врач-стоматолог.
Грузия, г. Тбилиси
В 1885 г. Chаpin Harris опубликовал статью, в которой рекомендовал при использовании металлических пломб применять специальные материалы (асбест, гуттаперчу, тонкий слой пробки и т.д.) для предотвращения термического повреждения пульпы. Впоследствии эти материалы были заменены фосфатными, поликарбоксилатными, стеклоиономерными цементами, гидроксидом кальция и названы прокладочными, которые, в свою очередь, были разделены на изолирующие и лечебные.
В процессе их применения возникло множество разногласий, а в некоторых случаях выработался ошибочный, на мой взгляд, стереотип их использования, который до сих пор трудно изменить. Это особенно ощутимо, когда читаешь современные стоматологические издания, где до сих пор целесообразность использования прокладок рассматривается, как возможность предотвращения токсического воздействия постоянных пломбировочных материалов на пульпу зуба, а также как средство обратной изоляции реставрации от влияния зубной лимфы. Именно поэтому авторы этих изданий рекомендуют помещать между основным пломбировочным материалом и дентином промежуточный слой – прокладку. В данном случае само название «изолирующая прокладка» свидетельствует о разделительной функции этих материалов. Наряду с этим прокладки занимают пространство, где, по сути, должны располагаться средства связывания пломбировочного материала с дентином зуба (адгезивные системы). Именно это обстоятельство стало причиной возникновения многих осложнений, встречающихся при использовании прокладок, поскольку ни одна из них не обладает достаточной силой сцепления с дентином, сравнимой по силе связывания постоянных пломбировочных материалов и адгезивных систем с тканями зуба. Подобный факт исключает возможность применения прокладок в качестве средств связывания, что, несомненно, усложняет адгезивные мероприятия и ослабляет реставрацию.
Рассматривая перечень требований, предъявляемых к материалам для прокладок, можно заметить, что на самом деле это требования к совершенному пломбировочному материалу, поэтому если подобный материал будет когда-нибудь создан, необходимость в прокладках просто отпадёт, т.к. клиницисты смогут уже использовать для восстановления зубов универсальный материал для постоянных пломб. Необходимо наконец-то уяснить, что применение прокладок связано с отсутствием «идеального» пломбировочного материала, ибо прокладка – слабое звено в реставрации, т.к. она не повышает ее прочность, а, напротив, снижает.
Хотелось бы поделиться своими соображениями относительно этой проблемы, однако, в первую очередь, необходимо выяснить, что, собственно, мы желаем защитить от воздействия постоянных пломбировочных материалов. В данном случае основным объектом защиты является пульпа зуба, без понимания структурных и функциональных свойств которой рассматривать эти вопросы невозможно. Она является уникальным примером соединительной ткани, которая почти полностью окружена твердой тканью – дентином, ограничивающим возможность расширения пульпы, уменьшая, таким образом, ее способность переносить отек. Кроме того, она является единственным органом, способным вырабатывать репаративный дентин для защиты от повреждений. Высокую жизнеспособность пульпы обеспечивают: дополнительные источники питания зуба – анастомозы, соустья, кольцевая система кровообращения в коронковой пульпе; рыхлая соединительная ткань, окружающая сосуды возле апикального отверстия, что исключает возможность сдавливания их при воспалении; обильная капиллярная сеть коронковой пульпы; клетки ретикуло-эндотелиальной системы и гиалуроновая кислота, являющиеся важным фактором защиты структурных образований пульпы от вредных воздействий; стабильность ферментно-ингибиторной системы.
По сути, пульпа и дентин являются единым образованием, где состояние пульпы связано с тем, что происходит в дентине и наоборот. Поскольку одонтобласты отвечают за дентиногенез, они являются наиболее характерными клетками этого комплекса. Отростки одонтобластов проникают в дентинные трубочки и образуют единую функциональную систему – дентинно-пульпарный комплекс (рис.1).
Рис.1. Строение дентинно-пульпарного комплекса
(Trowbridge, 1982).
Немаловажное значение в этой системе отводится перитубулярному дентину, который непосредственно окружает каждую дентинную трубочку и образует ее стенку, а интертубулярный дентин располагается между дентинными трубочками, составляя основную массу околопульпарного дентина(рис.2). По сравнению с интертубулярным дентином перитубулярный дентин характеризуется повышенным содержанием минеральных веществ. Именно в результате отложения перитубулярного дентина происходит постепенное сужение и облитерация дентинных трубочек, в результате чего образуются склерозированный и заместительный дентин, являющиеся защитно-приспособительными зонами кариозного процесса. Нередко параллельно с образованием этих зон, клеточные элементы пульпы заменяются фиброзной соединительной тканью, что в данном случае также считается защитно-приспособительной реакцией. В случае отсутствия защитных зон и наличия тонкого слоя дентина над пульпой, широких дентинных канальцев и обширных зон деминерализации имеет место гистологическая манифестация воспаления .
Рис.2. Схема строения перитубулярного и интертубулярного дентина
(Trowbridge, 1982).
То, что пульпа заключена в изолированную полость, делает её не только практически недоступной для осмотра, но и усложняет лечение. Когда же она объективно обнаруживается, сохранить её, как правило, не удаётся. Однако даже тогда, когда воспаление утихает, у врача всё же нет уверенности, что процесс не перешёл в острое и хроническое воспаление на различных участках пульпы, при равновесии которых обострение процесса довольно долго может не происходить. В подобном состоянии практически воспалённая пульпа может долго функционировать под пломбой с лечебной прокладкой ,не возвращаясь в первоначальное состояние, однако когда и в результате чего произойдёт нарушение этого равновесия (обострение процесса) современная наука определить пока бессильна .На этом основании в спорных ситуациях , например , в зубах, использующихся под опору мостовидного протеза , желательно провести их депульпацию.
