Реставрация центрального резца. Композит или винир?

Грегори Камалеонте

Можно ли сейчас рассматривать прямой метод реставрации центральных резцов композитными материалами как замену керамическим винирам?  В зависимости от степени поражения, мы должны выбирать менее инвазивный вариант. На примере двух похожих клинических случаев мы разработаем планы лечения, учитывая такие важные параметры, как неинвазивный подход, благоприятные условия для пародонта, сложность и результат, и не забывая про долговечность конструкций.

Клинический случай 1

Пациент с неэстетичной композитной реставрацией режущего края зуба 11. Лечение проводилось 10 лет назад. Причиной лечения стала травма зуба.

Критерии выбора:

• Возраст: 25 лет, старая травма. Клинический осмотр не выявил чувствительности.
• Эстетические требования и ожидания: средние (реставрация была выполнена несколько лет назад). Пациент хочет улучшить эстетическую функцию реставрации при условии минимального инвазивного вмешательства.
• Степень поражения составляет 25% от размера коронки и подходит для реставрации прямым методом
• Вероятность успешного исхода: высокая
• Сложность: средняя

Клинический случай 2

Пациент обратился в клинику с целью замены композитной реставрации на зубе 11. Реставрация переделывалась несколько раз. Причиной стала травма зуба.

Критерии выбора:

• Возраст: 23 года. Реставрация была переделана несколько раз, что не устраивает пациента
• Эстетические требования: высокие. Пациент устал ходить к врачу и хочет окончательную работу в виде керамической реставрации
• Степень поражения более 1/3 зуба. Зуб не беспокоит, хотя присутствует небольшая чувствительность на холодное.
• Вероятность успешного исхода: низкая
• Сложность: в данном случае требуется высокая точность керамической работы и очень опытный зубной техник. Работа осложняется тем, что планируется отреставрировать лишь один центральный резец. Зуб 21 ранее был отбелен, имеет однородную структуру поверхности и индивидуальные особенности внутренней структуры

Клинический случай 1. Работа

Фото 1. На фотографии мы видим необходимость замены старой композитной реставрации на зубе 11

Фото 2. Определение цвета. Зуб 11 мы будем реставрировать композитом А1.

Фото 3. На снимке, сделанном с помощью поляризационного фильтра, видно внутреннюю структуру зуба 21, которую необходимо воспроизвести.

Фото 4. Топографический анализ различных анатомических структур

1. Контурная линия
2. Внутренняя структура дентина
3. Опалесцирующая область
4. Форма

Фото 5. При выполнении реставрации обязательно используем коффердам

Фото 6. Препарирование включает в себя скос на вестибулярной поверхности и выравнивание небной и проксимальной зон

Фото 7. На фотографии видно границу и способ препарирования, при котором учитывается направление эмалевых призм

Фото 8. Силиконовый шаблон, изготовленный по wax-up модели в лаборатории. Моделирующий инструмент LM Arte Fissura использовался для того чтобы создать ориентир области, которую планируется восстановить

Фото 9. Область препарирования подвергается пескоструйной обработке, эмаль протравливается 37% ортофосфорной кислотой, после чего наносится универсальный бонд

Фото 10. Небная стенка восстанавливается эмалевыми композитами с помощью кисточки

Фото 11. Вертикальное расположение изогнутых металлических матриц позволяет легко создать проксимальные стенки

Фото 12. Теперь всё готово для заполнения дентинным слоем композита

Фото 13. Первый слой дентина нанесен. Остатки материала убираем с помощью инструмента LM Arte Misura, который создает пространство в 0.5мм, необходимое для нанесения эмалевого слоя композита

Фото 14. В соответствии с предыдущим анализом, из дентинного слоя композита создаём 3 мамелона с помощью моделировщика LM Arte Fissura, которые затем сглаживаем кисточкой

Фото 15. Между мамелонами наносим опалесцентный композит

Фото 16. Контур режущего края сформирован

Фото 17. Финальная фотополимеризация под глицериновым гелем

Фото 18. Заключительный этап это шлифовка и полировка щетками и дисками. Придаем блеск с помощью полировочной пасты Diamond Twist

Фото 19. Спустя неделю

Фото 20. При ракурсе 3/4 видна макроструктура реставрации

Фото 21. Спустя 3 года. Проведена чистка и полировка

Фото 22. Сравнение до/после

Клинический случай 2. Работа

Фото 23. На фотографии видно поражение 1/3 зуба 1.1

Фото 24. На снимке, сделанном с помощью поляризационного фильтра, видна внутренняя структура зуба 2.1. Этот снимок важен тем, что он позволяет технику выполнить максимально реалистичную стратификацию с чередованием мамелонов, полупрозрачных областей и желтоватых и белых участков режущего края.

Фото 25. На снимке изображен конечный этап препарирования и расстояние до десны.

Фото 26. Различные этапы лабораторной работы (Prothesia Lab)

Фото 27. На фото изображен рефракторный винир, изготовленный техником в лаборатории с точным соблюдением техники наслоения

Фото 28. Примерка винира и путь введения

Фото 29. Контроль объема и макротекстуры

Фото 30. Примерка для оценки эстетического эффекта. На данном этапе используется прозрачный силикон для того, чтобы пациент мог встать, увидеть и подтвердить конечный результат перед постоянной фиксацией

Фото 31. Проводить постоянную фиксацию легче, если использовать коффердам

Фото 32. Фото сделано сразу после фиксации и снятия коффердама

Фото 33. Спустя неделю. На снимке, сделанном с помощью поляризационного фильтра, видно, что внутренние структуры зуба были качественно воспроизведены

Фото 34. Спустя неделю. Видно, что десна полностью зажила

Фото 35. Спустя 6 месяцев. Реставрация выглядит естественно и не выделяется

Заключение

Принятие решения о восстановлении зуба одним из предложенных способов зависит от нескольких критериев: возраст пациента, эстетические требования, вероятность положительного исхода, сложность работы и долговечность конструкции.

Кроме того, важными факторами являются способности врача и его эстетический вкус. При проведении прямой реставрации роль врача особенно важна. Обязательно нужно провести точный дооперационный анализ (определить структуру тканей зуба, подобрать подходящий композит и что необходимо на последних этапах).
Для непрямых реставраций главной задачей становится качество лабораторной работы. Ведь, действительно, когда врач умеет быстро достигать качественного препарирования зуба, возникает потребность в соответствующей лаборатории и грамотном технике. Для того чтобы улучшить качество работы техника, нужно делиться с ним снимками различных этапов (снимки высокого разрешения, снимки сделанные с помощью поляризационного фильтра). К тому же, важным моментом является фиксация работы и нужно понимать необходимость точного соблюдения протокола фиксации. Подводя итог нужно сказать, что вне зависимости от выбранной техники, будь то прямая, либо непрямая техника, восстановление центрального резца всегда является достаточно сложной задачей.

Об авторе

Грегори Камалеонте - специалист по эстетической стоматологии, лектор, преподаватель, автор ряда публикаций, владелец частной практики в Марселе.

Перевод выполнен Рудольфом Тихоновым специально для портала StomPort.ru.