Среди взрослого населения России распространенность кариеса составляет 95-98%. Довольно часто при неадекватном лечении его возникают осложнения (пульпит, периодонтит), приводящие к необходимости проведения хирургического лечения для сохранения зубов. Это касается таких осложнений, как перфорация и некачественное пломбирование корневых каналов, когда эндодонти-чески устранить эти осложнения невозможно.
В таких ситуациях на первый план выходят проблемы выбора пломбировочных материалов и инструментов для осуществления обтурации перфораций и качественного ретроградного пломбирования корневого канала.
Применяемые материалы должны отвечать требованиям, а именно: обладать биосовместимостью к окружающим тканям, не рассасываться, иметь хорошую адгезию к тканям корня зуба даже во влажной среде, а главное - предотвращать «подтекание» микроорганизмов и продуктов их распада в периапикальные ткани.
Известно, что раньше наиболее широко для этих целей использовалась амальгама, но в связи быстрой усадкой, наличием коррозийных продуктов, плохой адгезией, невозможностью работы во влажных условиях, сложным формированием полости для пломбирования, окрашиванием окружающих тканей от ее применения отказались.
На сегодняшний день к наиболее часто применяемым материалам в клинической практике относятся следующие: гуттаперча, цинкоксид-ные цементы, композиты, стеклоио-номерные цементы и минерал три-оксид агрегат (МТА).
Последние 8 лет для ретроградного пломбирования фирмой «Дентсплай» предложен материал МТА (минерал триоксид агрегат).
Анализ in vitro и in vivo показал, что МТА надежно предотвращает микроутечку, обеспечивает хорошую биосовместимость, стимулирует регенерацию тканей при прямом контакте МТА с пульпой или периапикальными тканями. Помимо его эффективности при ретроградном пломбировании зубов МТА показал отличные результаты при лечении пульпита, для формирования верхушки зуба, при хирургических и не хирургических методиках устранения перфораций (Рис. 1). Сравнительная характеристика МТА с другими пломбировочными материалами выгодно отличает его по всем клиническим и параклиническим параметрам от известных материалов, используемых в практике эндодонтического лечения зубов (Torbinejad с соавт 1998 и др.).
Рис. 1. Схема применения материала МТА
Принцип химического соединения в МТА основан на трикальций оксиде, трикальций алюминате, трикальций кремнии и кремниевой кислоте. Порошок содержит гидрофильные частицы, которые при наличие влаги или крови образуют коллоидный гель, создавая сильный непроходимый барьер. Материал полностью биосовместим с тканями и не имеет противопоказаний к применению. Более того, экспериментально доказано уменьшение воспаления вокруг корневой поверхности, запломбированной МТА и формирование на ней цемента. Препарат состоит из порошка и капсул дистиллированной воды. В связи с одноразовой расфасовкой порошка обеспечивается стерильность материала и точная дозировка. Материал рентгеноконтрастен.
Неудобства, связанные с минерал триоксидом агрегатом чаще всего обусловлены его рабочими характеристиками:
- сложно дозировать количество жидкости при замешивании препарата и его размещении в полость зуба;
- препарат не плотный, что создает сложности при тромбовке пломбировочной массы;
- невозможно обработать костную полость жидкостью не смыв препарат;
- время отверждениия от 2 до 4 часов.
Учитывая все перечисленные недостатки фирмой «Дентсплай» был разработан набор ретроградных насадок и шприцов для работы с МТА (Рис. 2).
Традиционное препарирование верхушки корня круглым бором на угловом или прямом наконечнике в настоящее время выходит из обихода, уступая место ультразвуковым системам по ряду причин. В них за счет минимальной длины рабочей части ретроградной насадки можно соблюсти параллельность стенок полости при удалении небольшого участка окружающей кости, не проводя крутого угла резекции верхушки корня. Уменьшение угла резекции до 45-30° приводит к раскрытию незначительного количества дентинных канальцев что, в свою очередь увеличивает гарантию удачного излечения.
