Ваш город: Москва
Выбрать другой город
Ульф Крюгер-Янсон – врач-стоматолог, член Европейского общества косметической стоматологии, Немецкой ассоциации эстетической стоматологии и Немецкой ассоциации консервативной стоматологии (Франкфурт-на-Майне, Германия)

Пациент 32 лет в юности имел привычку грызть ногти. Эта привычка привела к стираемости и утрате режущего края зуба 11 (Рис. 1). При сборе общемедицинского и стоматологического анамнеза постарались выявить любые чрезмерные направленные движения нижней челюсти, вызванные стираемостью, а также провели проверку функций. Пациента попросили воспроизвести исходные движения челюсти, чтобы составить представление о парафункциональных направлениях движения. Пациент смог безо всяких усилий придать челюсти положение с максимальным контактом между зубами верхней и нижней челюстей при латеропротрузии. При этом он, однако, заявил, что бросил юношескую привычку. Это заявление позволило сделать вывод, что данные движения нижней челюсти оказались включены в паттерн нейромускульного контроля и воспроизводятся пациентом бессознательно. При осознании движений воля позволяет их контролировать; зная о последствиях, пациент может избегать подобных движений зубов.

     

    

 
Рис 1. Исходная клиническая картина: заметная утрата ткани в области режущего края правого центрального резца верхней челюсти (зуба 11).
Рис 2. На фотоснимке графически восстановили первичное состояние зуба, чтобы использовать эту реконструкцию при планировании лечения и консультировании пациента.
Рис 3. Центральная окклюзия при максимальном бугорково-фиссурном контакте зубов-антагонистов. Легкая стираемость латеральных резцов.
Рис 4. Латеропротрузия; максимальный контакт режущих краев зуба 11 и зубов 41/31. В результате такого движения нижней челюсти утрачена структура резцов верхней и нижней челюстей.
 Также до начала лечения провели тщательный анализ анамнеза пациента в свете возможных функциональных нарушений. С клинической точки зрения стираемость зубов пациента указывала на дисфункцию. Причины стираемости прояснили с помощью диагностики краниомандибулярной системы. У пациента отсутсвует болевой синдром и, так что можно было предположить, что стираемость сформировалась в результате привычной парафункции нижней челюсти.
        
Рис 5. Снимок зубов в том же положении, сделанный под другим углом, наглядно демонстрирует перекрытие зубов-антагонистов и их точное контактное соотношение в результате стираемости.
Рис 6. Ретрузия. Парафункциональные движения челюсти вызвали повреждение режущих краев резцов и клыков.
 После этого оценили текущее состояние зубов пациента (Рис. 7–10). Сначала с помощью осмотра под разными углами проанализировали неудовлетворительную эстетическую ситуацию. В частности, положение зубов фронтальной группы следовало отметить и зафиксировать (с помощью моделей), чтобы воссоздать форму зуба в соответствии с его исходным состоянием.
     

     

Рис 7. Рис. 7–9. Исходная ситуация, задокументированная под разными углами. Зуб 11, утративший режущий край, кажется светлее соседних зубов.
Рис 10. Вид со стороны режущего края: можно оценить распространение дефекта на небную поверхность зуба.
Это давало возможность выполнить морфологически и анатомически точную реконструкцию. Также было полезным дальнейшее изучение дефекта со стороны режущего края, поскольку оно позволило измерить толщину последнего (в вестибулярно-небном направлении). На основании этой информации можно было определить возможную толщину слоя композитного материала при последующей реставрации. При точном воспроизведении естественных поверхностей и контуров создается натуралистичное взаимодействие света и анатомических структур в области режущего края и вестибулярной поверхности, что делает реставрацию практически невидимой. Чтобы обеспечить естественную интеграцию реставрации, оттенок подлежащего реставрации зуба сравнили с оттенками соседних зубов. Изучение зубов под разными углами и при разном освещении, например, при дневном свете или без хирургического светильника дает информацию о разных оттенках зубов фронтальной группы. Если эти оттенки различаются слишком сильно, можно предусмотреть отбеливание отдельных зубов для обеспечения большей однородности цвета. Этот вариант следует предлагать пациенту до начала лечения, с объяснением смысла процедуры. В том случае, если оттенки фронтальных зубов существенно разнятся, отбеливание заметно упрощает создание реставрации соответствующего цвета.

