врач-стоматолог.
Грузия, г. Тбилиси
Совершенно иная ситуация складывается при использовании композитных пломбировочных материалов, качественное применение которых практически невозможно без адгезивных систем, поскольку сила связывания композитов с тканями зуба значительно ниже чем у амальгам. Современные адгезивные системы связываются с дентином силой, превышающей 20 МПа и способны надёжно фиксировать композит в отпрепарированной полости.Если подложить композит прокладкой из фосфатного или поликарбоксилатного цемента, сила адгезии которого 0,7 МПа, прокладка может легко сместиться вследствие усадки пломбы. Не намного лучше и прокладки из стеклоиномерного цемента типа liner. Когда же принимается решение о комбинировании композита с другим материалом, который в данной ситуации играет связующую роль, речь, как правило,идет о сэндвич-технике.В этой методике количество стеклоиономерного цемента должно быть больше или хотя бы равняться количеству композита, чтобы в процессе полимеризационной усадки композита стеклоиономер не отслоился от стенок полости .Исходя из этого, следует ли называть базовой прокладкой постоянный пломбировочный материал, который заполняет полость до эмалево-дентинной границы и его количество больше или равно количеству покрывающего его композта. Кроме того, полагаю, нелогично считать сэндвич-технику одной из разновидностей базовых прокладок, поскольку эта технология выполняет не разделительную,а,наоборот, связующую функцию в тех случаях, когда применение адгезивных систем малоэффективно.Поэтому более подходящим является определение – стеклоиономерная пломба, покрытая композитом.
Иногда можно встретиться с рекомендацией подкладывать композитную пломбу так называемыми жидкотекучими (flowable) композитами, для элиминации внутреннего напряжения и лучшей адаптации композита к дентину. Эти композиты имеют пониженный модуль упругости, в результате чего создаётся «суперадаптационный» слой на дне полости, позволяющий компенсировать напряжение полимеризации благодаря созданию эластичной «подушки» под пломбой .Однако, поскольку речь идет о лечении, где комбинируются два композитных материала, различающиеся лишь по своей вязкости и количеству наполнителя, данная технология ничего общего не имеет с прокладочной техникой. Подобный метод,вне всякого сомнения, имеет свои преимущества, однако слой текучего композита в данном случае нельзя считать прокладкой.
Трудно также согласиться с мнением авторов, которые считают адгезивную систему одной из разновидностей лайнерной прокладки.Несмотря на то, что она плотно запечатывает мельчайшие щели в дентинных канальцах, предотвращая проникновение микробов и других раздражителей в пульпу зуба, первостепенной функцией адгезивной системы является связывание пломбировочного материала с тканями зуба, а не их защита от якобы токсического действия восстановительного материала. Адгезивные системы и прокладки ,по сути, являются диаметрально противоположными средствами,поэтому их совместное применение зачастую проблематично. Например, не исключено, что герметизация дентинных канальцев адгезивной системой на поверхностях, не покрытых прокладкой, может отрицательно повлиять на процесс образования заместительного дентина под лечебной повязкой вследствие нарушения функционального состояния дентинно-пульпарного комплекса. Кроме того, бактерии смазанного слоя, которые остались в непротравленном участке под лечебной и защитной подкладкой, могут проникнуть в пульпу зуба и вызвать ее воспаление.Наиболее же уязвимо место прикрепления изолирующей прокладки к адгезивной системе и композиту, так как именно здесь может нарушиться краевое прилегание материала вследствие полимеризационной усадки.
