Ваш город: Москва
Выбрать другой город

Современная методика диагностики кариозных полостей

О.Э.Хидирбегишвили,
врач-стоматолог.
Грузия, г. Тбилиси

 

Клинические проявления кариеса зубов довольно разнообразны, поэтому они систематизированы  более чем в 12-ти классификациях. Однако в диагностических целях чаще всего в клинике используются всего три: топографическая (кариозное пятно, поверхностный, средний и глубокий кариес), анатомическая (кариес эмали, дентина и цемента) и классификация Блэка.

В отдельности каждый диагноз, выставленный на основании перечисленных классификаций, отражает лишь определённые клинические проявления кариеса, поэтому полученная информация недостаточна для всестороннего качественного анализа кариозного процесса и  выбора оптимальной методики лечения. Например, диагноз «кариес дентина», по классификации ВОЗ, свидетельствует лишь о поражении указанной ткани, что явно недостаточно для выбора восстановительной  методики и подходящего пломбировочного материала, так как в диагнозе не отражены другие проявления кариозного процесса.

Совместное же использование в клинике нескольких диагнозов кариеса с дополнительными пояснениями сопряжено с различного рода трудностями. Кроме того, даже если выставить 3 диагноза на основании вышеперечисленных классификаций, некоторые важнейшие характеристики кариозного процесса, как, например, размер поражения, локализация полости  на конкретных поверхностях зуба и т.д., к сожалению, в них не отражаются. Одновременно с этим в оперативной кариесологии применяются различные восстановительные методики, выбор которых зависит от вышеперечисленных характеристик. Следовательно, необходимо принять новую методику диагностики кариозных полостей, которая позволит унифицировать в одном диагнозе важнейшие характеристики кариозного процесса.

В связи с этим в настоящее время необходимо использовать комплексный диагноз кариеса, отражающий без дополнительных пояснений  важнейшие характеристики кариозного процесса.  Кроме того, для преодоления языкового барьера эта информация должна быть унифицирована, чтобы в эпоху массовой  миграции  населения комплексный диагноз кариеса был бы понятен стоматологам всех стран. Подобная тактика давно уже используется FDI для унификации записи зубной формулы, обозначения поверхностей зуба и т.д.

Для выбора восстановительной методики комплексный диагноз должен содержать следующую информацию:  какой зуб и какие ткани поражены кариозным процессом, размер поражения,  локализация полостей в кариесогенных зонах и на конкретных поверхностях зуба.
Обследуя кариозную полость, в первую очередь необходимо уделить внимание локализации поражений в кариесогенных зонах, так как эта информация важна как для диагностики, так и для выбора методики препарирования. Существуют 4 кариесогенные зоны (ямки и фиссуры, контактная, пришеечная и корневая), где возникает кариозный процесс. Перечисленным кариесогенным зонам характерна соответствующая топография на поверхностях зуба, что облегчает диагностику поражений, локализованных в этих областях.

 Возникшие в кариесогенных зонах кариозные процессы,  вследствие частоты проявления и присущей им патологичности, «заслужили» индивидуальное обозначение в клинике (фиссурный, контактный, пришеечный и корневой кариес). Эти формы кариеса имеют свои особенности лечения, связанные с выбором пломбировочных материалов. Например, корневой кариес, вследствие недостаточной адгезии композитов к цементу корня, можно запломбировать только стеклоиономерными цементами или использовать сэндвич-технику.

Для уточнения локализации поражений в различных кариесогенных зонах или областях целесообразно распределить эти поражения в зависимости от частоты их проявления в клинике, обозначив арабскими цифрами:

1 – поражения фиссур и бороздок;
2 – поражения контактных областей;
3 – поражения пришеечных областей;
4 – поражения корневых областей.

Разобравшись с локализацией кариесогенных зон, необходимо уделить внимание локализации поражений на конкретных поверхностях зуба. Эта информация крайне важна как для выбора пломбировочных материалов, так и  для достоверной диагностики локализации кариозных поражений. Например, если выбор реставрационных материалов для лечения фиссурного кариеса, расположенного на вестибулярной поверхности, не столь ограничен, то это же поражение на окклюзионной поверхности можно запломбировать только материалами, выдерживающими значительные окклюзионные нагрузки.

Кроме того, некоторые поверхности зуба, как, например, контактная, имеют свои особенности лечения. Это связано с повышенными нагрузками на контактную поверхность вследствие нарушения эмалевого кольца, а также с конструктивными особенностями восстановления указанной поверхности. Вероятно, поэтому Блэк уделял особое внимание поражениям контактной поверхности, выделяя 3 её разновидности (II, III и IV классы).
Для уточнения локализации поражённых поверхностей зуба необходимо в комплексном диагнозе кариеса использовать буквенные обозначения поверхностей зуба по принятым стандартам FDI:

O – окклюзионная поверхность;
I – режущий край;
M – мезиальная контактная поверхность;
D – дистальная контактная поверхность;
F – вестибулярная  поверхность;
L – язычная поверхность.

Подобная тактика позволяет учесть всё многообразие кариозных поражений.

Хотелось бы коснуться и такой  характеристики, как размер поражения, который также имеет немаловажное значение при выборе пломбировочных материалов и использовании ортопедических конструкций. К сожалению, ни одна из перечисленных классификаций кариеса не отражает эту важнейшую характеристику кариозного процесса. Вместе с тем не следует отождествлять глубину поражения с размером поражения, так как это совершенно разные характеристики.

