Ваш город: Москва
Выбрать другой город

Внутрикоронковое отбеливание

Bruno Pelissier, Camille Bertrand, Jean-Cristophe Chazel, Francois Duret 
Service OCE,UFR d'Odontologie de Montpellier 
Перевод: Николаев Д.А., Смоленская государственная медицинская академия

Внутриканальное отбеливание при дисколоритах зубов – медицинская процедура, которая должна проводиться только в стоматологическом кабинете врачом-стоматологом. До начала процедуры отбеливания необходимо проверить качество проведенного ранее эндодонтического лечения и герметичность пломбирования корневого канала. 

При проведении внутрикоронкового отбеливания перед наложением отбеливающего препарата необходимо раскрыть полость зуба и защитить «корневую пломбу» прокладкой из стеклоиономерного цемента или любого светоотверждаемого материала. Замену отбеливающего препарата проводят каждые 5-7 дней. Внутрикоронковое отбеливание, как и «домашнее» отбеливание зубов, требует наличия у стоматолога специального оборудования и соответствующей квалификации. 

Оно не может проводиться в косметических салонах, в которых отсутствует оборудование для проведения такого лечения, а персонал не имеет ни специальной подготовки, ни опыта проведения данной манипуляции.

Введение

С давних времен эстетика была проблемой для многих людей. За счет внедрения новых технологий стоматология сделала огромный прорыв в решении эстетических запросов пациентов. Осветление или отбеливание зубов, пользующееся в последние годы высоким спросом, дает очень хорошие результаты на витальных зубах [5]. Однако в случаях девитальных зубов оно эффективно не всегда. 

Впервые отбеливание девитальных зубов было описано в 1864 году. 

В различные годы в качестве отбеливающих агентов использовались соединения хлора, гипохлорит натрия, перборат натрия и перекись водорода, как в качестве самостоятельного препарата, так и в комбинации с другими, как с тепловой активацией, так и без нее. Техника пролонгированного (домашнего) отбеливания девитальных зубов была предложена в 1961 году. Смесь из пербората натрия и воды помещали в пульпарную камеру и запечатывали временным материалом до следующего визита к стоматологу. 

Позже метод был усовершенствован: вода была заменена перекисью водорода, что позволило усилить отбеливающий эффект. 

Типы дисколоритов зубов

Дисколориты могут быть вызваны заболеваниями зубов или наличием у пациента общесоматической патологии, а также иметь ятрогенный характер, то есть быть связанными с действиями врача-стоматолога [1, 4, 5].

1. Дисколориты зубов, обусловленные состоянием пациента

Некроз пульпы

Продукты распада пульпы могут проникать в дентинные канальцы и окрашивать ткани зуба. Степень дисколорита в таких случаях зависит от продолжительности существования некроза пульпы. Чем дольше некротические массы находятся в пульпарной камере, тем глубже они проникают в канальцы и тем сильнее окрашивают зуб. 

Этот тип дисколоритов обычно устраняется внутрикоронковым отбеливанием. 

Кровоизлияние в пульпу

Инфильтрация дентина кровью – наиболее распространенная причина темного окрашивания девитальных зубов. Продукты распада крови, главным образом сульфиты железа, пропитывают дентинные канальцы и приводят к изменению цвета зуба. В случае гибели пульпы дисколорит сохраняется и с течением времени обычно становится более выраженным. Если состояние пульпы нормализуется, дисколорит может исчезнуть, и цвет зуба возвращается к исходному. При таких дисколоритах внутриканальное отбеливание дает хорошие результаты.

Гиперкальцификация дентина

Избыточное формирование иррегулярного заместительного дентина в полости зуба и на стенках корневых каналах может быть причиной хронической травмы (повышенной стираемости) тканей зуба. 

При этом происходит постепенное уменьшение прозрачности коронки зуба и усиление ее желтоватого или коричневатого окрашивания. Основной вариант лечения в таких случаях – внешнее отбеливание зубов. В некоторых случаях проводится эндодонтическое лечение с последующим внутрикоронковым отбеливанием.

