Уровни резистентности зубов к кариесу по Недоседко В.Б.

Анализ литературы и клинические наблюдения свидетельствуют об индивидуальной эффективности кариеспрофилактических мероприятий. Связывается это с такими факторами как доза кариеспрофилактического препарата, способ применения его, возраст пациента и т.д.. Однако выполненные в последнее время исследования показали, что редукция кариеса в результате воздействия кариеспрофилактического средства во многом зависит от кариесрезистентности зубов. Чрезвычайно интересны, на наш взгляд, исследования В. Р. Синицына с соавторами, показавшие, что при применении кариеспрофилактических препаратов самая высокая редукция кариеса отмечена у лиц, для которых была характерна высокая поражаемость кариесом. Этот факт свидетельствует о важной роли резистентности зубов в нормализации процессов реминерализации при профилактике кариеса.

Оценка индивидуальной резистентности зубов к кариесу в настоящее время проводится по интенсивности поражения кариесом (индекс КПУ). Интенсивность же кариеса, а следовательно, его активность, пытаются объяснить беспорядочным приемом большого количества углеводов, снижением неспецифической реактивности организма, заболеваниями, повлиявшими на минерализацию зубов и нарушившими нормальное созревание эмали. Большое значение в патогенезе кариеса уделяется состоянию ротовой жидкости, которая в зависимости от условий может нести деминерализующий или реминерализующий потенциал. Ретенционные пункты в зубных рядах, способствуя накоплению пищевых остатков, в которых происходит процесс брожения и выделения органических кислот, приводящих к растворению эмали зубов и образованию кариозного дефекта, также выделяют как факторы, обеспечивающие развитие кариеса. Огромное значение в развитии кариеса придается гигиене полости рта. Рядом авторов убедительно показано, что правильный уход за полостью рта снижает интенсивность прироста кариозного процесса. Вместе с тем клинические наблюдения показывают, что интенсивность кариозного процесса нередко минимальна у лиц, не проводивших регулярный гигиенический уход за зубами, употребляющих большое количество углеводов и т.д.. Таким образом, активность кариозного процесса нельзя объяснить только воздействием целого ряда неблагоприятных факторов полости рта.

Известны попытки определять, оценивать степень активности кариозного процесса. Наибольшее распространение нашла методика определения активности кариеса зубов по Т. Ф. Виноградовой. Ею предложено выделять степени активности кариеса на основании подсчета индексов КПУ, кп или КПУкп и сравнение их с аналогичными показателями, рассчитанными для соответствующих возрастных групп. На наш взгляд, такое выделение степени активности кариеса по индексам пораженности, хотя и оправдано в настоящее время практической значимостью, является условным, поскольку не учитывает активности процессов, которые происходят в полости рта человека. Вне всяких сомнений, активность процессов де- и реминерализации в полости рта, когда поражаются труднодоступные очищению участки моляров (фиссуры, контактные пункты), совершенно отличается от ситуации, которая имеет место при возникновении очагов деминерализации на резцах и клыках, хорошо поддающихся очищению и омыванию слюной. Однако индекс КПУ и другие индексы, отражающие степень поражаемости зубов кариесом, в этих двух приведенных вариантах могут быть совершенно одинаковыми, что не позволяет судить об истинной активности кариозного процесса в полости рта того или иного человека. В литературе имеется достаточно сведений о том, что каждый зуб человека поражается кариесом не одинаково часто. Так, по данным ряда авторов чаще всего поражаются кариесом моляры и премоляры, несколько реже - верхние резцы, еще реже кариес развивается в резцах нижней челюсти. Это свидетельствует о том, что в полости рта каждого человека вокруг каждого зуба складывается своя "система взаимоотношений - эмаль зуба - окружающая среда". Такой характер взаимоотношений отражает особенности течения кариеса зубов у индивидуума и, базируясь только на изучении таких показателей, как индексы КПУ, КПп или КПУкп, невозможно оценить ситуацию, складывающуюся в полости рта. Необходимо вводить качественные признаки, по которым можно оценить не только общие черты кариозного процесса, но и выделить его особенности у каждого конкретного человека по индивидуальным признакам или совокупности их. На наш взгляд, такие признаки дадут возможность объективно оценить степень активности кариозного процесса, которая будет строго индивидуальной в каждом конкретном случае. Оригинальный способ оценки ситуации, складывающейся в полости рта при кариозном процессе, позволяющий характеризовать индивидуальные особенности течения заболевания, предложили Т. П. Рединова, В. К. Леонтьев, Г. Д. Овруцкий. Способ основан на оценке состояния эмали и реминерализующих свойств слюны и позволяет определить соотношение процессов де- и реминерализации зубов. Активность этих процессов оценивается авторами по скорости исчезновения и интенсивности окрашивания участка деминерализации эмали в результате кислотной биопсии. Менее удачной кажется нам методика определения активности кариеса зубов и прогнозирование этого процесса, предложенная В. Р. Окушко с соавторами и основанная на определении функциональной кислотоустойчивости эмали. В отличие от методики Т. П. Рединовой с соавторами, здесь исследуется только степень устойчивости структуры, на которую направлена действие неблагоприятных факторов среды, но не дается оценка ротовой жидкости, налету и т.д. Это значительно снижает ценность указанной методики. Попытки оценить индивидуальное развитие кариозного процесса с помощью тех или иных методов не нашли широкого применения в клинической стоматологии. Эти методы основывались на качественном и количественном исследовании микробной флоры в полости рта, определении индекса гигиены, скорости слюновыделения и вязкости слюны, изменении поверхностных потенциалов эмали и процесса микрокристаллизации слюны.