Кроме того, полагаю, нецелесообразно вести речь об использовании прокладок и адгезивных систем без учета состояния тканей, пораженных кариесом, защитно-приспособительных зон кариозного процесса, полимеризационной усадки пломбировочных материалов и т. д..Клиницисту особенно важно учитывать наличие зон минерализованного и заместительного дентина в отпрепарированной кариозной полости. Какой смысл использовать, например, при глубоком кариесе лечебную прокладку, единственным назначением которой является стимулирование образования заместительного дентина, если он уже образовался естественным путём в результате защитных сил зуба? Какой смысл вообще использовать защитную прокладку в современных условиях, если наукой доказано, что только адгезивные системы последних поколений могут создать надежное краевое прилегание пломбировочного материала к тканям зуба?Необходимо уяснить,что дентин—это живая органическая ткань после препарирования которой образуется так называемая«дентинная рана», при лечении которой необходимо учитывать физиологические особенности тканей зуба. В частности, поверхность дентина всегда влажная и её высушивание в клинических условиях практически неосуществимо, поскольку движение жидкости в дентинных канальцах приводит к обновлению влаги на поверхности дентина.Кроме того, иссечение патологически измененных тканей зуба производится исключительно хирургическим путем с помощью бормашины , в результате чего происходит распечатывание дентинных канальцев и дентинная жидкость, находящаяся в них под постоянным пульпарным давлением в 20-30 мм. рт. ст. выпрыскивается на поверхность дентина . Следует также отметить, что алмазный бор не срезает, а стирает ткани зуба, т. е. происходит "размозжение" дентина и на поверхности отпрепарированной полости образуется инфицированный смазанный слой. Содержимое этого слоя затирается бором в дентинные канальцы, что препятствует адгезии различных пломбировочных средств . В связи с этим любые виды прокладок и даже гидрофобные эмалевые бонд-агенты и композиты надёжно фиксироваться к дентину не могут, и, как следствие, имеет место дебондинг— отслоение материала от тканей зуба.Единственным же средством, которое возможно применить, особенно если размягчённый околопульпарный дентин удалён полностью, является гидрофильный бонд-агент, способный смачивать влажную поверхность дентина и глубоко проникать в дентинные канальцы, образуя гибридный слой, состоящий из полимерной смолы и коллагеновых волокон.Этот слой обеспечивает надежную фиксацию композита к дентину, предупреждает постоперационную чувствительность и является эффективным защитным барьером против инвазии микроорганизмов и химических веществ в полость зуба.
Этот факт подтверждается и тем, что в запломбированном зубе могут возникнуть 4 основных очага инфекции :
1) микроорганизмы смазанного слоя, скопившиеся до и после проведения оперативных и восстановительных лечебных мероприятий ;
2) микроорганизмы, скопившиеся на поверхности зуба в просвете, образованном между стенкой полости и пломбой в результате полимеризационной усадки последней ;
3) микроорганизмы, скопившиеся в полостях, образованных в
результате отслоения прокладок или адгезивных систем ;
4) микроорганизмы, непосредственно проникшие в дентинные канальцы .
Именно четвёртый очаг инфекции особенно трудно нейтрализировать, поскольку составляющие лечебных прокладок не способны глубоко проникать в дентинные канальцы, воздействуя на микробы, скапливающиеся в дентинной жидкости.Подобное воздействие можно осуществить, только используя адгезивные системы последних поколений, которые способны не только глубоко проникать в дентинные канальцы, но и герметизировать их.Учитывая этот факт, в настоящее время, прежде чем использовать лечебные и изолирующие прокладки, надо всё предварительно хорошо обдумать и решить, стоит ли их применять в конкретной ситуации и, что самое главное, стоит ли оставлять на дне полости размягчённый дентин, который существенно препятствует адгезивным мероприятиям и одновременно является очагом инфекции .
На основании многолетней практической деятельности считаю научно обоснованным при пломбировке неглубоких (поверхностный и средний кариес), а также достаточно глубоких полостей с плотным слоем околопульпарного дентина или минерализированными стенками и дном ( заместительный дентин ) применение только адгезивных систем. Единственным же показанием, когда необходимо использовать лечебные и изолирующие прокладки, является наличие на дне глубокой кариозной полости тонкого слоя частично деминерализованного ,размягчённого околопульпарного дентина, удаление которого в данном случае нежелательно (см. ниже). Вместе с тем многие клиницисты в подобных ситуациях, и даже в полостях с вскрытой пульпой , предпочитают использовать адгезивные системы вместо проведения непрямого или прямого покрытия пульпы. Наилучшей же тактикой они считают кондицирование дентина и его последующую герметизацию праймером (Шмидседер Дж., 2004). Сторонники подобной методики полагают , что глютаральдегид, содержащийся в адгезиве, обладает бактериоцидными свойствами, а бондинговый материал продуцирует адреналиноподобные вещества, вызывающие сокращение гладких мышц сосудистой стенки, вследствие чего происходит вазоконстрикция и прекращение кровотечения из вскрытой пульпы при проведении прямого покрытия.Кроме того, они считают вполне реальной вероятность образования заместительного дентина в результате воздействия компонентов адгезивной системы.