Возраст

Изменение цвета зубов у пожилых людей является физиологическим процессом и связано с образованием вторичного дентина, уменьшением толщины эмали и изменением оптических свойств зуба. 

Пища и напитки также могут влиять на изменение цвета зуба, интенсивность которого с возрастом увеличивается из-за появления трещин зуба, изменений поверхности эмали и подлежащего дентина. 

2. Дисколориты зубов, обусловленные действиями стоматолога 

Неполное удаление пульпы при проведении эндодонтического лечения

Ткани пульпы, оставшиеся в полости зуба после эндодонтического лечения, постепенно распадаются с выделением красящих веществ. Поэтому раскрытие полости зуба и формирование эндодонтического доступа должны обеспечивать полное удаление коронковой пульпы. 

При дисколоритах зубов, связанных с неполным удалением пульпы в процессе эндодонтического лечения, показано внутрикоронковое отбеливание. 

Медикаментозные препараты, применяемых в процессе эндодонтического лечения

Некоторые медикаментозные препараты, например, содержащие фенол или йод, которые вносят в пульпарную камеру и корневые каналы в процессе эндодонтического лечения и оставляют там на длительное время, могут пропитывать дентин. При этом происходит постепенное изменение цвета зуба. 

Пломбировочные материалы

Когда эти материалы не полностью удаляются из пульпарной камеры, может появиться темное окрашивание. Этого можно избежать, удаляя материалы для пломбирования корневых каналов немного ниже уровня десны. 

Перед проведением внутрикоронкового отбеливания необходимо отчистить поверхность зуба и определить его цвет. 

Пациент должен быть хорошо проинформирован о планируемом лечении, а также предупрежден, что результаты отбеливания не вполне предсказуемы и полное восстановление первоначального цвета зуба не может быть гарантировано. Стоматолог должен разъяснить пациенту этапы лечения, предупредить о возможных осложнениях и о том, что в будущем могут потребоваться повторные курсы отбеливания для достижения оптимального эстетического результата. 

Метод «кабинетного» отбеливания девитальных зубов является амбулаторным стоматологическим лечением (рис. 1) [2, 3, 7]. Он может сочетаться с методиками «домашнего» внутрикоронкового и внешнего отбеливания зубов. Описываемая ниже методика занимает значительно меньше рабочего времени врача. Кроме того, она более комфортна для пациента и безопаснее по сравнению с термоактивируемыми системами [4].

Рисунок 1. Внутриканальное отбеливание и композитная реставрация зуба 11 (Opalescence® Endo, Ultradent). С раз­решения д-ра Camille Bertrand:
а – до проведения лечения;
б – после проведения лечения.

Последовательность и технологические правила выполнения пролонгированного (walking-out) внутрикоронкового отбеливания (рис. 2)

Рисунок 2. Внутрикоронковое отбеливание (схема)