Первые ультразвуковые аппараты появились в стоматологии в 1954 году и предназначались для формирования полостей в твердых тканях зубов. Ультразвуковые скейлеры превращают электрическую энергию в механическую энергию колебаний рабочей части наконечника. Нами применялся аппарат SUPRASSON P5 BOOSTER (фирма производитель SATELEC) (Рис.3).
Рис. 2. Вид шприцов для работы с МТА
Рис. 3. Аппарат SUPRASSON P5 BOOSTER (фирма производитель SATELEC)
Форма рабочей части подбирается в зависимости от клинической ситуации. При этом для осуществления неинвазивных методик лечения применялся набор насадок ProUltra, предложенный фирмой «Дентсплай» (Рис. 4).
Рис. 4. Алмазные насадки, применяемые для ретроградного пломбирования
Большим преимуществом использования этих рабочих насадок является простота и надежность кавитационного расширения канала, за счет алмазного напыления. Также они создают возможность осуществления резекции при помощи ультразвукового наконечника. Но, несмотря на это при работе с ультразвуковым наконечником должны соблюдаться правила работы с аппаратом и все принципы эндодонтии.
Во избежание каких-либо проблем при ретроградном пломбировании с использованием ультразвукового расширения надо соблюдать следующие условия:
- Насадки наконечника должны быть острыми и для надежности полностью соответствовать толщине корня. Желательно начать препарирование маленького отверстия в устье канала без водного охлаждения. Всвязи с тем, что на аппарате SUPRAS-SON P5 BOOSTER возможно регулирование скорости препарирования, то необходимо начинать работу с пониженной скорости. Рекомендуемые параметры скорости от 5 до 9.
- Давление при работе наконечником должно быть минимальным. Это предотвратит микрофрактуры в корне оперируемого зуба, а также возможность отлома рабочей части насадки.
- При продолжительной работе воздушной системы необходимо производить промывание раны для очищения от остатков тканей и охлаждения верхушки инструмента. Более того, эта процедура уменьшает энергию трения с поверхностью корня, которая, как показывает ряд исследований, вызывает повреждающий эффект за счет вибрации.
- Препарированная полость корня зуба должна периодически высушиваться подходящими по размеру бумажными адсорбентами или воздушной струей из иглы ирригатора/воздуховода, наклоненной под углом 27-30°.
После фиксации рабочей части наконечника на резецированной поверхности верхушки корня в области устья корневого канала смещение его не должно происходить, и формирование полости должно осуществляется до необходимой глубины и формы. Для того чтобы избежать перфорации, необходимо придерживаться направления длины оси зуба, и движение осуществлять сверху вниз.
После достижения желаемой глубины полость в апексе должна быть высушена. Оценка формирования полости производится при помощи ретрозеркал.
После формирования полости и высушивания осуществляется ретроградное пломбирование. Проблемы, связанные с неудобствами применения МТА были решены с применением набора шприцов, а так же специальных штопферов, разработанных «Dentsply Maillefer» для работы с МТА (Рис. 5). Различные размеры шприцов и резиновых носителей на штопферах позволяют надежно обтурировать полость для пломбирования. Закругленное окончание на обратной поверхности штопфера позволяет утромбовать МТА сверху. Для того чтобы достичь полного заполнения сформированной полости без пор необходимо повторить эту процедуру 7-9 раз. Остатки материала рекомендовано удалять при помощи влажного тампона без промывания полости под давлением.
Рис. 5. Штопферы для ретроградного пломбирования
В настоящее время по данным большого количества исследований в эндодонтической хирургии в качестве пломбировочного материала наиболее оптимальным является МТА, как материал, используемый для ретроградного пломбирования и устранения перфораций. Однако, как отмечалось выше, техническое применение его сопряжено с рядом трудностей. Тем не менее, использование новых технологий в виде ультразвуковых аппаратов, шприцов и штопферов значительно облегчают осуществление всех манипуляций. Поэтому материал МТА и комплект дополнительного инструментария может быть рекомендован в клинике амбулаторной хирургической стоматологии.
Григорьянц Л. А., д.м.н., профессор, Вадалян В. А., к.м.н. Григорьянц А. Г.
Отделение амбулаторной хирургии Москва, ЦНИИС