врач-стоматолог.
Г. Б. Махвиладзе
Грузия, г. Тбилиси
Для острого течения кариеса характерна довольно быстрая (иногда в пределах нескольких недель) деминерализация твердых тканей зубов и возникновение дефекта, более выраженные болевые ощущения от различных раздражителей, множественные поражения зубов и отсутствие защитно-приспособительных зон кариозного процесса. Фоном для развития такого течения может быть снижение реактивности организма, связанное с различными перенесенными или имеющимися заболеваниями либо определенное физиологическое состояние (период полового созревания, беременность).
Хроническое же течение кариеса характеризуется медленным поражением зубов. Множественный кариес развивается редко. Длительное существование кариозной полости сопровождается развитием в пульпе защитно-приспособительных образований (прозрачного и заместительного дентина). Осложнения кариеса (пульпит и периодонтит) бывают значительно реже.
Необходимо отметить, что острое и хроническое течение кариеса – процессы нестабильные и могут взаимно переходить один в другой. Острый процесс при изменении реактивности организма и других факторах может замедлиться, приобрести хронический характер, вплоть до полной приостановки. Хронический , в свой черёд, может принимать острое течение. На этом основании в клинике трудно дифференцировать острое и хроническое течение кариеса. Кроме того, трудно установить точное время развития кариозного процесса , поскольку кариозная полость может располагаться на относительно недоступном для раздражителей и визуального осмотра участке зуба.
В клинике часто встречаются множественные поражения зубов и при хронических формах кариеса. Феномен отсутствия защитных образований (минерализованный и заместительный дентин) при острых формах кариеса не всегда подтверждается. Описаны случаи, когда заместительный дентин может образоваться даже в интактном зубе при травматических воздействиях, а также при поражении кариозным процессом только эмали зуба.
Немаловажно, что заместительный и минерализованный дентин могут вообще не образоваться ни при хроническом, ни при остром кариесе, тогда как при некоторых физиологических состояниях, таких, как бурный рост организма в период полового созревания, может наблюдаться повышение образования защитно-приспособительных зон. Кроме того, заместительный дентин может встречаться даже в пульпарной полости нормальных непрорезавшихся зубов, без какого-либо явного повреждения (S.Cohen, 1987).
Современная наука пока не располагает точными данными о механизме образования защитно-приспособительных зон кариозного процесса . Следовательно, логично утверждать, что перечисленные факторы не могут быть использованы в клинике для разграничения острого и хронического течения кариеса. Кроме того , характерные признаки острого и хронического кариеса достоверно могут быть выявлены только морфологическими исследованиями , проведение которых в клинике затруднительно.
На этом основании острое и хроническое течение кариеса необходимо учитывать лишь в чисто научных целях. В клинике же такое разделение кариозного процесса не используется, так как во многих случаях клинический и патоморфологический диагноз не совпадают.
Исходя из вышесказанного, полагаю , в клинике , для характеристики течения кариозного процесса , целесообразнее использовать термины «активный» и «неактивный». Особенно наглядно эти разновидности течения кариозного процесса прослеживаются при трансформации белого пятна. Например , при активном течении белое пятно непосредственно трансформируется в кариес дентина в то время как при неактивном – белое пятно преобразуется вначале в пигментированное , а кариес дентина возникает на этом месте несколько позже. Именно в этом контексте следует рассматривать активное и неактивное течение кариозного процесса.
При достаточной сопротивляемости организма и благоприятных условиях, кариозный процесс может протекать медленее или совсем приостановиться . В таких случаях его называют приостановившимся или стационарным кариесом – caries stationaria.
V. В зависимости от течения, кариес может поражать как одиночные зубы (одиночные поражения) , так и почти весь зубной ряд (множественные поражения). И.Г.Лукомский (1948 г.) тотальное поражение патологическим процессом всех зубов назвал системным.
В детской стоматологии, в зависимости от количества пораженных кариесом зубов, течении и скорости прогрессирования процесса, выделяют компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную формы кариеса, для которых характерны определенные показатели индекса КПУ.
Практический интерес представляет также классификация, отражающая интенсивность кариозного поражения (по Nikiforuk, 1985 г.), так как она позволяет оценить тяжесть поражения кариозным процессом и наметить индивидуальный план лечебно-профилактических мероприятий (табл.1).
Таблица 1. Классификация Nikiforuk, 1985.
VI. Кариозный процесс, возникший в интактном зубе, следует считать первичным кариесом, а в запломбированном – вторичным и рецидивным. Хотелось бы предложить интерпретацию вторичного и рецидивного кариеса несколько отличающуюся от существующих .
Вторичным кариесом следует считать возникновение кариозного процесса вне границ ранее поставленной пломбы. В данном случае необходимо обратить внимание на возникновение кариозного процесса как на той поверхности, где ранее была поставлена пломба, так и на соседних.
Рецидивным же кариесом следует считать возобновление кариозного процесса на границе поставленной пломбы в результате погрешностей, допущенных при обработке и пломбировании полости. К этим погрешнoстям относятся: некачественная препаровка , неполная эвакуация распавшихся тканей зуба, полимеризационная усадка пломбировочного материала и т.д.
VII. Особые формы кариеса. На кариозный процесс могут воздействовать различные факторы, которые способны изменить как гистологические характеристики, так и клинические проявления и даже течение заболевания.
К этим факторам относятся: определенное физиологическое состояние (беременность), фторирование эмали , воздействие ортопедических конструкций и лучевой терапии , различные оперативные вмешательства и т.д.