Нерешенную проблему представляет еще и возможность индивидуального подхода в лечении кариозного процесса. Анализ литературы позволяет утверждать, что лечение кариеса зубов сводится к иссечению патологически измененных тканей и замещению дефекта пломбировочным материалом. Считается, что этот метод является основным при лечении поверхностного, среднего и глубокого кариеса. На ранних этапах развития кариозного процесса возможно консервативное лечение с применением препаратов, способствующих реминерализации эмали. Такое однотипное во всех случаях лечение кариозного процесса совершенно не исключает появление очагов деминерализации эмали или полостей на еще не леченых зубах или даже рядом с только что запломбированной кариозной полостью. Такое положение может продолжаться до тех пор, пока все "слабые" зоны зубов не будут полностью разрушены кариозным процессом и запломбированы.

Следует признать, что прогноз активности кариеса всегда определяется как уровнем кислотоустойчивости эмали зубов, так и степенью активности факторов, воздействующих на эмаль. При экстремальных воздействиях на зубы повреждается даже полноценно сформированная эмаль. Клинические наблюдения показывают, что одни зубы быстро разрушаются кариозным процессом, другие при этом остаются совершенно интактными. Чаще всего поражаются моляры и премоляры верхних и нижних челюстей. Клыки и резцы поражаются значительно реже. Это свидетельствует о том, что в полости рта для разных зубов складывается разная ситуация, или имеет место неодинаковая резистентность их к кариесу. И поскольку резистентность зубов зависит от факторов, влияющих на формирование их уже во внутриутробном периоде, представляется интересным оценить ее для каждого зуба.

