Ваш город: Москва
Выбрать другой город

Варианты решения актуальной проблемы восстановления полостей в области жевательной группы зубов. Часть 1.

Блохина Анна Юрьевна
(г. Санкт-Петербург) 
Врач-терапевт, специалист ФГУ «Консультативно-диагностический центр при управлении делами президента РФ»
Окончила с отличием СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Проходила клиническую ординатуру по терапевтической стоматологии на Кафедре Стоматологии Медицинского Факультета СПбГУ. Специализация на восстановлении прямой реставрацией и эндодонтии. До 2011 г – преподавание на Кафедре Стоматологии Медицинского факультета СПбГУ. С 2010 г – специалист ФГУ «Консультативно-диагностический центр c поликлиникой» при управлении делами президента РФ (Санкт-Петербург). Лектор учебного центра «Аэлита» (Санкт-Петербург). Куратор четвертьфинала в Северо-Западе и российского полуфинала международного конкурса по эстетической реставрации «Призма-Чемпионат-2011».

Объемное восстановление полостей в области жевательной группы зубов –  это типичная клиническая ситуация, встречающаяся ежедневно в стоматологической практике. Кроме того, зачастую бывает сложно мотивировать пациента на восстановление боковых зубов с коэффициентом разрушения около 50% (к примеру, медиально-окклюзионно-дистально) с применением непрямых ортопедических конструкций, таких как керамические или композитные вкладки. К тому же объемное восстановление жевательной группы подразумевает немалые временные затраты.  
В такой ситуации перед нами встают сразу несколько задач – не только обеспечить надежность и прочность реставрации на длительный срок и оптимальную эстетику, но и сэкономить время для восстановления.  

В большинстве клинических ситуаций для прямых реставраций мы выберем композиционные материалы. В последние годы применение композитов значительно выросло, что связано с совершенствованием их эстетических и физико-механических свойств. Но, тем не менее, проблема усадки при полимеризации материала остается актуальной. Полимеризационная усадка и полимеризационный стресс считаются одними из главных недостатков современных композитов. На первый взгляд, разница между понятиями полимеризационной усадки и полимеризационного стресса не видна. Мы стремимся найти материал с низкой полимеризационной усадкой, предполагая, что это решит все проблемы, связанные с ней. Однако те отрицательные последствия, которые создаются усадкой, являются лишь следствием полимеризационного стресса материала. Таким образом, понятия полимеризационной усадки и полимеризационного стресса не являются синонимами, хотя и находятся в причинно-следственной связи.

Полимеризационная усадка – это процент уменьшения объема материала относительно исходного в процессе реакции полимеризации. Значение полимеризационной усадки композитов напрямую связано с количеством неорганического наполнителя в их составе. Любой композиционный материал включает 3 компонента: органическая матрица, неорганический наполнитель и поверхностно-активные вещества (силаны). Увеличение процента наполнителя в общей массе материала приводит к снижению органической составляющей, участвующей в реакции полимеризации, и, соответственно, к снижению усадки материала. Однако, с другой стороны, чрезмерное повышение количества неорганических частиц ведет к возрастанию твердости материала, и, как следствие, к увеличению напряжения в материале и изменению его свойств в отрицательную сторону. Таким образом, борьба за снижение полимеризационной усадки не является универсальным ключом в улучшении свойств материала.  Более того, согласно данным исследований, большинство композиционных материалов подчиняется правилу, согласно которому низкая усадка сопровождается высоким полимеризационным стрессом, и наоборот. [2]

Полимеризационный стресс – это то напряжение, которое испытывает материал в процессе развития полимеризационной усадки. Наиболее уязвимой при этом оказывается зона по границе материала и твердых тканей (рис.1)
 

                          
                                                         
Полимеризационный стресс при усадке может привести к таким отрицательным  последствиям как:
- появление постоперационной чувствительности;
- нарушение краевого прилегания, краевое расслоение, изменение цвета реставрации;
- развитие рецидива кариеса;
- появление трещин и сколов вследствие нарушения структуры твердых тканей;
- утрата реставрации.

Проблема полимеризационного стресса особо актуальна в полостях, имеющих высокие показатели С-фактора. С-фактор (Фактор Конфигурации Полости) отражает взаимодействие между дизайном полости и способностью материала снижать стресс за счет эластичной деформации стенок полости.

Любая полость имеет 5 стенок (рис.2). С-фактор рассчитывается как отношение количества связанных поверхностей (т.е. находящихся во взаимодействии с материалом при полимеризации) к количеству свободных поверхностей (рис.3). Чем больше стенок взаимодействует с материалом при полимеризации, тем больше С-фактор, и тем больший полимеризационный стресс развивается в полости в процессе отверждения. С точки зрения С-фактора, наиболее неблагоприятными полостями являются полости по I и V классу (рис.4), т.к. они имеют 5 связанных и 1 свободную поверхность.


 
 
                                               Рис.2                  

 

                                                 
                                                  Рис.3

 
                                                                   
                                              Рис.4

Варианты объемного восстановления полостей путем прямой реставрации

Для решения поставленных задач путем прямой реставрации сегодня предлагается 2 методики:
1. «Сэндвич-техника» – путем сочетания стеклоиономерного цемента и композита (рис.5);
2. «Техника слоеной реставрации» – путем сочетания композитов с различными модулями эластичности (рис.6).

Сэндвич-техника                      Техника слоеной реставрации
             Рис.5                                                      рис 6.
                     
