Современные аспекты использования адгезивных систем

В настоящее время существуют три принципиально разных механизма  связывания адгезивных систем с дентином (А.И.Николаев, Л.М.Цепов, 2001).
1. Связывание адгезивных систем с поверхностью дентина достигается за счет сохранения и пропитывания адгезивом смазанного слоя. Адгезия в данном случае возникает за счет пропитывания гидрофильным мономером смазанного слоя с последующим затвердением последнего.
2. Связывание адгезивных систем с поверхностью дентина за счет трансформации смазанного слоя. Этот механизм осуществляется за счет самокондиционирующего праймера (чаще – малеиновая кислота), который растворяет смазанный слой, обнажает частично дентинные канальцы и коллаген межтубулярного дентина. Смазанный слой при этом не смывается, а растворяется, трансформируется и при вымывании праймера выпадает в осадок на поверхности дентина.
3. Связывание адгезивных систем с дентином достигается за счет удаления смазанного слоя в результате полного протравливания («total each») эмали и дентина. При этом происходит деминерализация межтубулярного и перитубулярного дентина, обнажение коллагеновых волокон, раскрытие дентинных канальцев. Компоненты адгезивных систем проникают в раскрытые дентинные канальцы, пропитывают деминерализованный поверхностный слой дентина и связываются с обнаженными коллагеновыми волокнами, образуя гибридный слой, который обеспечивает прочную связь композита с тканями зуба (рис.1).
Первый  механизм связывания в настоящее время практически не применяется, т.к. неглубокое проникновение в смазанный    слой    приводит    к   недостаточной    силе   адгезии  (2-5 МПа).
Для второго механизма связывания характерно  образование зацепок в дентине, что положительно сказывается на силе адгезии. Однако сила такого связывания довольно небольшая (до 18 МПа), т.к. механическое сцепление  само по себе не дает достаточно надежного соединения с дентином и должно   быть   дополнено   связыванием   химической   природы.     
    Кроме того, используя самокондиционирующие праймеры, нельзя предотвратить возможность проникновения бактерий в дентинные канальцы.
 

за счет  трансформации смазанного слоя

за счет удаления смазанного слоя

Отрицательными сторонами перечисленных механизмов связывания являются также  микроподтекание, разгерметизация и развитие рецидивного кариеса под пломбой. С другой стороны,  характерной особенностью этих методик является низкий процент возникновения постоперационной чувствительности.
Особенностью третьего механизма связывания  (техника тотального протравливания или бондинга) является глубокое проникновение компонентов адгезивной системы в раскрытые дентинные канальцы что позволяет достичь достаточно  прочного механического сцепления с дентином.
Кроме того механическое соединение дополнительно усиливается  разнообразными химическими связями отдельных составляющих адгезивной системы с неорганическим и органическим компонентами дентина.
Двойное химическое связывание наряду с микромеханическим соединением в дентинных канальцах позволило достичь значительной силы прикрепления данных адгезивных систем к дентину (до 31 МПа). Такая сила сцепления с дентином характерна для адгезивных систем последних  поколений.
Несмотря на столь высокий показатель адгезии современных дентиносвязывающих посредников, до сих пор нет полной уверенности в том, что с использованием этих материалов исключается возможность возникновения краевой проницаемости. Все это связано с тем, что адгезия в отношении к зубной поверхности всегда находится в противоречии с полимеризационной усадкой материала. Развивая высокую силу сцепления с дентином, адгезивные системы одновременно подвергаются определенной силе полимеризационной усадки.   Значительно большей усадке подвергаются композиты. Например, усадка светополимеризующихся композитов протекает быстрее во времени и межрадикальные связи образующегося полимера подвергаются сильному стрессу, оставаясь в напряженном состоянии. Особенно важно учитывать при этом  высокий   показатель «С-фактора» (большая величина соединенных поверхностей пломбы по отношению к свободным), в результате которого возможен отрыв композита, увлекающего за собой гибридный слой.  Клинически    это   приводит  к   постоперационной   чувствительности.   При  низком   показателе
«С-фактора»  сила адгезии  превосходит силу напряжений, вызванных полимеризационной усадкой и целостность реставрации не нарушается.
Кроме того, для техники тотального бондинга характерен  ряд отрицательных черт:

1. Ограниченное применение при выраженной минерализации кариозных и некариозных повреждений  вследствие затрудненности   раскрытия дентинных канальцев.
2. Возможность проникновения кислоты непосредственно в пульпу зуба при протравливании  глубоких кариозных полостей с вытекающими отсюда последствиями.
3. Постоперационные боли вследствие возможного  вытекания дентинной жидкости при нарушении правил протравливания дентина.
4. Возможность инфицирования тканей зуба при раскрытии дентинных канальцев.
5. Многоэтапность проведения.
6. Адгезивные системы, как жидкости с большей вязкостью,  не отличаются стабильностью формы и текут под влиянием тангенцианального напряжения при жевании, что приводит к нарушению краевого прилегания.
7. Эту методику нельзя использовать при реставрации постоянных зубов  у детей с высоким риском развития кариеса.

Хотелось бы также коснуться некоторых аспектов использования современных адгезивных систем, которым, на мой взгляд, недостаточно   уделено внимания в научной литературе.
Первой реакцией зуба на кариес является склерозирование дентина. При этом дентинные канальцы частично или полностью заполняются минеральными отложениями. Степень минерализации склерозированного дентина, вероятно, зависит от характера повреждения и функционального состояния слоя одонтобластов. Часто приходится сталкиваться с такой минерализацией, которую трудно, а порой и невозможно удалить вместе   со   смазанным   слоем,   протравливая   дентин   кислотой.
Как ни странно,  ни в одном пособии по терапевтической стоматологии  не  уделяется  должного  внимания  этому вопросу.
При раскрытии дентинных канальцев кислотой  акцент ставится, как правило, на удаление только смазанного слоя. Складывается впечатление, что вход в дентинные канальцы закрыт только смазанным слоем, и не важно, что склерозированный дентин  блокирует канальцы  в 95% случаев при кариозных повреждениях.
        Одновременно с этим надо учитывать и возможность возникновения  заместительного дентина, который образуется в 63,6% зубов с кариозными поражениями. Последний  при выраженной минерализации труднее поддается протравливанию, чем склерозированный. Кроме того, при глубоких кариозных полостях, именно заместительный дентин (если он образовался) может разделять  дно полости от пульпы зуба в случае полного или частичного разрушения   дентинных канальцев кариозным процессом. Поэтому вести речь о технике тотального  бондинга в этой ситуации  вряд ли уместно.
Из всего вышесказанного можно заключить, что защитно-приспособительные зоны при адекватной минерализации препятствуют качественному проведению техники тотального бондинга, в результате чего сужаются показания применения этой методики.
Важно отметить, что до сих пор однозначно не решен вопрос о целесообразности вскрытия дентинных канальцев при адгезивных мероприятиях. А стоит ли вообще вскрывать дентинные канальцы для проникновения элементов адгезивной системы вглубь дентина, если отсутствует гиперчувствительность, если под смазанным и склерозированным слоями сложились  оптимальные условия для функционирования зуба?
Такой подход подтверждается и тем, что вскрытие дентинных канальцев  весьма ответственный и  непредсказуемый шаг. Анализируя свою многолетнюю практическую деятельность, могу заявить, что раньше, когда отсутствовали адгезивные системы и не применялось кислотное травление тканей зуба, постоперационная чувствительность наблюдалась значительно реже.
Кроме того эти осложнения  носили, как правило, хронический характер, т.к. если диагноз был поставлен правильно, постоперационную чувствительность на второй или третий день после пломбировки наблюдать практически не приходилось. Такая  картина  объясняется   отсутствием в то время адгезивных систем и композитов, у которых, несмотря на меньшую, чем у цементов, усадку, возникали более сильные полимеризационные напряжения. Именно поэтому  полимеризационная усадка при использовании композитов особенно светоотверждаемых, характеризуется более острым течением и  ранним сроком  возникновения.
Исходя из современных представлений о полимеризационной  усадке пломбировочных материалов,  можно объяснить якобы чудотворное действие защитных подкладок. Подкладку  нужно рассматривать не как средство для предотвращения термических факторов и отрицательного воздействия химических компонентов постоянной пломбы на ткани зуба (как это считали раньше), а как средство, предотвращающее травматическое  воздействие  полиме-ризационной усадки. Такой подход связан с тем, что подкладки не имеют достаточной силы связывания с дентином (0,7-7 МПа) и при полимеризационной усадке в них не возникает сильного напряжения. 
Немаловажно также отметить, что  фиксация композитов основывается на деминерализации дентина с целью обновления коллагеновых волокон и проникновения в последний мономера.  Надежность этого соединения в свете долговечности с течением времени подверглись сомнению (Грехем Маунт, 2002). Предполагалось, что коллаген, который был деминерализован при кислотном травлении, становится девитализированным и позднее подвергается разрушению, что ведет к нарушению прочности самого соединения.
Из всего вышесказанного можно заключить, что техника  тотального бондинга не лишена недостатков и  ее можно использовать при:

1) изготовлении реставраций небольшого размера;
2) реставрации полостей с низким «С-фактором»;
3) неудовлетворительных условий для ретенции пломбировочного материала;
4) реставрации гиперчувствительных зубов  (гиперстезия);
5) восстановлении  депульпированных зубов.

        На последнее хочу обратить особое внимание, т.к. в данном     случае     техника тотального бондинга   имеет некоторые особенности.
    В стоматологической литературе  мало внимания уделяется взаимодействию адгезивной системы с дентином депульпированного зуба, а ведь структура дентинных канальцев в этом случае совершенно иная и требует другого подхода. Очевидно, что после экстирпации пульпы, кровеносных и лимфатических сосудов, меняется и структура дентинных канальцев. В частности, уменьшается количество воды.  Лишь техники «влажного» бондинга в данном случае не достаточно. Клиницисту следует  учесть, что масляный слой при депульпации образуется не только в корне, но и частично  в устьевой  части коронки зуба. Удаление масляного слоя, в отличие от смазанного,  возможно только благодаря комбинации EDTA  15% и NaOCl 5,25%. Поэтому протравка и нанесение адгезивной системы без предварительного удаления масляного слоя в устьевой части коронки зуба приведет к ухудшению адгезии композита к стенкам отпрепарированной полости.
Во всех остальных случаях  использовать  методику  тотального бондинга нецелесообразно, поэтому  хочу предложить альтернативную  методику, которая, на мой взгляд, более приемлема в аналогичных ситуациях.
В настоящее время принято считать, что сцепление дентинного адгезива происходит в первую очередь за счет микромеханического связывания в области межтубулярного дентина, а не за счет проникновения элементов связывающей системы в дентинные канальцы и образования в них выступов (Э.Хельвиг, Й.Климек, 1999).
Было также показано, что при применении адгезива  третьего  поколения  «GLUMA», сила связывания с дентином повышалась при удалении смазанного слоя с помощью ЭДТА. Предварительное же протравливание поверхности дентина ортофосфорной кислотой с раскрытием дентинных канальцев,  наоборот, снижало силу связывания и увеличивало постоперационную чувствительность (А.В.Борисенко, В.П.Неспрядько, 2001).
Заслуживают внимания исследования D.H.Pashley, который показал, что травление дентина кислотой вызывает значительное выделение жидкости из его канальцев, поэтому соединение композита с сухим дентином было более сильным, чем после травления. Кроме того, ученый убедительно доказал, что, несмотря на значительное увеличение сцепления адгезивной системы с дентином, при протравливании  последней основным показателем прочности связывающей системы является дополнение механической связи связью химической.
Было также доказано, что для качества соединения ориентация дентинных канальцев имеет второстепенное значение.
Следует особо отметить, что адгезивные системы четвертого и пятого поколения обеспечивают достаточно  прочную связь с дентином даже при отсутствии кислотного протравливания. Такой феномен объясняется высокой проникающей способностью праймера и наличия в нем органических или иных растворителей (ацетона, спирта), поверхностно-активных веществ, глубоко проникающих в толщу дентина.