При изучении сроков закладки минерализации и прорезывания постоянных зубов у человека обращает на себя внимание следующий факт. Одни зубы закладываются при внутриутробном развитии (резцы, клык, первый моляр), другие - во внеутробном, то есть после рождения (премоляры, второй и третий моляр). И это ставит одни зубы в значительно более благоприятные для формирования резистентной эмали условия по сравнению с другими. Так, резцы, клыки и первый моляр, гистогенез которых проходит во внутриутробной жизни плода, находятся под защитой организма матери. В этот период острее всего проявляется действие генетического кодирования в формировании структуры органа, когда менее всего возможно нарушение этого процесса под влиянием внешних неблагоприятных факторов. Нарушение формирования структуры органа, в частности зуба, возможно лишь при очень сильных воздействиях на плод. Очень важным, на наш взгляд, является и срок начала минерализации. Для первого моляра он составляет 9 месяцев утробного развития. Это самый неблагоприятный момент, так как совпадает с рождением и первыми месяцами жизни. Начало минерализации резцов и клыков приходится на более поздние сроки (6-9 месяцев жизни), когда организм новорожденного адаптируется к внешней среде. Вероятно, такой неодинаковой ситуацией, в которой происходит гистогенез и, что особенно важно, начало минерализации резцов, клыков и первого моляра можно объяснить формирование менее резистентной, менее устойчивой к кариесу эмали у первого моляра. Заболевания периода новорожденности (гемолитическая болезнь, диспепсия и др.), прием антибиотиков, недоношенность наиболее часто обуславливают формирование менее устойчивой к кариесу эмали и, прежде всего, у первого моляра. Немаловажное значение здесь имеет и место в зубном ряду, которое занимает каждый из рассматриваемых зубов. Первый моляр находится в условиях, в которых самоочищение затруднено (иная функция зуба и наличие множественных ретенционных пунктов - фиссур, по сравнению с резцами и клыками).

Имеет значение для формирования резистентности и продолжительность периода минерализации зубов в теле челюсти. Нами показано (см. таблицу 1), что этот период наименьший у первого моляра (всего 6 лет) и наибольший у клыка (10-11 лет). Вероятно, чем более продолжительное время зуб формируется в теле челюсти без влияния местных неблагоприятных факторов (зубной налет, микрофлора, неполноценная ротовая жидкость), тем меньшая вероятность поражения его кариесом. Однако окончательное созревание эмали происходит под действием ротовой жидкости и опять-таки лучшие условия для формирования полноценной, а следовательно, и более резистентной эмали складываются для зубов, имеющих наименьшее число ретенционных пунктов (центральные резцы, клыки). Гистогенезис и начало минерализации второй группы зубов, которые закладываются внеутробно (премоляры, второй и третий моляры) проходят при неблагоприятных условиях. Организм матери уже не защищает формирующиеся зубы от неблагоприятных внешних воздействий, каковыми являются различные инфекционные заболевания ребенка. Именно в период формирования и минерализации зубов эти заболевания особенно неблагоприятно влияют на формирование резистентности эмали. Установлено, что существует прямая зависимость между количеством перенесенных заболеваний и устойчивостью зубов к кариесу. Доказано, например, что пневмония, дизентерия, глистные инвазии, острые респираторные заболевания снижают резистентность зубов к кариесу и увеличивают его интенсивность. Кроме того, прорезывание группы зубов, закладывающейся внеутробно, и окончательное формирование их эмали (за исключением третьего моляра) проходит в сроки от 9 до 13 лет, то есть в критическом возрасте, когда в организме человека идет активная гормональная перестройка. Отмечено более высокая интенсивность поражения зубов кариесом у девочек.. По мнению ряда авторов, чем раньше начинался пубертатный период, тем чаще наблюдался кариес зубов. Следовательно, на окончательную минерализацию тканей зубов, закладывающихся внеутробно, огромное влияние оказывает гормональный фактор и общее состояние организма. В то же время анатомически премоляры и моляры имеют значительно большее количество ретенционных пунктов, способствующих активной задержке налета и возникновению дефектов в созревании эмали.

Таким образом, исходя из приведенных выше данных, можно заключить, что по резистентности к кариесу зубы человека разделяются на две группы, и потому если кариес у каждого человека возникает и протекает с индивидуальными особенностями, вовлечение в патологический процесс зубов имеет определенные закономерности. Правомерность выделения таких групп зубов подтверждается литературными данными. Так, М. Л. Гликман по результатам кластерного анализа выделил в зубном ряду четыре относительно независимые группы. К первой он отнес резцы, клыки и премоляры верхней челюсти, ко второй верхние и нижние моляры, к третьей - третьи моляры обеих челюстей и к четвертой - нижние премоляры. По мнению автора, разделение индивидуумов по предрасположенности к кариесу отдельных зубов вполне возможно с учетом влияния общих факторов, действующих на всю зубочелюстную систему, и факторов, действующих на определенные группы зубов и отдельные зубы. При этом небезынтересно отметить, что автору удалось показать, что зубы, обладающие сходной морфо-функциональной структурой, поражаются кариесом почти одинаково. В своей работе М. Л. Гликман указывает, что "верхние передние зубы и моляры могут независимо поражаться кариозным процессом", то есть факторы, вызывающие кариозный процесс в этих зубах, могут быть совершенно различными.

