Пульпа зуба является необыкновенным анатомическим образованием, она обладает специфической, т. е. характерной для нее, функцией, связанной с особенностями ее места в системе соединительной ткани организма, а также зубочелюстного аппарата. Она чувствительна к различным воздействиям как внешних, так и внутренних факторов. Пульпа чутко реагирует на различные заболевания организма. При авитаминозе, гипертонической, лучевой болезни, функциональных заболеваниях (пародонтите, кариесе), эндокринных заболеваниях (сахарный диабет), нарушениях обмена (подагра), малярии страдает и пульпа. К сожалению, врачи обращают недостаточно внимания на изменения пульпы при указанных заболеваниях, в то время как своевременно принятые профилактические меры позволяют предупредить ее гибель.
Строение пульпы и жизненные процессы, происходящие в ней, разнообразны. Стоматолог должен оценить пульпу зуба, принимая во внимание ряд факторов, определяющих ее состояние, — возраст человека, его конституцию, общие заболевания организма. С возрастом развиваются регрессивные изменения в организме, а заболевания органов и систем проявляются реактивными, дистрофическими и другими изменениями в пульпе. Пульпа закономерно связана с состоянием здоровья человека. Однако нужно помнить, что пульпа обладает исключительными свойствами адаптации. На протяжении всей жизни человека она подвергается невероятным воздействиям температурных факторов, интоксикации, механической нагрузке (при травме зубов); при вскрытой полости зуба непосредственно повреждается пульпа, и все же со всеми этими неблагоприятными условиями она «справляется». Гибель пульпы наступает только при полном прекращении кровообращения.
Стоматологи, работающие в больницах и клиниках общего профиля, всегда должны обращать внимание на состояние пульпы у больных с заболеваниями сердечнососудистой системы, болезнями крови, эндокринных желез. При этом в пульпе могут быть изменения, сопровождающиеся явлениями одонталгии. Тщательное обследование больного позволяет дифференцировать изменения пульпы невоспалительного характера от пульпита.
Правильно установить этиологический фактор заболевания пульпы при общих заболеваниях не всегда легко, особенно когда зуб одновременно поражен кариесом. Здесь всегда надо думать о двух самостоятельных заболеваниях — твердых тканей и пульпы.
Ошибки при диагностике пульпита. Ошибки при постановке диагноза связаны с неправильной оценкой признаков и степени распространенности воспаления пульпы. Поэтому необходимо тщательно собирать анамнез и проводить исследование состояния пульпы в каждом канале механическим, термическим, перкуторным, электрическим и рентгенологическим методами. При этом нужно учитывать, что не все существующие классификации воспаления пульпы соответствуют клинической картине заболевания, поэтому без тщательного исследования трудно поставить правильный диагноз. Недооценка болевого симптома при пульпите может привести к диагностической ошибке.
Одна из частых ошибок в диагностике пульпитов, которая допускается при обследовании больных, — это определение больного зуба. Болевой симптом при пульпите характеризуется иррадиацией боли по ходу нервных волокон тройничного нерва, в связи с чем трудно бывает- сразу определить причинный зуб. Боль в большей степени проявляется не в больном зубе, а в соседних, Только тщательное обследование зубов позволяет правильно определить больной зуб. В отдельных случаях может решить вопрос локальная анестезия.
Ошибки в диагностике пульпитов допускаются из-за того, что плохо собран анамнез, неточно выяснены характер боли (самопроизвольная, от термических или механических раздражителей, приступообразная или постоянная), начало заболевания, локализация боли, развитие болезни, сопутствующие заболевания, применявшееся лечение. Упущение хотя бы одного фактора в анамнезе может привести к ошибочному диагнозу.
В клинике для исследования состояния пульпы пользуются аппаратами для электроодонтодиагностики (ап-. параты ОД-1, 0Д-2М, ИВН-1). С помощью аппарата определяется электровозбудимость пульпы при различных ее состояниях. Выработаны определенные тесты, которые дают возможность определить степень поражения пульпы (по протяженности). Однако эти тесты необходимо учитывать в комплексе с другими симптомами, иначе данные только одонтодиагностики могут привести к диагностическим ошибкам.
Врач должен помнить, что при исследовании зуба электродом реакцию может давать не пульпа, а перио-донт. В клинике нередко наблюдается и такой факт, что при исследовании электротоком депульпированного зуба отмечается выраженная реакция. На шкале аппарата определяется та же возбудимость (те же цифры), что и при нормальной пульпе. Это объясняется раздражением тканей, окружающих зуб.
Ошибки в диагностике пульпита допускаются и тогда, когда не проводят рентгенологическое исследование, которое помогает определить пораженный зуб (особенно при скрытой кариозной полости) и установить степень поражения периодонта. Изменения в периодонте при пульпите свидетельствуют о полном поражении пульпы.
Для правильного установления диагноза пульпит необходимо дифференцировать от сходных заболеваний. Однако не всегда правильно учитываются симптомы сходных заболеваний, имеющих в клинике много общих признаков.
Дифференцируя острый пульпит от невралгии тройничного нерва, допускают ошибку, диагностируя невралгию. Для невралгии характерна приступообразная боль, особенно когда зубы интактные. При нанесении быстрого раздражения по ходу ветви тройничного нерва при невралгии может возникнуть приступ боли, чего не бывает при пульпите.
Неврологические приступы имеют совершенно иной характер: они возникают внезапно, распространяются в одной и той же зоне, обрываются мгновенно. При пульпите боль нарастает постепенно и стихает медленно.
Зондирование, проведение термической пробы, исследование больных зон лица помогают дифференцировать пульпит от сходных заболеваний челюстно-лицевой области.
Большие трудности и связанные с этим ошибки возникают при дифференциальной диагностике пульпита от дентикля в полости зуба. Дентикли нередко сопровождаются теми же симптомами, что и пульпиты. Однако чтобы уточнить диагноз пульпита, нужно произвести дополнительные исследования и помнить, что дентикли образуются преимущественно в молярах и интактных зубах, но с повышенной стираемостью жевательных бугров и при наличии клиновидных дефектов. Уточнить диагноз можно только с помощью рентгенологического исследования. Чаще всего диагноз дентикля пульпы ошибочно ставят у лиц с болевыми ощущениями, вызванными невротическими состояниями, проявляющимися в полости рта.
Основным методом дифференциации пульпита от ден-тиля является тщательное собирание анамнеза. Необходимо детально выяснить начало и течение боли, ее локализацию, иррадиацию, продолжительность, связь боли со временем суток, принимаемой пищей.
При дентикле боль чаще всего ограниченного характера, и больной точно может указать зуб, который болит. При пульпите боль иррадиирующая, больной не может указать причинный зуб. Боль, обусловленная ден-тиклем, возникает, как правило, в дневное время. Боль при пульпите усиливается ночью и в горизонтальном положении больного.
Большие затруднения возникают при дифференциальной диагностике пульпита от пародонтита, когда имеются оба заболевания. В данной ситуации для диагностики пульпита необходимо исследование зубов — одон-тодиагностика: наличие кариозной полости, зондирование, температурная реакция зуба.
Важно избегать ошибок в диагностике пульпита при боли, связанной с пародонтитом, когда обострение начинается в области какого-либо одного зуба. Тут следует помнить, что при пародонтите может возникнуть отраженная интенсивная боль, идущая из десневых карманов или межзубных костных перегородок.
Клиническое обследование периодонта уточняет диагноз. При подозрении на пародонтит рентгенологическое исследование обязательно.