             
     
1. «Сэндвич-техника» подразумевает внесение СИЦ до эмалево-дентинной границы (как правило, одной порцией) и восстановление эмали композиционным материалом.

Объемное восстановление боковой группы зубов с применением «сэндвич-техники» имеет рад положительных свойств, благодаря применению стеклоиономеров, среди которых:
• компенсация усадки материала за счет гигроскопического расширения;
• профилактическое выделение ионов фтора;
• химическая связь с дентином (хотя сила адгезии не превышает 10-14 МПа);
• возможность внесения материала большими порциями.

Однако есть и отрицательные параметры применения СИЦ в «сэндвич-технике»:
• СИЦ уступают композитам по ряду прочностных характеристик (модуль упругости, прочность на изгиб, сопротивление развитию трещин); [1]
• Трудоемкость, многоэтапность и времезатратность процедуры восстановления, что связано с необходимостью использования сначала адгезивной системы для стеклоиономера, затем внесение стеклоиономера, затем нанесение адгезивной системы для композита, и, наконец внесение композита;
• Низкая устойчивость к истиранию, что не позволяет оставлять СИЦ без перекрытия слоем композита на окклюзионной поверхности, а также восстанавливать контактные пункты в технике «открытого сэндвича»;
• Сила адгезии между слоями «СИЦ – композит» уступает силе адгезии между слоями «композит - композит», т.е. материалами одинаковой метил-метакрилатной химической природы.

 
2. «Техника слоеной реставрации» – путем сочетания композитов с различными модулями эластичности (рис.2).

В случае полостей I класса, где С-фактор равен 5, для компенсации высокого полимеризационного стресса рекомендуется использовать слой низкомодульного текучего композита в качестве лайнерной подкладки толщиной не более 1-2 мм. Текучие композиты обладают высокой эластичностью и вызывают более низкий стресс по сравнению с композитами обычной консистенции за счет меньшего содержания неорганического наполнителя. Но высокая полимеризационная усадка (5% и выше) и низкая устойчивость к истиранию не позволяют использовать их в качестве основного материала для восстановления полостей с высоким С-фактором.

После нанесения адаптационного слоя текучего композита дальнейшее восстановление полости проводится с применением композитов традиционной консистенции. Для компенсации полимеризационного стресса и С-фактора рекомендуется восстановление композитами в «технике треугольников». «Техника треугольников» подразумевает внесение материала не более чем на 1-2 поверхности одномоментно (рис.7) . Вторая причина послойного внесения композита небольшими слоями – возможная глубина полимеризации материала, составляющая 2-3 мм у стандартных композитов. Подводя итог, объемное восстановление полостей в «технике слоеной реставрации» - еще более времезатратный процесс, по сравнению с «сэндвич-техникой».


 
Техника треугольников  
Рис.7
Какой материал необходим для объемного восстановления полостей?

Таким образом, наиболее подходящим вариантом для восстановления объемных полостей по I-II классу стал бы материал со следующими характеристиками:
 - с показателями усадки, которые бы не приводили к развитию значительного полимеризационного стресса;
- с консистенцией, приближенной к текучему композиту для удобства внесения и обеспечения высокой эластичности материала;
- с возможностью внесения материала большими порциями, как у стеклоиономера в сэндвич-технике для экономии времени;
- с прочностными свойствами материала, соответствующими значительной окклюзионной нагрузке в боковых отделах.

Решение данной проблемы пришло с появлением нового материала «SDR» («Smart Dentin Replacement») – «рационального заместителя дентина».

Преимущества материала SDR

1. Новый принцип заполнения полостей за счет снижения полимеризационного стресса до 60%

Входящий в материал SDR-модулятор вступает в связь с инициатором полимеризации камфорохиноном, тем самым, регулируя кинетику реакции полимеризации. При взаимодействии с камфорохиноном замедляется рост модуля эластичности.

Такой плавный вид полимеризации назван «химической полимеризацией с мягким стартом». Результат – гораздо меньшее накопление полимеризационного стресса. С материалом SDR достигается снижение стресса материала до 60% (т.е. 1,5 МПа). Для сравнения: полимеризация текучих композитов приводит к развитию стресса до 4,5 МПа, стандартных микрогибридов – до 3 МПа (даже в «технике треугольников»).

Значительное уменьшение стресса при полимеризации позволяет вносить материал слоями до 4 мм, что соответствует по глубине стандартной полости по I-II классу. При этом нет необходимости в предварительном внесении адаптивного слоя текучего композита. Рекомендовано введение материала SDR до эмалево-дентинной границы и восстановление эмали и бугров универсальным композитом  (рис.8).


 
                 
                                                 рис. 8
                                                                 
                                       

2. Совершенная совместимость материала с любой адгезивной системой и композиционным материалом на основе метил-метакрилатных смол

Материал SDR, являясь гибридом по своей структуре, имеет стандартную метил-метакрилатную органическую матрицу. За счет этого достигается 100% совместимость материала с любыми стандартными адгезивными системами (как в технике тотального протравливания, так и самопротравливающими) и композиционными материалами на основе метил-метакрилатных смол. При восстановлении в «технике SDR» перед врачом не встает необходимость отказываться от привычной адгезивной системы и выбранного ранее традиционного композита. Все компоненты сочетаются с SDR.

Продолжение статьи здесь
 

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.

Похожие статьи

No comments yet