  1. Оцените качество пломбирования корневого канала с помощью рентгенограммы. Корневой канал должен быть качественно и герметично запломбирован. При некачественном пломбировании корневого канала перед процедурой отбеливания должно быть проведено повторное эндодонтическое лечение.
  2. Оцените качество и цвет имеющихся у пациента реставраций. Если они не отвечают клиническим требованиям – замените их. В некоторых случаях для восстановления первоначального цвета зуба бывает достаточно очистки пульпарной камеры и замены реставрации. Если в девитальном зубе имеются очаги кариозного поражения, необходимо удалить все пораженные ткани до начала отбеливания. 
  3. Тщательно очистите зуб от налета и пигментаций.
  4. Определите цвет зуба. 
  5. Сделайте фотографии зуба до начала лечения. Делайте фотографии в процессе лечения для регистрации и оценки процесса изменения цвета зуба.
  6. Если возможно, проведите изоляцию зуба с операционной области с помощью коффердама.
  7. Полностью удалите все старые реставрации. 
  8. Тщательно отчистите полость зуба. Удалите из нее все остатки пломбировочного материала, пульпы и корневую пломбу из устья канала на глубину 1 мм. Для обеспечения качественного проникновения отбеливающего геля внутрь дентина важно очистить стенки полости зуба от остатков пломбировочного материала. Следует обратить внимание, что материал должен быть удален чуть ниже уровня десны. 
  9. Нанесите на устья корневых каналов слой стеклоиономерного цемента или текучего композита для герметизации корневой пломбы.
  10. Внесите отбеливающий препарат (перборат натрия, перекись водорода) в полость зуба.
  11. Наложите временную пломбу и проинформируйте пациента, что результата следует ожидать через несколько дней. Запланируйте повторные посещения с таким расчетом, чтобы проводить замену отбеливающего препарата примерно один раз в неделю. В среднем при внутрикоронковом отбеливании для достижения желаемого результата требуется 4-6 процедур (посещений). 
  12. Когда девитальный зуб приобретет желаемый цвет, запломбируйте трепанационное отверстие на язычной поверхности коронки композитным материалом. Для получения оптимальной адгезии между твердыми тканями зуба и композитом наложение постоянной пломбы рекомендуется проводить примерно через 10 суток после окончания последней процедуры отбеливания. Это связано с тем, что отбеливающий состав насыщает ткани зуба кислородом, который ингибирует полимеризацию композитов и адгезивных систем.
  13. Ежегодно проводите рентгенологический контроль состояния отбеленного зуба с целью ранней диагностики возможной цервикальной резорбции. 

Клинический пример 

Молодой пациент, 25 лет, обратился с косметической проблемой, связанной с цветом девитального фронтального зуба (рис. 3). После рентгенологического контроля качества эндодонтического лечения (рис. 4), учитывая принципы минимально инвазивной стоматологии и возраст пациента, было принято решение о проведении «домашнего» внутриканального отбеливания (walking-out) центрального резца верхней челюсти. 

Рисунок 3. Вид правого центрального резца верхней челюсти пациента до на­чала отбеливания
Рисунок 4. Рентгенограмма фрон­тальных зубов верхней челюсти пациен­та

С этой целью использовали Opalescence® Endo (Ultradent) – специальный препарат для внутрикоронкового отбеливания девитальных зубов на основе перекиси водорода с pH5 (табл. 1). Методика клинического применения данного средства описана выше. Очищение полости зуба включало полное удаление старого пломбировочного материала из пульпарной камеры и из устья канала, при этом руководствовались данными рентгенологического исследования. 

Свойства Opalescence® Endo  Преимущества Opalescence® Endo
Полупрозрачный

Прост в применении

Не изменяет цвета зуба

Идеальная вязкость Легко вносится в полость зуба
На основе перекиси водорода Высокая эффективность
Эффективен в течение 3-5 суток

Сокращение времени врачебных манипуляций

Быстрое отбеливание

Готов к применению Простота в использовании и нанесении

Таблица 1. Свойства и преимущества Opalescence® Endo

Для обеспечения контакта отбеливающего состава с внутренними структурами зуба все старые реставрации, временные и/или эндодонтические пломбировочные материалы должны быть полностью удалены. Для герметизации устья корневого канала текучий композит наносится слоем толщиной 1-2 мм. Допускается использование с этой целью стеклоиономерных цементов (рис. 5, 6, 7). Нанесение отбеливающего геля выполняется легко и быстро благодаря возможности прямой аппликации препарата из шприца и его удобной консистенции. Очень важно разместить маленький ватный шарик на поверхности геля и оставить 1 мм пространства для герметизации полости временным цементом. 

Рисунок 5. Фотополимеризация текучего композита в устьевой части корне­вого канала для герметизации корневой пломбы
Рисунок 6. После внесения отбеливающего препарата полость зуба герметич­но закрыта временным пломбировочным материалом
Рисунок 7. Препарат Opalescence® Endo (Ultradent)

В данном случае процедура повторялась 5 раз до достижения желаемого результата (рис. 8, 9 10, 11, 12). 

