Современная концепция использования эндоканального штифта. Часть 1.

Морфофункциональное восстановление разрушенных зубов эндоканальными штифтами всегда являлось одной из фундаментальных проблем стоматологии.  Это связано с пониженной сопротивляемостью депульпированных зубов функциональным нагрузкам вследствие  потери твердой ткани зуба, предыдущими пломбировками, эндодонтическим препарированием и, в особенности, удалением крыши пульпарной камеры, которая, благодаря своей арочной конфигурации, придает живому зубу значительную сопротивляемость.

Прежняя концепция, согласно которой  штифт должен был служить «опорой» для депульпированного зуба, не оправдалась, так как штифт наоборот расшатывал корень.  Многочисленные исследования показали, что прочность сохранившихся структур зуба напрямую зависит от объема оставшегося дентина и устойчивость к фрактурам увеличивается с возрастанием толщины дентина.  Поэтому в  настоящее время штифт рассматривается всего лишь как «корневая ретенция» для восстановления коронковой части зуба.

По сути дела основной функцией штифта является закрепление комплекса  штифт-культя в корневой части зуба. Культя в этой конструкции является наддесневым продолжением штифта, служит основой для проводимой реставрации и распределяет стратегические нагрузки на опорный элемент и ткани зуба.

Многие клиницисты не учитывают ни огромных анатомических различий в корнях зубов, ни особенностей при потере дентиновой массы, ни характеристик применяемых штифтов. Кроме того, порой не учитывается, что фронтальный зуб верхней челюсти работает на сгибание (флексию) на уровне своей небной поверхности, а жевательный зуб работает на сжатие. Соотношения давления на корень к давлению на окклюзионную поверхность выглядит гораздо более существенным для фронтальных зубов, чем для жевательных. Поэтому корневая ретенция чаще всего показана для фронтальных зубов верхней челюсти чем для жевательных зубов.

Фиксируя опорный элемент в канале, он автоматически становится  составной частью обтурированного корневого канала и несет определенную долю «ответственности» за исход эндодонтического лечения. Поэтому параметрам  эндоканальных штифтов должно быть уделено особое внимание.  Например,  короткий штифт, удерживающий сравнительно длинную коронковую надстройку, часто приводит  к перелому как коронковой части, так и корня, как результат рычажного воздействия при жевании. Анкерные активные штифты большого диаметра и длины могут расколоть корень зуба. Резьба придает им  максимальную ретенционную способность, вместе с тем она генерирует заметную концентрацию сил в корневом дентине, повышая тем самым риск перелома корня. Поучительно в этом отношении  утверждение Капуто: «Оптимальная ретенция не соответствует максимально возможным величинам ретенции».

Исходя из 20 летнего клинического опыта, хочу заметить, что ни одна из ныне существующих конструкций эндоканальных штифтов не лишена недостатков. До сих пор не прекращаются дискуссии между сторонниками цилиндрической, конической, конико-цилиндрической формы штифтов. Окончательно не решен вопрос о максимальной глубине фиксации штифта в корневом канале, а также  выборе материала, из которого изготовлен штифт. Основными же недостатками существующих  конструкций эндоканальных штифтов, на мой взгляд, являются:

1. Необходимость удаления значительных масс  дентина с целью создания ложа для штифта, что отрицательно сказывается на прочность  зуба (Ассиф).
2. Искажение геометрии и конусности эндодонтически приготовленного канала (постэндодонтическое ложе)
3. Неудобства, связанные с подготовкой ложа для штифта, т.к.возникает необходимость в частичной распломбировке уже обтурированного канала.
4.  Нерациональное расположение штифта в эндодонтическом ложе, в результате чего  стрессовые нагрузки на последний  неравномерно распределяются в канале.

Исходя из этого,  предлагаю совершенно новую концепцию использования эндоканального штифта. Эта концепция основывается на том, что ложе для эндоканального штифта должно полностью  совпадать с геометрией и конусностью эндодонтически приготовленного канала, а опорный элемент в некоторых случаях  может выполнять роль штифта и филлера одновременно. Поэтому предлагаю новую конструкцию эндоканального штифта  –  штифт-филлер (ш-ф),  которая рассчитана для использования в прямых корневых каналах.

Штифт-филлер существенно отличается от эндоканальных штифтов, как по конструкции, так и по методу припасовки. Ложе для эндоканального штифта готовится в уже обтурированном корневом канале и повторяет форму самого штифта. Это создает некоторые неудобства, т.к. необходима частичная  распломбировка  обтурированного канала. Кроме того, нужно дополнительно убирать относительно большие порции дентина,   искажая форму и конусность эндодонтически приготовленного канала, что отрицательно сказывается на прочности  зуба (Ассиф). В данном случае форма  и размер штифта определяют окончательную конфигурацию корневого канала (постэндодонтическое ложе).

Ложе для ш-ф готовится в процессе эндодонтической обработки канала и  полностью соответствует форме и конусности эндодонтически приготовленного канала (эндодонтическое  ложе).

Соответственно этому ложу должен быть изготовлен и припасован ш-ф, размеры и конусность которого будут   соответствовать последнему применяемому эндодонтическому инструменту для формирования корневого канала (профаил, протейпер и т.д.). Таким образом,  ш-ф   припасовывается до обтурации канала, т.к. он, в отличие от эндоканального штифта, выполняет также функцию  филлера.  В данном случае  все решает форма и длина эндодонтически приготовленного канала, а не форма самого штифта.

Штифт-филлер может быть изготовлен из различных материалов, однако  лучшим  для этих целей является  стекловолокно или углеродное  волокно, из которого изготавливаются некоторые конструкции эндоканальных штифтов. Стекловолокно имеет ряд преимуществ: его легко можно припасовать в канале, без проблем  высверлить из него в случае необходимости, оно  не изменяет цвета реставрации, легко стерилизуется, при желании можно достичь его рентгеноконтрастности, кроме того, оно биоинертно и  не восприимчиво к влаге, т.е. обладает всеми  качествами, которыми должен обладать филлер.

Кроме того, стекловолокно имеет уникальные свойства, которыми не обладает ни один  материал для  изготовления  филлера. Это  сходство с дентином по эластичности и способность к адгезивному соединению  с дентином и композитом,   в результате чего ш-ф не только улучшает ретенцию реставрационного материала, но и укрепляет   оставшиеся зубные ткани.  Опорный элемент из стекловолокна более схож по своим характеристикам  с естественной  дентинной    структурой, чем ранее используемые штифты.  Исходя из вышеперечисленных  свойств, ш-ф  может выполнять роль штифта и филлера одновременно.

Для увеличения ретенции конической формы ш-ф и равномерного распределения давления на стенки корня, предпочтительнее припасовать его до апикального сужения (рис.1).