Таблица 1.Сроки формирования и прорезывания постоянных зубов

Примечание: Сроки закладки, начала минерализации, сроки прорезывания даны по А. А. Колесову

Анализ литературы позволяет утверждать, что зубы переднего сектора верхней челюсти развиваются их иного раздела жаберной дуги, чем премоляры и моляры, то есть, из ткани первичного неба за счет слияния медиальных носовых отростков в так называемой межчелюстной или резцовой кости. Остальные же отделы верхней челюсти, а следовательно и группы зубов, развиваются из верхнечелюстных отростков. На этом основании можно предположить и несколько иной тип нервной регуляции этой группы зубов. Так, работы Ю. П. Лиманского, Darian-Smith, Mutton, Proctor отчетливо показали, что имеются различия в расположении рецептивных полей различных отделов, зон системы тройничного нерва. По мнению Gregg, Dixon нейроны, представляющие в полулунном (гассеровом) ганглии моляры, расположены отдельно от нейронов, представляющих резцы. Существует мнение, что гассеров узел состоит из двух совершенно независимых - офтальмомаксиллярного и мандибулярного. Это утверждение подкрепляется и "двойственным эмбриологическим происхождением этих двух ганглиев".

Исследование возбудимости рецепторов пульпы различных групп зубов в плане обнаружения зон с различной регуляцией имеет, бесспорно, большое значение. По Янсон, указывает Л. Р. Рубин, все зубы можно разделить на две группы. К первой относятся все передние зубы, имеющие наибольшую хроноксию рецепторов (0,27 - 0,35 миллисек.) и ко второй - моляры, обладающие наименьшей хроноксией (0,21 - 0,22 миллисек.). Необходимо заметить, что передние зубы верхней челюсти отличаются по хроноксии от такой же группы зубов нижней челюсти (0,35 миллисек. и 0,27 - 0,33 миллисек. соответственно).

Определяя проекции дентальных рецепторов в коре больших полушарий головного мозга кролика, Ю. Н. Самко, В. Н. Шелихов, Ю. Н. Самко и Т. С. Наумова пришли к выводу, что они строго локальны для верхних, нижних резцов, моляров и при пороговой силе раздражения зуба не перекрываются.

И. С. Рубинов пришел к выводу, что функция жевательной мускулатуры и рецепция проявляются в зависимости от положения отдельных групп зубов в зубной дуге. По его мнению, необходимо выделить функциональное жевательное звено в области передних зубов и функциональные звенья в области боковых зубов. Нейродинамические процессы в области фронтального звена, считает автор, протекают иначе, чем в области боковых звеньев.

Таким образом, предположение о том, что в зубочелюстной системе имеются различные морфо-функциональные структуры, различающиеся и по системе регуляции, в связи с приведенными выше факторами выглядит наиболее вероятным. И это делает понятным различные типы поражения зубов кариозным процессом.

По степени устойчивости зубов к кариесу П. А. Леус выделяет 5 групп, которые по нисходящей в плане резистентности распределяются следующим образом:

1. Первый и второй моляры нижней челюсти.

2. Первый и второй моляры верхней челюсти.

3. Второй премоляр нижней челюсти и первый, второй премоляры верхней челюсти.

4. Центральные и боковые резцы верхней челюсти, клык верхней челюсти и первый премоляр нижней челюсти.

5. Центральные и боковые резцы нижней челюсти, клыки нижней челюсти.

