При проведении местной инъекционной анестезии могут возникать различные осложнения, причинами которых чаще всего являются погрешности при выполнении технических приемов, правил асептики, а также других факторов, не зависящих от врача, в тех случаях, когда не всегда их можно предвидеть.
Зона ишемии тканей (обескровленный участок кожи) может возникать при внутрисосудистом введении анестетика с вазоконстриктором. Причиной этого может быть выполнение аспирационной пробы при инфильтрационной анестезии в подглазничной, ушно-височной, щечной и под подбородочной областях. Субъективно ишемия проявляется длительным нарушением чувствительности в этой зоне, чувством покалывания и последующего жара, гиперемии.
Появление зоны некроза тканей также считается осложнением вследствие внутрисосудистого введения раствора анестетика с повышенной концентрацией вазоконстриктора (1:50 000 или 1:80 000), причем в тех местах, где слабо выражена клетчатка,— под слизистую оболочку твердого неба или поднадкостнично с язычной поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти.
Первым признаком является резкая боль в начале введения раствора. Следует рассечь ткани и обколоть их 0,25% раствором новокаина. Для предупреждения нагноения назначают антибиотики, антигистаминные препараты, ацетилсалициловую кислоту, эуфиллин и физиотерапию в зоне поражения. В дальнейшем производят орошение раны гипертоническим раствором натрия хлорида и обеспечивают гигиенический уход за полостью рта до полной эпителизации раны.
Образование гематомы является результатом повреждения сосуда иглой и чаще наблюдается при туберальной и инфраорбитальной анестезии. В случае появления необычного кровотечения в месте вкола иглы следует на несколько минут прижать этот участок тканей и приложить холод. Целесообразно также наложение давящей повязки. Через 3 дня в отсутствие нагноения применяют тепловые процедуры и физиотерапию.
Предупредить подобное осложнение можно, соблюдая правило продвижения иглы за током раствора анестетика. Послеинъекционные боли и отек возможны при анестезии, если раствор быстро вводят в ткани при значительном отслаивании надкостницы. Кроме того, это может наблюдаться при истечении срока годности анестетика.
Парез ветвей лицевого нерва наблюдается в тех случаях, когда раствор анестетика блокирует двигательные ветви тройничного нерва или ветви лицевого нерва. Парез веточек, иннервирующих угол рта и нижнее веко, возможен при мандибулярной или стволовой анестезии. Анестезия подглазничного нерва может вызвать кратковременную диплопию. Это состояние проходит без применения специальных мер, но пациенту необходимо разъяснить, что исход будет благополучным.
Повреждение нервного ствола может иметь место при его травме инъекционной иглой. Чаще это осложнение наблюдается при мандибулярной и внеротовой инфраорбитальной анестезии. Возникают явления парестезии, снижения чувствительности, болевые ощущения разной интенсивности и травматический неврит. Парестезии, которые могут быть результатом эндоневрального введения анестетика, отмечаются 2—3 дня, а при развитии неврита — несколько месяцев. Ускорить выздоровление можно физиотерапией, назначением обезболивающих препаратов (внутрь) и витаминов группы В, рефлексотерапией, чрескожной электронейростимуляцией.
Ограничение открывания рта может возникнуть как результат повреждения иглой медиальной крыловидной мышцы при нарушении техники мандибулярной анестезии. Без каких-либо лечебных мероприятий это состояние может ликвидироваться через 2—4 дня. Показана физиотерапия. Если, помимо механической травмы мышцы, развивается воспалительный процесс, то больного следует госпитализировать для хирургического лечения — вскрытия гнойника. Аналогичные мероприятия проводят при нагноении в месте инъекции.
Воспалительный инфильтрат и абсцесс могут возникать при условии, что, касаясь иглой зуба, ее не меняют, в результате чего инфекция проникает в ткани. Чаще такое осложнение наблюдается при инфильтрационной анестезии в области моляров верхней и нижней челюстей. Может развиться абсцесс подвисочной ямки или щеки. Таких больных следует госпитализировать и проводить им комплексное лечение, в том числе вскрытие инфильтрата или абсцесса.
Токсическая реакция возникает редко, однако при высоких концентрациях анестетика (4% раствор) следует ограничить количество препарата. Первые признаки этого состояния: тошнота, головокружение, слабость, тахикардия, вегетативные расстройства в виде красных пятен на теле (шея, грудь, живот), тремор рук, ног, судороги, затруднение дыхания. В условиях поликлиники применяют сердечно- сосудистые и антигистаминные препараты. Следует вызвать скорую помощь для оказания специализированной медицинской помощи.
Более опасными осложнениями местного обезболивания являются те, при которых необходима неотложная медицинская помощь. В клинической практике стоматологу чаще приходится наблюдать острое расстройство мозгового кровообращения, или обморок.