Оттенок сухих зубов во время лечения не соответствует исходному, зубы становятся намного светлее. Таким образом, оттенок подлежащего реставрации зуба необходимо регистрировать до лечения, особенно в тех
случаях, когда предполагается использовать коффердам. Для регистрации цвета рекомендуется применять шкалу оттенков или стоматологический спектрофотометр. Альтернативный вариант предполагает нанесение на непротравленный влажный соседний зуб образца композитного материала и его полимеризацию.  В этом случае композит не связывается с эмалью; после полимеризации цвет композита можно сравнить с цветом зуба, а затем легко удалить композитный материал. В данном случае композитный материал нанесли на фронтальный зуб нижней челюсти (Рис. 11). Для дополнительной проверки оттенка также можно прибегнуть к предварительной моделировке (Рис. 12). Этот метод предпочтителен в качестве подготовительной меры при лечении такого рода.

     
Рис 11. В положении протрузии поврежденные зубы сравнили с зубами 31 и 41. При регистрации цвета имитирующий дентин непрозрачный композитный материал двух оттенков (OD и OM из системы Charisma Diamond, Heraeus Kulzer GmbH) нанесли на фронтальные зубы нижней челюсти для сравнения и подбора цветов. Выбрали более темный оттенок OD (слева). Оттенок OM выглядит светлее и ярче.
Рис 12–13. В ходе предварительной моделировки слой композитного материала нанесли на режущий
край зуба 11… и придали ему форму, полностью соответствующую контур соседнего зуба.
 Композит нанесли на эмаль без препарирования (Рис. 13). Воссоздали небно-режущую границу, контур режущего края воспроизвели зеркально-симметрично по отношению к соседнему зубу. Перед отверждением последнего слоя композита пациента попросили выдвинуть нижнюю челюсть вперед, за счет чего неотвержденному композиту придали нужную форму (Рис. 14, 15).
       
Рис 14. При предварительной моделировке длину реставрируемого зуба сделали такой же, как у зуба 21. Провели первичный подбор цвета.
Рис 15. Пациента попросили осторожно выдвинуть нижнюю челюсть, сохраняя контакт зубов, чтобы избежать повреждения будущей реставрации при протрузионном движении. Последний слой композита не полимеризовали, так что на этом этапе его можно было скорректировать за счет пластической деформации. Композит подвергли полимеризации только после того, как было достигнуто положение максимальной протрузии. Эта мера существенно облегчила последующую реставрацию.
 
Подготовительные меры такого рода облегчают последующие процедуры. Предварительная моделировка может использоваться в рамках первого, консультационного посещения стоматолога для оценки прогноза и
демонстрации пациенту предполагаемого результата лечения. Чтобы гарантированно точно воспроизвести подготовительную модель при следующем посещении, получили силиконовый оттиск. Оттиск не перекрывал режущие края, так что в ходе лечения вестибулярную поверхность зуба можно было воссоздать в этой силиконовой «опалубке» (Рис. 16, 17). Силиконовый оттиск хранили в клинике вместе с картой пациента и задействовали в момент лечения в качестве шаблона (Рис. 18).
 
 
       
 
 
          
Рис 16-17. Для создания силиконового шаблона получили небный силиконовый оттиск. Важно, чтобы такой оттиск не перекрывал режущий край; это позволяет наносить композит в области режущего края на следующем этапе реставрации.
Рис 18. Силиконовый шаблон с оттиском небной поверхности зубов использовали при создании реставрации. Все ненужные части шаблона с вестибулярной стороны удалили с помощью скальпеля.
В результате получили точный рабочий шаблон с четкой границей режущего края.
Рис. 19. Эмаль вдоль границы дефекта препарировали, создав фальц с углом примерно 30° и сгладив заметные неровности на режущем крае.
Рис 20. Перед протравливанием эмали фосфорной кислотой соседние зубы защитили с помощью тефлоновой ленты.
Рис. 21. Поверхность всего режущего края покрыли протравливающим гелем.
 Далее использовали обычную технику реставрации. Область дефекта препарировали для создания малозаметной границы (Рис. 19) между композитной реставрацией и тканями зуба. Чтобы защитить от протравливающего воздействия фосфорной кислоты эмаль соседних зубов, их закрыли тефлоновой лентой (Рис. 20).