Исходя из вышесказанного, считаю научно обоснованным выделение особых форм кариеса.
1) кариес беременных
2) изолированный кариес денти
3) плоскостная форма кариеса
4) кариес развившийся при воздействии ортопедических конструкций
5) острейший, цветущий кариес и т.д.
О том, насколько беременность влияет на течение кариозного процесса, научные данные отсутствуют, однако не вызывает сомнения, что во время беременности значительно ухудшается кариесогенная ситуация полости рта, в результате чего патологический процесс прогрессирует более активно.
Длительное применение препаратов фтора с целью профилактики может привести к минерализации поверхностного слоя эмали, лежащего поверх кариозного дентина. В результате кариозный процесс в дентине развивается незаметно, что существенно затрудняет его диагностику (изолированный кариес дентина). Эту форму можно назвать также атипичной, т.к. в данном случае, в отличие от классического кариозного процесса, патологический процесс в дентине протекает фактически при сохранившейся целостности эмали (рис.3). Полагаю, предложенные термины соответствуют специфике описанного процесса.
(А.И.Николаев, Л.М.Цепов.2001).
Особое внимание следует уделить плоскостной форме кариеса, когда процесс распространяется не в глубь зуба, а по поверхности эмали. Подобное распространение патологии особенно характерно для детей , когда в процессе стирания эмали происходит повышенная минерализация и склерозирование дентина, в результате чего возникшую форму кариеса многие клиницисты относят вместе с пигментированным пятном к приостановившемуся кариесу. В этой связи трудно согласится с мнением профессора Г.Н. Пахомова, который считает приостановившимся кариесом только пигментированное пятно.
Многие ортопедические конструкции способны не только усилить течение кариозного процесса, но и содействовать его возникновению.
Например, кариозный процесс под коронкой может прогрессировать из-за отсутствия реминерализирующего воздействия слюны. Кламер протеза может стать причиной прогрессирования кариеса вследствие травматических воздействий. В ряде случаев в результате воздействия кламера могут образоваться трещины и отколы в эмали зуба, что создает оптимальные условия для фиксации зубной бляшки.
Лучевая терапия опухолей слюнных желез или оперативное вмешательство на них может стать причиной ксеростомии и изменения состава слюны, приводящее к снижению как защитных функций слюны, так и ее реминерализирующих свойств. Одновременно в полости рта возрастает количество кариесогенных микроорганизмов и формируются экстремальные кариесогенные условия . Все эти факторы непосредственно влияют на течение кариозного процесса , в результате чего кариес быстро развивается и прогрессирует .
При этом резко нарушаются процессы реминерализации твердых тканей зубов, что приводит к обострению кариеса, так называемый острейший кариес. Он отличается очень быстрым возникновением (на протяжении 2-5 недель) и прогрессированием. При этом часто отмечается множественное поражение большинства зубов с образованием нескольких полостей на коронке зуба. Кариес быстро прогрессирует от начального до глубокого, сопровождаясь такими осложнениями, как пульпит и периодонтит.
Клинический вариант острейшего кариеса с множественными поражениями зубов называют цветущим кариесом – caries florida.
Детские стоматологи очень часто констатируют у детей первых двух лет жизни ускоренное разрушение твердых тканей резцов верхней челюсти (быстро прогрессирующий кариес) в результате бесконтрольного использования бутылочки с соской, наполненной молоком или напитками, содержащими сахар. Молочные резцы на нижней челюсти остаются сравнительно долго здоровыми, т.к. благодаря движениям языка и нижним вытоком слюнной железы, они находятся в менее кариесогенной среде, чем резцы верхней челюсти. Немецкие ученые Э.Хельвиг и И.Климек (1999) данную патологию также относят к особым формам кариеса .
VIII. Н.А.Рабухина и А.П.Аржанцев рекомендуют использовать рентгенологическую классификацию глубины кариозных дефектов (рис.4):
К1 – полость, располагающаяся только в пределах эмали и занимающая не более половины ширины ее слоя;
К2 – кариес, поражающий слой эмали более чем на половину ширины, но не доходящий до эмалево-дентинной границы;
К3 – кариес эмали и дентина, при котором дефект занимает не менее половины слоя твердых тканей до полости зуба;
К4 – дефект, узурпирующий слой дентина больше чем на половину его ширины, но не сообщающийся с полостью зуба;
K5 – дефект , проникающий в полость зуба.
Эту классификацию целесообразно использовать при описании рентгенограмм.
Рис.4. Схема рентгенологической глубины кариозных дефектов (Н.А.Рабухина, А.П.Аржанцев, 1999).
Многие стоматологические школы выделяют три главные категории зубного кариеса (Стефан Т.Сонис «Секреты стоматологии», 2002 г.):
1.Кариес гладкой поверхности эмали (классы II, III, V).
2.Кариес области ямок и фиссур (класс I).
3.Поверхностный кариес корня (класс V).
По сути эти разновидности не что иное, как апроксимальный, пришеечный, фиссурный и корневой кариес, поэтому эта классификация не размещена в схеме . Важно отметить, что V класс (пришеечный кариес) не всегда следует отождествлять с кариесом корня или цемента , поскольку по Кацу (1990) коронковые реставрации считаются корневыми только тогда, когда кариозный процесс распространяется более, чем на 3мм ниже эмалево- дентинной границы.
Хотелось бы высказать свое мнение относительно использования понятий «осложненный» и «неосложненный» кариес
Полагаю, данная система позволит лучше систематизировать многочисленные классификации кариеса .