Приведенная выше классификация устойчивости различных групп зубов к кариозному процессу подтверждает обоснованность предложенного нами разделения типов зубов по морфо-функциональным признакам, в зависимости от уровня резистентности к кариесу. Если все зубы здоровы, то их стоит рассматривать как высокорезистентный тип. При поражении моляров и премоляров (первые три группы устойчивости зубов по классификации П. А. Леуса) нами определяется средний уровень резистентности зубов у обследуемого индивидуума. Вовлечение в кариозный процесс кроме моляров и премоляров центральных и боковых резцов (четвертая группа устойчивости зубов к кариесу по классификации П. А. Леуса) свидетельствует о низком уровне резистентности их. Поражение кариесом всех функционально ориентированных групп зубов следует рассматривать как следствие очень низкого уровня резистентности зубов.

Проведенное нами исследование показало, что в популяции встречаются все четыре уровня резистентности зубов, и становление кариозного процесса в зависимости от этого на строго определенных группах зубов. Все выделенные нами уровни резистентности зубов представлены как в молочном, так и в постоянном прикусе. На уровень резистентности зубов, а следовательно, на активность кариозного процесса накладывает отпечаток пол и возраст. Так, среди женщин с возрастом увеличивается число лиц, имеющих низкий уровень резистентности зубов. И еще надо заметить, что после 17-18 лет у женщин перераспределение типов поражения зубов кариесом (уровней резистентности) идет главным образом за счет высокого уровня резистентности (число КР - кариесрезистентных сокращается). У мужчин же с возрастом процент людей, имеющих средний уровень резистентности зубов, долгое время остается практически постоянным и нарастает лишь после 18 лет за счет уменьшения количества лиц, имеющих низкий уровень резистентности зубов. Таким образом, наши исследования показали, что у женщин реализация кариозного процесса чаще идет по наиболее неблагоприятному типу (с поражением верхних передних зубов или всех функционально ориентированных групп зубов). И эти наши данные совпадают с литературными. Так, К. И. Бердыган с соавторами в своем исследовании показали, что мужчин со здоровыми зубами (то есть кариесрезистентных) в два раза больше, чем женщин. О неодинаковой интенсивности поражения зубов кариесом мужчин и женщин в Чехословакии сообщает Божанд. И такую более интенсивную поражаемость кариесом женщин, мы полагаем, нельзя связывать только с неудовлетворительным гигиеническим уходом за полостью рта.

По нашим материалам для лиц с различным уровнем резистентности зубов характерна и специфическая локализация кариозных полостей и очагов деминерализации. Если при среднем уровне резистентности зубов кариозные полости локализуются, главным образом, в местах ретенции пищи (фиссуры на жевательных поверхностях, естественные углубления на эмали, контактные поверхности зубов), то при низком и очень низких, кроме вышеуказанных участков в процесс вовлекались и "гладкие" зоны эмали (вестибулярная поверхность). Характерно также, при снижении уровня резистентности зубов кариозным процессом поражаются зубы, которые при более высоком были интактными.

Наши данные позволяют заключить, что клинические характеристики полости рта у лиц с различным уровнем резистентности зубов к кариесу не одинаковы. Так, у кариесрезистентных лиц определяется достаточно высокий уровень гигиены, но налет на зубах имел незначительную кариесогенность. У лиц с поражением всех зубов (очень низкий уровень резистентности) отмечался и высокий индекс гигиены и высокая кариесогенность зубного налета.

Изучение скорости реминерализации эмали показало, что наиболее медленно этот процесс идет у кариесрезистентных и у лиц с очень низкой резистентностью зубов. В группе лиц со средним уровнем устойчивости зубов к кариесу скорость реминерализации эмали значительно выше. Следует заметить, что и в различных участках зубной дуги скорость реминерализации эмали неодинакова. Так, у лиц с низким уровнем резистентности зубов скорость реминерализации верхних резцов значительно ниже, чем других групп зубов. На резцах нижней челюсти этот показатель ниже, чем на молярах и премолярах. Клинически же в этой группе отмечается поражение верхних резцов без вовлечения в процесс резцов нижней челюсти.