После протравливания (Рис. 21) на эмаль нанесли адгезив GLUMA 2BOND (Heraeus Kulzer GmbH), для чего использовали увлажненную кисточку Applitip (Рис. 22). После полимеризации бондера на небной поверхности
зубов разместили и закрепили силиконовый шаблон. Если необходимо, чтобы шаблон нес на себе оттиски и зубов нижней челюсти, а это позволяет стабилизировать силиконовый шаблон в ходе его формирования, пациента просят слегка сжать челюсти, чтобы зафиксировать шаблон в оптимальном положении. (Изготовление шаблона: ватный тампон размещают между левой и правой опорными областями, пациента просят слегка сжать челюсти. Таким образом регистрируется окклюзия, и оттиски зубов нижней челюсти включаются в шаблон).

Первым слоем нанесли композитный материал Charisma Diamond оттенка OD (Heraeus Kulzer GmbH) (Рис. 23).

      
Рис 22. На протравленную поверхность нанесли бондер.
Рис 23. На зубы установили силиконовый шаблон и нанесли первый слой композитного материала Charisma Diamond (оттенка OD). Композит нанесли и распределили (за счет триксоторопии материала) с помощью шпателя Heidemann, с легким нажимом и небольшой вибрацией при движении инструмента.
Такая техника нанесения обеспечивает отсутствие пузырьков воздуха в композите и его хорошую адаптацию к силикону и структуре зуба.
Рис 24. Готовая небная стенка, выполненная из непрозрачного композита, сначала все-таки обладала некоторой прозрачностью из-за малой толщины материала. Теперь, имея прочную основу необходимой формы, можно было наносить следующие слои композита.
Рис 25. Область режущего края почти (на 70%) восстановлена. На вестибулярной поверхности оставлено место для следующего слоя композита
Небольшой объем этого материала с помощью шпателя Heidemann нанесли на небную стенку силиконового шаблона и распределили в направлении режущего края. Альтернативная техника предусматривает нанесение композита на небную стенку шаблона, который затем размещается на зубах уже вместе со слоем композитного материала. В данном случае непрозрачный материал оттенка OD (Opaque Dark – непрозрачный темный) хорошо совпал с естественным оттенком реставрируемого зуба. Ранее при анализе оттенка зуба прозрачных участков в области режущего края не выявили; на этом участке эмаль была светлой, преимущественно белой. Чтобы придать реставрации естественный вид, от использования прозрачного композита в этой области зуба отказались, поскольку такой материал мог придать реставрации нежелательный сероватый оттенок. (Прозрачные области хуже отражают свет и поэтому зачастую кажутся серыми). После снятия силиконового шаблона (Рис. 24) материал по-прежнему выглядел чуть прозрачным вследствие минимальной толщины слоя композита. Этот слой использовали в качестве закрепленной опоры для нанесения последующих слоев композита. Стабильность этой небной стенки позволила точно наносить новые слои материала.

Чтобы обеспечить оптимальное соответствие оттенков, для нанесения новых слоев использовали тот же материал, что и при нанесении первого слоя (Рис. 25). Увеличение толщины композита привело к хорошо заметному усилению его непрозрачности. Наличие в композите Charisma Diamond особых частиц наполнителя обеспечивает так называемый «эффект хамелеона», благодаря которому для следующего слоя можно использовать оттенок A2 (Рис. 26). Материал этого же оттенка использовали для создания предпоследнего слоя; при этом уже достигли оптимального соответствия оттенков реставрации и тканей зуба.

В данном случае, однако, реставрации решили придать дополнительную натуральность с помощью нанесения еще одного, последнего слоя «отбеливающего» оттенка BL (Рис. 27). Цель заключалась в воссоздании светлого «муарового» рисунка, характерного для области режущего края фронтальных зубов верхней челюсти. Область режущего края реставрации намеренно сделали более длинной (Рис. 28), чтобы затем создать идеальный контур режущего края. Такой подход оказался очень эффективным, поскольку позволил предусмотреть различные варианты и добиться оптимального соответствия окончательного контура и общего внешнего вида зуба.