Как правило, обморок обусловлен временной ишемией головного мозга в результате спазма сосудов. Он длится не более 3 мин. В зависимости от механизма нарушения мозгового кровообращения различают три вида обморока: с преобладанием мозговых, сердечных или рефлекторных нарушений. Первые два варианта обморока возникают на фоне сопутствующей патологии и требуют специализированной медицинской помощи.
“Рефлекторный” обморок вследствие психоэмоционального стресса, внезапной болевой реакции или выраженного страха, боязни стоматологического вмешательства может быть купирован обычным способом. Клинически он проявляется внезапным побледнением покровов лица, звоном в ушах, потемнением в глазах и потерей сознания. Зрачки остаются суженными, роговичный рефлекс отсутствует, глазные яблоки блуждают, пульс слабый, дыхание поверхностное, артериальное давление низкое (систолическое в пределах 70—50 мм рт.ст.), кожа холодная, покрыта потом. Такое состояние кратковременно (до 1—1,5 мин), после чего сознание возвращается сразу, больной смущен, отмечается ретроградная амнезия.
Неотложная помощь: следует быстро придать больному горизонтальное положение, освободить его от одежды, стесняющей дыхание, обеспечить приток свежего прохладного воздуха, дать вдыхать пары нашатырного спирта на тампоне. Если обморок продолжительный, то следует внутривенно ввести 2 мл кордиамина на изотоническом растворе натрия хлорида в 10-граммовом шприце, а при брадикардии — 0,6—0,8 мл 0,1% раствора атропина в разведении 1:1.
Нефизиологичным и даже опасным следует считать широко распространенный прием насильственного наклона головы вниз и вперед. Необходимо восстановить приток крови к сердцу, чтобы обеспечить полноценный сердечный выброс, и мозговой кровоток. Только после стойкого исчезновения последствий обморока и признаков нарушения кровообращения можно продолжать стоматологическое вмешательство.
Основной причиной обморока следует считать нарушение биоэнергетики: недостаток процесса энергопродукции и дефицит кислорода приводят к метаболическому ацидозу тканей и расстройству кровообращения. Такому больному необходима премедикация.
У пациентов стоматологического профиля нередко возникают аллергические реакции на антибиотики, антисептики, гормональные препараты, витамины, композитные материалы и полимеры. Поскольку клинические проявления этих состояний затрудняют диагностику, лекарственные аллергические реакции (ЛАР) следует различать в зависимости от органных нарушений: гемодинамических, асфиксических, церебральных и абдоминальных.
При гемодинамическом варианте ЛАР на первое место выступают симптомы нарушения сердечно-сосудистой деятельности: боли в области сердца, падение артериального давления, слабость, нитевидный пульс, спазм периферических сосудов, нарушения ритма сердца, цианоз, реже “пылающая” гиперемия.
При асфиксическом варианте ЛАР преобладают расстройства дыхания, проявляющееся инспираторной одышкой, острой дыхательной недостаточностью, отеком слизистой оболочки гортани с частичным или полным ларинго- и бронхоспазмом вплоть до отека легких. Клиническая картина церебральной ЛАР характеризуется преимущественно изменениями функции ЦНС, симптомами психомоторного возбуждения, страха, судорогами, нарушением и выпадением сознания (кома).
В тяжелых случаях возникают признаки отека мозга: ригидность мышц затылка, эпилептический статус с последующей остановкой дыхания и сердечной деятельности. При абдоминальном варианте ЛАР появляются признаки острого живота: резкие боли в эпигастральной области, икота, рвота, а затем коллаптоидное состояние, требующее реанимационных мероприятий. ЛАР может протекать по замедленному типу, когда функциональные нарушения нарастают медленно и неотложная медицинская помощь обеспечивает благоприятный исход, но нередко возникают явления анафилактического шока.
Это опасное осложнение чаще развивается у лиц с аллергологическим анамнезом или ранее наблюдавшейся аллергической реакцией на какой-либо препарат или анестетик. Оказание неотложной помощи следует начинать немедленно с внутривенного введения антигистаминных препаратов: 2—4 мл 1% раствора димедрола или 2—3 мл 2% раствора супрастина, 2 мл 2,5% раствора пипольфена, 30—60 мг преднизолона. Хороший эффект дает введение 100—120 мл 5% аминокапроновой кислоты.
При прогрессировании бронхоспазма показано введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина или 2 мл 0,5% раствора изадрина. Для поддержания сердечной деятельности применяют сердечные гликозиды и диуретики (0,5—1 мл 0,06% раствора корглюкона, 2—4 мл лазикса). Эту терапию проводят на фоне ингаляции кислорода и вспомогательного дыхания. По показаниям осуществляют сердечно-легочную реанимацию.