Анализ основных показателей среды, окружающей зубы (надосадочной ротовой жидкости и осадка), позволил выявить ряд особенностей при различной резистентности зубов к кариесу. Так, скорость секреции ротовой жидкости у лиц с высокой резистентностью зубов (у кариесрезистентных) в два раза выше, чем у кариесподверженных. Лица со средним, низким и очень низким уровнями резистентности зубов по этому показателю достоверно не различаются. Вместе с тем, по сравнению с кариесрезистентными, ротовая жидкость у лиц со средним уровнем резистентности зубов перенасыщена гидроксиапатитом на 16,4% выше, у лиц с низким уровнем резистентности - только на 3,4% выше, а с очень низким - на 10,3% ниже. По сравнению с ротовой жидкостью лиц со средним уровнем резистентности зубов к кариесу перенасыщенность гидроксиапатитом при низкой устойчивости оказалась ниже на 10,2%, а при поражении всех зубов - на 23%.

По нашим данным, у лиц с кариесрезистентными зубами перенасыщенность ротовой жидкости гидроксиапатитом создается за счет высоких концентраций в ней кальция, фосфата, и щелочной среды. В ротовой жидкости лиц с низким уровнем резистентности зубов отмечена самая высокая концентрация фосфатов, однако перенасыщенность ГА снижена за счет подкисления слюны. У лиц с очень низким уровнем резистентности зубов в ротовой жидкости снижена концентрация и кальция и фосфатов, однако за счет щелочной среды слюны поддерживается достаточный минерализующий потенциал.

Таким образом, в группах лиц с различной устойчивостью зубов к кариесу перенасыщенность ротовой жидкости гидроксиапатитом неодинакова, и pH выступает фактором, регулирующим ее минерализующий потенциал. Ротовая жидкость при различном уровне резистентности зубов к кариесу характеризуется и качественными особенностями ее осадка. В частности, утилизирующая активность осадка кариесподверженных лиц выше, чем у кариесрезистентных. Наименьшая деминерализующая активность осадка отмечается у кариесрезистентных, со снижением уровня резистентности зубов она возрастает.

При анализе биоптатов эмали у лиц с различной резистентностью зубов оказалось, что при низкой устойчивости к кариесу содержание кальция минимальное, а фосфора максимальное. При очень низком уровне резистентности зубов, напротив, в эмали содержание фосфора минимальное, а кальция максимальное. Высокий и средний уровни резистентности зубов по этим показателям не различаются.

Абсолютный прирост кариозных полостей и очагов деминерализации эмали на одного обследованного за год у лиц с высоким уровнем резистентности составил 2,000,54, со средним - 4,420,96, с низким - 6,560,78, очень низким - 10,371,38. Таким образом, абсолютный прирост кариозных полостей у обследованных лиц четко коррелируется с уровнем резистентности зубов.

Анализ взаимодействия факторов среды полости рта и изменений в эмали зубов с индексом интенсивности прироста кариозных поражений позволяет утверждать, что развитие кариозного процесса у лиц с различным уровнем резистентности зубов идет неодинаково. При высоком уровне устойчивости зубов к кариесу на абсолютный прирост кариозных поражений изучаемые факторы оказывают вероятностное влияние в следующем порядке. В прямой зависимости он оказался от индекса КПУ, следующими по вероятностной значимости идут такие как перенасыщенность потовой полости ГА, утилизирующая активность ее осадка, содержание кальция в биоптате эмали, скорость реминерализации эмали, деминерализующая активность осадка ротовой жидкости и соотношения кальция и фосфора в эмали зубов. В обратной вероятностной зависимости показатель интенсивности прироста кариеса находится с содержанием фосфатов в биоптатах эмали.

У лиц со средним уровнем резистентности зубов к кариесу изучаемый показатель находится в прямой зависимости с содержанием кальция в биоптатах эмали, индексом КПУ, перенасыщенностью ротовой полости ГА, скоростью реминерализации эмали. В обратной зависимости этот показатель находился с соотношением кальция и фосфора в биоптатах эмали, утилизирующей активности осадка ротовой жидкости, содержанием фосфора в биоптатах и деминерализующей активностью осадка.

