.
Перевод выполнен Татьяной Лощининой специально для портала StomPort.ru.