       
Рис 26. С помощью материала Charisma Diamond оттенка A2 воспроизвели мамелоны (Рис. 27), оставив место для слоя оттенка BL; он создал невидимый переход к эмали зуба.
Рис 28. Увеличенная длина чуть более толстой реставрации на зубе 11 очень заметна при сравнении с соседним зубом.
 Качество реставрации на этом этапе было таково, что вестибулярная поверхность практически соответствовала необходимому окончательному виду зуба. Если композит распределяется равномерно, без пузырьков, и создает ровную поверхность, это существенно облегчает финишную отделку и полировку реставрации. Для этого использовали универсальную двухэтапную алмазную полировочную систему.

Более грубые инструменты для подготовки к полировке можно использовать для удаления любых неровностей и плавного, постепенного сглаживания границ реставрации и эмали. Форму реставрации также можно скорректировать, поскольку резиновые полировальные головки позволяют снимать заметные объемы композита, регулируя степень его удаления за счет силы нажатия. Вращение инструмента следует направлять в сторону эмали, что позволяет создать очень тонкий переход на границе с реставрацией. За счет окончательной полировки поверхности реставрации придали исключительный блеск и яркость.

         
        
Рис 29. Натуральные отражающие свет плоскости зуба были воспроизведены и на композитной реставрации. Также были приняты во внимание исходные особенности формы зуба, и его режущий край оконтурили в соответствии с эстетическими и функциональными критериями. На этом снимке поверхность зуба уже подвергнута предварительной полировке.
Рис 30. При взгляде под другим углом видно, что режущий край зуба 11 гармоничен, и его характерные особенности имитируют характеристики соседнего зуба.
Рис 31. При центральном соотношении челюстей оттенок реставрации полностью совпадает с цветовыми характеристиками соседних зубов. Зуб имеет физиологическое соотношение длины и ширины.
Рис 32. Фронтальный снимок: гармоничный вид зубного ряда.
Помимо современных материалов с отличными характеристиками, позволяющими создать крайне прочную и высокоэстетичную реставрацию, немалую роль в таких клинических случаях играют исходные данные анамнеза. При создании реставрации в области зубов фронтальной группы причину возникновения дефекта необходимо оценить и изучить с тем, чтобы предотвратить вероятность повторного повреждения.

Если дефект является результатом функционального расстройства, сохранение такой причины дефекта сопряжено с риском утраты реставрации.

Ввиду этого до начала реставрации дефекта рекомендуется проводить функциональный анализ и, по показаниям, лечение, направленное на «перепрограммирование» стоматогнатической системы. Долгосрочный успех обеспечивается за счет использования имеющихся на рынке высокотехнологичных, хорошо изученных кондиционирующих средств (например, GLUMA 2BOND) и композитных материалов (например, Charisma Diamond), обладающих исключительной эстетичностью, прочностью и эластичностью.

  

Рис 33. При создании реставрации учли особенности протрузионного движения у пациента, оставив достаточно места. Режущий край воссоздали таким образом, чтобы создать сбалансированный, равномерный контакт с зубами-антагонистами.
Рис 34. Снимок демонстрирует контакты зуба 11 при протрузии. Эти участки дополнительно сгладили при финишной отделке и полировке реставрации.
Рис 35. При латеропротрузии восстановленный режущий край зуба 11 плавно скользит поверх зубов-антагонистов, не задевая их.

Сегодня успешное создание реставраций становится возможным благодаря таким материалам, как Charisma Diamond, новый универсальный наногибридный композит с малой усадкой и высокой прочностью. За счет присущего ему «эффекта хамелеона» этот материал также позволяет добиться полного соответствия оттенков реставрации и зуба путем нанесения всего двух слоев композита.

Исходная публикация в журнале Cosmetic Dentistry 2/2010

Статья предоставлена компанией S.T.I. Dent
 

ВНИМАНИЕ! Любое копирование и размещение в сторонних источниках материалов, опубликованных на сайте WWW.STOMPORT.RU,  возможно только при  указании АКТИВНОЙ ссылки на источник.
При копировании этой статьи указывайте:"источник":  http://www.stomport.ru/articlepro_show_id_509

 

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.

Похожие статьи

Фотоотчёт
Клинический случай
Композитный блич
Клинический случай
Перелечивание резорцин-формалинового зуба
No comments yet