Исходя из этого, в зависимости от клинической ситуации, полагаю  целесообразным использовать вместо протравливания тканей зуба их кондиционирование. Как известно, этот способ   успешно применяется при адгезии стеклоиномерного цемента к дентину, для чего поверхность отпрепарированной полости очищают от смазанного слоя, не раскрывая дентинных канальцев. В клинических условиях это достигается кондиционированием дентина 10% раствором полиакриловой кислоты в течение 10 сек., что необходимо для полноценного формирования ионообменного слоя между стеклоиономером  и тканями зуба.
Используя композиты, кондиционирование можно применять в случаях, когда протравливание дентина 37% ортофосфорной кислотой нецелесообразно.
Кондиционирование, как и протравливание, увеличивает силу связывания  адгезивных систем с тканями зуба. В соответствии с законами физики, оптимальная степень адгезии возникает между двумя гладкими поверхностями. Наряду с этим  при кондиционировании не вскрываются дентинные канальцы и не разрушается защитно-приспособительная зона  (склерозированный дентин), в результате чего значительно  снижается возможность возникновения постоперационной чувствительности. Отсутствие стадии «открытых дентинных канальцев» является  преимуществом кондиционирования перед протравливанием. Эта стадия длится приблизительно 30 сек. – именно столько времени необходимо для проникновения адгезивной системы в открытые дентинные канальцы и образования гибридного слоя. Как правило, этот период является основной причиной многих осложнений, т.к. в это время возможно вытекание дентинной жидкости и инфицирование канальцев. Именно на этом основании, работая над адгезивными системами шестого и седьмого поколения, многие производители совместили этапы травления и прайминга. Применение подобных систем предполагает инфильтрацию твердых тканей смолами в то же самое время и на ту жу глубину, что и деминерализация.
Предварительное кондиционирование  при использовании адгезивных систем шестого и седьмого поколения предотвратит не только возможное инфицирование дентинных канальцев при использовании самокондиционирующего праймера, но и повысит силу сцепления адгезива с тканями зуба.
К сожалению, во многих стоматологических изданиях процессы кондиционирования и протравливания часто отождествляются. Несмотря на то, что общим для них является полное удаление смазанного слоя, существенным  различием можно считать наличие или отсутствие открытых дентинных канальцев.
Трудно согласиться с авторами, которые не уделяют внимания столь важному обстоятельству, отождествляя эти разные по сути методики.
Таким образом можно заключить, что применяя композиты и адгезивные системы,  кондиционирование необходимо использовать в тех случаях, когда технику тотального протравливания применять нецелесообразно. При работе с адгезивными системами полагаю недопустимым оставлять смазанный слой на поверхности дентина. Кондиционирование, как и протравливание тканей зуба, позволяет добиться хорошей адаптации композита к структурам зуба, увеличивает силу связывания адгезивных систем к дентину. Эту методику  можно совмещать с  любыми типами адгезивных систем.
Наиболее предпочтительны для этих целей адгезивные системы, в состав которых введены особо мелкие частицы наполнителя,  так   называемые   нанонаполнители    [«One   Step»  («Bisco»),  «Optibond Solo (Keгг)]. Средний размер частиц нанонаполнителя  0,001-0,008, что позволяет им легко проникать в дентинные канальцы любого размера (средний размер дентинного канальца 0,8 мм). Нанотехнология позволяет добиться достаточной силы связи с дентином даже без использования техники «тотального бондинга».          

          Материал  взят  из  монографии  автора  « Современная  кариосология »