Рисунок 8. Процесс внутрикоронкового отбеливания зуба: после 1-ой процедуры
Рисунок 9. Процесс внутрикоронкового отбеливания зуба: после 2-ой процедуры

Рисунок 10. Процесс внутрикоронкового отбеливания зуба: после 3-ей процедуры
Рисунок 11. Процесс внутрикоронкового отбеливания зуба: после 4-ой процедуры

Перед окончательной реставрацией зуба полость была закрыта временным материалом на 15 суток. Такая пауза в лечении, с одной стороны, позволяет дождаться стабилизации цвета зуба, с другой − обеспечить элиминацию кислорода, которым насыщены ткани зуба после отбеливания и который ингибирует полимеризацию композитов и адгезивных систем. Композитная реставрация выполнена в соответствии со стандартными правилами адгезивной стоматологии. Для восстановления зуба использовали светлый оттенок композита Amelogen® Plus (Ultradent). 

Желаемый эстетический результат был достигнут и он устроил пациента. Использованная тактика лечения позволила избежать ортопедического лечения, что важно, учитывая возраст пациента (рис. 13).

Рисунок 13. Внутрикоронковое отбеливание зуба 11: 
а – до начала отбеливания;
б – окончательный результат.

Заключение 

Натрия перборат – наиболее распространенный препарат для внутрикоронкового отбеливания депульпированных зубов. При смешивании с водой он образует метаборат, кислород и перекись водорода. В дальнейшем происходит разложение перекиси с образованием атомарного кислорода. В представленном клиническом примере мы использовали Opalescence® Endo (Ultradent), изготовленный на основе 35% перекиси водорода. На основании проведенных исследований установлено, что такая методика внутрикоронкового отбеливания является безопасной [8]. Анализ случаев резорбции костной ткани альвеолярного отростка после внутрикоронкового отбеливания показал, что во всех случаях не было проведено запечатывание устьев корневых каналов стеклоиономерным цементом. Строгое соблюдение всех технологических правил внутрикоронкового отбеливания позволяет добиться успеха в лечении дисколоритов девитальных зубов [1]. Для достижения наилучшего эстетического результата следует не только строго соблюдать правила проведения процедуры, но и сохранять максимальный объем собственных непораженных тканей зуба [6, 8]. 

Список литературы:

  1. ATTIN T., PAQUE F. et al. Review of the Current status ot tooth whitening with the walking bleach technique, Intl Endc Journal, 2003; 36:313-329.
  2. CAVALLERI G., URBANI G., VINCENZI G.P. Bleaching technics for non-vital teeth. G Stomatol Ortognatodonzia. 1984 Apr-Jun; 3(2): 155-62.
  3. CHELEUX N. Eclaircissement de la dent depulpee: methodeambulatoire. In Les 10 points cles sur les dyschromies dentaires. Collection les dix points cles en odontologie. 2010:48-52.
  4. DAHL JE., PALLESEN U. Tooth Bleaching - A critical review of the biological aspects, critical reviews in Oral Biology and Medicine, 2003; 14(4)292.
  5. DIETSCHI D., KREJCI I. Traitements chimiques des dyschromies dentaires. Real Clin 1999; 10:7-24.
  6. FISHER N.L., RADFORD J.R. Internal bleaching of discoloured teeth. Dent Update. 1990 Apr; 17(3): 110-1, 113-4.
  7. LOUIS J.J., BONNET E. Techniques d'eclair-cissement dentaire et projet esthetique. Real Clin 2003; 14:393-407.
  8. VALERA M.C., CAMARGO C.H., CARVALHO C.A., DE OUVEIRA L.D., CAMARGO S.E., RODRIGUES C.M. Effectiveness of carbamide peroxide and sodium perborate in non-vital discolored teeth. J. Appl Oral Sci. 2009 May-Jun; 17(3): 254-61.

Статья предоставлена компанией S.T.I. Dent

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.

No comments yet