У лиц с низким уровнем резистентности зубов показатель интенсивности кариозных поражений находится в прямой вероятностной зависимости с индексом КПУ, содержанием фосфора и соотношением кальция и фосфора в биоптатах эмали, скоростью реминерализации эмали, утилизирующей активностью осадка ротовой жидкости, перенасыщенностью ее гидроксиапатитом. В обратной зависимости показатель интенсивности прироста кариеса находился с содержанием кальция в биоптатах эмали зубов и деминерализующей активностью осадка ротовой жидкости.

При очень низком уровне резистентности зубов показатель интенсивности прироста кариеса находился в прямой зависимости от индекса КПУ, утилизирующей активностью осадка ротовой жидкости, содержания фосфора в биоптатах эмали. В обратной вероятностной зависимости этот показатель находился со следующими факторами: перенасыщенности ротовой жидкости гидроксиапатитом, деминерализующей активностью осадка этой жидкости, скорости реминерализации эмали, содержания кальция и соотношения кальция и фосфора в биоптате эмали.

Такая неодинаковая вероятностная зависимость интенсивности прироста кариеса от изучаемых факторов в группах лиц с различным уровнем резистентности зубов связана, на наш взгляд, с особенностями развития кариеса в полости рта у обследованных. В литературе имеется достаточно сведений о неодинаковом качественном и количественном составе ротовой жидкости, ее осадка у кариесрезистентных и кариесподверженных лиц. Имеются попытки связать кариозный процесс с отклонением хотя бы одного из параметров, характеризующих окружающую зубы среду, рассматривая эти отклонения чаще всего как неблагоприятные. На наш взгляд, все отклонения в составе ротовой жидкости, ее осадке, изменения функциональной активности слюнных желез следует рассматривать как ответную реакцию организма на развитие патологического, в данном случае кариозного процесса в полости рта. Именно поэтому, по нашему мнению, получены столь неоднородные показатели, характеризующие среду, в которой функционируют зубы. Такая индивидуальная ответная реакция, или индивидуальный тип развития патологического процесса в полости рта способны, на наш взгляд, объяснить факт относительной устойчивости зубов к кариесу у лиц при воздействии факторов, которые провоцируют активное течение заболевания у других.

Таким образом, проведенное нами исследование позволило выделить ряд особенностей, которые определяют морфо-функциональный тип поражения зубов кариесом. К таким особенностям мы отнесли поражение определенных функциональных групп зубов, локализацию кариозных полостей по поверхностям зубов, индивидуальный для каждого типа механизм развития кариеса.

При оценке общих и местных воздействий на зубы у лиц с наиболее часто встречающимися типами кариозного процесса нам удалось выявить ряд закономерностей. Так, при местном, локальном воздействии на органы и ткани полости рта слабыми раздражителями (полоскания полости рта 2,5-10% растворами сахарозы при исключении гигиенического ухода за зубами, ношение ортодонтической аппаратуры) прирост кариозных поражений имел место на зубах, уже вовлеченных в патологический процесс. Интенсивность этого прироста была различной и зависела от уровня резистентности зубов. У лиц с низким уровнем резистентности зубов к кариесу этот показатель был статистически достоверно выше. Общие факторы (беременность, адаптация к непривычным климато-географическим условиям Сибири), а также сильные местные воздействия (50% раствор сахарозы и отсутствие гигиенического ухода за зубами в течение 23 дней) нарушают структуру кариозного процесса, способствуют появлению кариозных поражений на функциональных группах зубов ранее в процесс не вовлеченных и редко поражаемых (передняя группа зубов).