Долгое время считалось, что основным источником повреждений и, в конечном итоге, некроза пульпы является токсическое воздействие мономеров композитных смол, поэтому настоятельно рекомендовалось все пломбы из композита тщательно изолировать цементом.Однако в исследованиях, в которых тестировались композитные материалы, был обнаружен весьма интересный факт, а именно, что композитные материалы не настолько токсичны, чтобы вызвать воспаление пульпы, а напротив, первичная реакция пульпы на композиты со временем уменьшалась до полного исчезновения. Результаты многолетних клинических наблюдений позволили Brannstrom заключить, что цитотоксический эффект, инициированный наложением, например, силикатных или композиционных материалов непосредственно на околопульпарный дентин существенно не отличался от тех случаев, когда последний не был изолирован прокладками.Более того, сами кислоты, входящие в состав некоторых пломбировочных материалов, стали использовать для протравливания эмали и дентина.С этого момента, казалось бы , неоспоримая теория «токсичности композитных смол», как причины воспаления пульпы рухнула.Ученые пришли к выводу,что повреждения пульпы, вызываемые токсическим воздействием композитных материалов ,как правило, незначительны и имеют временный и обратимый характер, а в некоторых случаях вообще отсутствуют.Кроме того, было доказано, что при толщине «дентинного мостика» в 0,5 мм патологическое воздействие на пульпу уменьшается на 75%, а при толщине в 1 мм – на 90%.Следовательно лучшими «прокладками» на самом деле являются склерозированный и заместительный дентин. В этой связи поучительно высказывание сэра John Tomes, который ещё в 1859 году заявил, что «лучше оставить слой пигментированного дентина для защиты пульпы, чем подвергаться риску принести в жертву зуб».
Основной же причиной повреждения пульпы, развившегося в результате реставраций, являются продукты жизнедеятельности бактерий, которые проникают в пульпу из-за нарушения краевого прилегания пломбировочного материала.Это обычно связано с полимеризационной усадкой этих материалов, когда появляются краевые щели в различных участках реставрации (рис.3).Суть этого явления заключается в том, что отверждение пломбировочных материалов происходит в результате реакции полимеризации, когда материал переходит из жидкого в твердое состояние. При этом происходит значительное изменение его объема вследствие уменьшения расстояния между молекулами и,как следствие, сжатие материала. В результате полимеризационной усадки возникает напряжение (полимеризационный стресс), приводящее к «стягиванию» стенок полости, когезивному разрыву гибридного слоя и к возникновению отрицательного давления, вызывающего движение жидкости в
дентинных канальцах с последующим натяжением отростков одонтобластов и гибелью последних.Кроме того, многие авторы указывают на возможность возникновения в результате полимеризационного стресса пьезоэлектрического заряда, отрицательно действующего на пульпу. Именно из-за перечисленных осложнений полимеризационная усадка является основной причиной возниковения послеоперационной чувствительности, рецидива кариеса, некроза пульпы и т.д..
Рис.3. Три разновидности возникновения краевой щели
(Trowbridge,1998).
1. Между дентином и смазанным слоем.
2. Между смазанным слоем и прокладкой.
3. Между прокладкой и восстановительным
материалом .
Многочисленные клинические исследования доказали прямую связь между воспалением пульпы и негерметичностью пломбы. Выяснилось, что для пульпы крайне важна идеальная герметичность дентинных канальцев, т.к. любое движение жидкости в них вызывает раздражение нервных волокон и сопровождается болью.Как известно, дентинная жидкость в канальцах удерживается под действием капиллярных сил, однако физическое, химическое или осмотическое раздражения вызывают её движение.Это движение может возникнуть в результате пересушивания полости пустером, раздражения теплом или холодом, применения осмотически активных субстанций, например, сахара и т. д..Следовательно, гиперчувсвительность зуба зависит от перемещения влаги в дентинных канальцах и ни в коем случае не связана с отсутствием прокладки, которая якобы защищает ткани зуба от различных раздражителей .
Опасным для пульпы является не только сообщение с внешней средой, но и движение жидкости в дентинных канальцах при наличии щели, которая даже не всегда связана с полостью рта. Это происходит, например, при восстановлении полостей I класса композитами, когда сохраняется краевой затвор, а щель образуется глубже. Пломба при жевательной нагрузке начинает «пружинить» и при этом действует как мембранный насос (pumping effect). Движение жидкости повреждает одонтобласты и раздражает субодонтобластический слой пульпы, где располагаются многочисленные нервные окончания, в результате чего пациент ощущает острую боль.Возникшие патологические процессы не только являются причиной послеоперационной чувствительности, но со временем могут привести к гибели пульпы. Наиболее эффективной методикой, предотвращающей возникновение повышенной чувствительности зуба, является герметизация дентинных канальцев адгезивной системой .
Однако в некоторых случаях, как, например, при пломбировании полости амальгамой, чувствительность может исчезнуть вне зависимости от того, применялись адгезивные системы или нет .Предполагается , что причина этого – блокировка щелей и входов в дентинные канальцы продуктами коррозии амальгамы.Пожалуй, это единственный случай, когда коррозия играет «положительную» роль в природе. По этой причине перед применением пломбы из амальгамы всегда стоит серьезно подумать, нужно ли использовать адгезивные системы и прокладки.
Единственной же ситуацией, когда прокладка под амальмагу показана, является глубокая кариозная полость, в которой «дентинный мостик» необходимо покрыть лечебной и изолирующей прокладкой с целью искусственного образования заместительного дентина. Во всех остальных случаях, когда стенки и дно кариозной полости достаточно плотные, в результате образования защитно-приспособительных зон, целесообразно заполнить полость непосредственно амальгамой или использовать в качестве средств связывания адгезивные системы .