Одновременно с этим профессор Накаяма убедительно доказал, что сила связи адгезива с пораженным дентином значительно слабее, чем с интактным, поэтому его применение в рассмотренной выше ситуации нецелесообразно. Известно также, что даже необратимо воспалённая пульпа может вырабатывать репаративный дентин, поэтому в тех случаях, когда, исходя из сложившейся ситуации удаление размягчённого дентина не имеет смысла (неплатежеспособность пациента, несформированная верхушка корня аллергический статус и т. д.) , необходимо искусственно стимулировать образование заместительного дентина для его последующей минерализации . Вместе с тем следует отметить,что существующие методики применения лечебных прокладок не лишены недостатков, поэтому сторонникам непрямого покрытия пульпы предлагаю модифицированную методику их использования.
Первый этап лечения заключается в купировании воспалительного процесса в пульпе. Это достигается использованием препаратов, обладающих сильным, но кратковременным действием. Хорошо зарекомендовал себя в подобной ситуации,например, препарат «Pulpomixine» (Septodont), который накладывают под временную повязку на 1-3 суток. Этот препарат выполняет также и диагностическую роль, так как, если в течении этого времени произойдёт обострение процесса, показана депульпация зуба.В дальнейшем, при благоприятном течении патологического процесса, показано применение препаратов, содержащих гидроксид кальция для нормализации обмена веществ и стимуляции образования заместительного дентина.Эти препараты желательно оставлять на определённый срок под герметично закрытым слоем водного дентина, поверх которого накладывается слой стеклоиономерного цемента. Слой водного дентина в данном случае выполняет защитную функцию, по мере возможности инактивируя выделяемую стеклоиономерным цементом смесь поликарбоновых кислот (полиакриловую полиитаконовую и полималеиновую кислоты), которые способны нейтрализировать щелочную реакцию лечебной прокладки, снижая тем самым её лечебную эффективность (см. ниже). Необходимо уяснить, что пульпа является достаточно устойчивой тканью и имеет большой потенциал для восстановления, в результате чего она некротизируется только тогда, когда все компенсаторные механизмы в ней исчерпаны. Установлено, что скорость отложения репаративного дентина в течение первых трех недель составляет 3,5 мкм в день, а затем она значительно снижается. К 132-му дню после лечения формирование заместительного дентина почти прекращается.Поэтому срок от четырёх до шести месяцев, в отличие от применяемого двухнедельного срока наложения лечебных прокладок, считается наиболее оптимальным диагностическим ориентиром для возможного образования заместительного дентина, в течение которого, полагаю, нецелесообразно нарушать целостность лечебной прокладки, так как это может отрицательно повлиять на процесс образования защитно-приспособительных слоёв. Кроме того, столь длительный срок позволяет более достоверно оценить качество образованного дентина, от которого непосредственно зависит благоприятный прогноз лечения . По истечении указанного срока удаляем весь слой стеклоиономерного цемента и прокладку, причём убирать последнюю необходимо полностью, так как кальцийсодержащие лечебные прокладки адсорбируют воду, что делает их непрочными, ослабляя структуру будущей реставрации. Стеклоиономерные же цементы способны создавать обширный поток ионов фтора, что со временем делает их непрочными, поэтому они также по возможности должны быть полностью удалены.Если в результате этого окажется, что размягчённый дентин не минерализовался или образовавшийся заместительный дентин «плохого» качества», то лучше провести депульпацию зуба с целью предотвращения возможных осложнений.Если же качественная минерализация дентина произошла, накладываем пломбу из композита, предварительно покрыв всю полость адгезивной системой. Важно отметить, что в подобной ситуации лечебная, изолирующая прокладка и адгезивная система применяются не одновременно, а отдельно, в разные посещения,что,несомненно, исключает отрицательные последствия их взаимодействия.