Изучение самого процесса активизации кариозного процесса по методике Fiha позволила с уверенностью констатировать, что интенсивность прироста кариозных поражений зависела от уровня резистентности зубов, который характеризовался своими, специфическими для каждого уровня отклонениями параметров ротовой жидкости, ее осадка, функции слюнных желез. Так, при сравнении всех изучаемых показателей ротовой жидкости и ее осадка отмечены значительно худшие условия для реминерализации эмали у лиц с низким уровнем резистентности зубов. Ротовая жидкость у них была менее насыщена гидроксиапатитом, в ней увеличено количество осадка. Такой осадок содержал мало кальция, обладал более высокой утилизирующей активностью, свидетельствующей об энергичных процессах метаболизма в полости рта. Более высокой была и деминерализующая активность осадка. Функция слюнных желез при формировании кариесогенной ситуации в полости рта улиц с низким уровнем резистентности зубов нарушалась более значительно. Это выражалось в изменении количественного состава ротовой жидкости. Становилась монотонной секреция слюны, в ней снижалось количество фосфатов и кальция после стимуляции желез, отмечалось увеличение общих и активных концентраций натрия и аммония. У лиц со средним уровнем резистентности зубов длительное время сохранялось увеличение скорости секреции и объема слюны после стимуляции, однако, отмечалось снижение количества кальция и фосфатов, увеличения общих и активных концентраций натрия, кальция и аммония.

Интересными, на наш взгляд, оказались данные, полученные при биопсии эмали. Оказалось, что эмаль зубов лиц с низкой кариесрезистентностью более кислотоустойчива и по кальцию, и по фосфору. Более высокая кислотоустойчивость эмали у таких лиц, вероятно, имеет биологическую целесообразность и отражает компенсаторно-приспособительную реакцию защиты зубов против неблагоприятных факторов внешней среды. Однако именно повышение растворимости эмали по фосфору и снижение ее по кальцию, разумеется, наряду с другими факторами, явилось, на наш взгляд, наиболее вероятным моментом в развитии кариозного процесса в группе лиц с низким уровнем резистентности зубов. В другой же группе (средний уровень резистентности зубов) эмаль характеризовалась более низкой кислотоустойчивостью и по кальцию, и по фосфору. В процессе формирования кариесогенной ситуации в полости рта именно такой показатель как растворимость эмали по кальцию явился, по нашему мнению, наиболее вероятностным фактором развития активного кариозного процесса. Таким образом, у лиц с различным уровнем резистентности зубов отмечены неодинаковые изменения в окружающей зубы среде, а также иная реакция эмали. Известно, что эффективность современных методов и средств профилактики кариеса различна и зависит от профилактического препарата, формы его введения в организм, механизма действия, времени начала проведения кариеспрофилактических мероприятий. Но при всем при этом надо сказать, что в настоящее время совершенно не изучены вопросы эффективности индивидуальной профилактики кариеса, а ведь это ответ на вопрос - почему у одного пациента назначение минимальных рекомендаций по гигиене полости рта дает более выраженный кариеспрофилактический эффект, чем проведение всей суммы соответствующих мероприятий у другого. Еще нет научных обоснований для разработки системы индивидуальной профилактики кариеса зубов, которая была бы значительно эффективней и экономичней, чем применяемый в настоящее время комплекс лечебно-профилактических мероприятий.

Объем кариеспрофилактических мероприятий в настоящее время базируется на учете совокупности признаков, характеризующих активность кариозного процесса. Наибольшее распространение получила классификация активности кариеса зубов, предложенная Т. Ф. Виноградовой. Однако и классификация Т. Ф. Виноградовой, являясь наиболее совершенной в настоящее время, имеет ряд существенных недостатков. Здесь тяжесть патологического процесса определяется по количеству пораженных зубов, что само по себе является весьма условным. Эта классификация не нацеливает практического врача на оценку патогенетических звеньев кариозного процесса, что очень важно при выработке направленного воздействия кариеспрофилактических препаратов.

Исходя из результатов проведенного исследования, мы считаем, что профилактика и лечение кариозного процесса должны строится с учетом уровня резистентности зубов, то есть объективной оценки морфо-функционального типа кариеса.

Результаты нашего исследования показали, что при проведении местных кариеспрофилактических мероприятий (чистка зубов кальций-фосфатсодержащими гелями, тщательное снятие налета с зубов) в условиях массивной местной углеводной нагрузки у лиц с различным уровнем резистентности зубов прирост кариозных поражений наблюдается, однако интенсивность его неодинакова. У семи человек из группы лиц с низким уровнем резистентности зубов возникло 12 очагов деминерализации эмали, при среднем - только два очага на восемь человек. Следует еще раз подчеркнуть, что сила воздействия вн