Глубина поражения не является надёжным диагностическим ориентиром в топографической классификации кариеса, так как она не отражает реально сути происходящих в кариозной полости патологических и защитно-приспособительных процессов. Например, глубокий кариес в фиссурах и пришеечной области имеют различную глубину, но клинические проявления при этом могут быть одинаковыми. Вместе с тем при одинаковой глубине поражения фиссурного и пришеечного кариеса клинические проявления и тактика лечения могут быть различными, что в первую очередь зависит от наличия или отсутствия защитно-приспособительных зон кариозного процесса (заместительный дентин), а не глубины поражения. Именно поэтому при выборе методик борьбы с полимеризационной усадкой материалов необходимо учитывать вышеприведённый фактор.

Глубину поражения трудно оценить по линейным и объёмным размерам, что связано с вариациями толщины твёрдых тканей различных групп зубов на разных участках коронки зуба. Кроме того, эта характеристика не используется при диагностике корневых поражений (кариес цемента).
Немаловажно также, что глубина кариозной полости не отражает степень разрушения опорных структур зуба, поэтому её трудно использовать при выборе пломбировочных материалов и ортопедических конструкций.
Исходя из вышесказанного, для оценки степени разрушения опорных структур зуба целесообразно использовать такую характеристику кариозного процесса, как размер поражения.

В клинике трудно установить абсолютные размеры кариозной полости, однако, используя соотношение объёма непоражённых тканей коронки зуба с объёмом  образовавшейся полости , можно косвенно судить о размере поражения.

На этом основании, полагаю, вполне достаточно выделить всего 3 размера поражения:                                                                                     
Размер 0 (минимальный) – начальное кариозное поражение;
  
Размер 1 (средний) - полость, занимающая меньше половины коронки зуба;                                                       

Размер 2 (большой) – полость,занимающая больше половины коронки зуба. 
 
Необходимо отметить, что под понятием «коронка» здесь подразумевается как анатомическая, так и клиническая коронка зуба. Допустимым пределом  среднего размера является половина коронки зуба.К большому же  размеру следует  также отнести полное или частичное отсутствие одной или нескольких поверхностей зуба .Размещение подобных поражений в отдельный размер 3, как советуют некоторые клиницисты,полагаю, может усложнить их дифференциацию, поскольку диагностика большого размера в некоторых полостях часто неразрывно связана с отсутствием одной или нескольких поверхностей зуба (особенно в зубах с  относительно небольшой коронкой зуба).Кроме того,одна из поверхностей зуба может и не отсутствовать,однако быть настолько истончённой,что уже является фактором риска и таким же показанием для изготовления искусственной коронки, как и в более тяжёлых  случаях  поражения. Немаловажно, что и средний размер также может диагностироваться при отсутствии, например, одной поверхности зуба (при трвматических сколах в полостях среднего размера). Именно поэтому,думаю,оправдано выделение не пяти размеров поражения,как предлагает Грехем Маунт, а всего трёх. Предложенные размеры представлены  на  рис.1, где 1 и 2 размеры изображены соответственно на 5 и 4 премолярах.
                                                
Размер 0 характерен для начальных форм поражения эмали и цемента, при лечении которых возможно применение консервативных методов лечения (реминерализирующая терапия, инвазивная герметизация фиссур и т.д.). Остальные  размеры поражения (1, 2) свидетельствуют о поражении дентина (кариес дентина)  и предполагают проведение оперативно-восстановительного лечения. Диагностику же  кариеса цемента в комплексном диагнозе кариеса будет отражать лишь информация о поражении корневой области (4). Однако по размеру поражения в корневой области  можно косвенно судить о начальном поражении цемента, или поражении корневого дентина.  
 

                
 
           Рис. 1. Одноповерхностная полость (размер 1)  на пятом премоляре и                  
              многоповерхностная полость (размер 2)  на четвёртом премоляре
      
          
Предложенная система дифференциации размеров поражения в комплексном диагнозе кариеса  имеет определённые преимущества, так как она отражает не только степень разрушения зуба, на основании чего возможен выбор пломбировочных материалов и соответствующих ортопедических конструкций,но и диагностику кариеса эмали и дентина.    
Кроме перечисленных основных характеристик кариозного процесса, необходимо учитывать принадлежность полостей к одноповерхностным или многоповерхностным типам поражениий. На начальных этапах развития кариозного процесса поражение  кариесогенных зон происходит  на одной изолированной поверхности зуба (одноповерхностные полости). С распространением же процесса вглубь и по поверхности зуба в него вовлекаются кариесиммунные зоны, в результате чего образуется комбинированная полость, распространяющаяся одновременно на несколько поверхностей – многоповерхностные полости  (рис. 1).

Диагностика одноповерхностных полостей не вызывает затруднений, так как их локализация, как правило, совпадает с локализацией кариесогенных зон. Большинство же многоповерхностных полостей, у которых наблюдаются значительные поражения двух или нескольких поверхностей зуба, трудно диагностировать в клинике, поскольку разрушенные кариесогенные зоны в данном случае не могут служить надёжными диагностическими ориентирами, а сочетание вовлечённых поверхностей может быть бесчисленным.

Разграничение полостей на одноповерхностные и многоповерхностные оправдано не только проблемами диагностики, но и особенностями препарирования и выбором пломбировочных материалов для их восстановления.  Например, профессор Маунт советует использовать стеклоиономерные цементы в качестве самостоятельного материала только для одноповерхностных полостей с минимальной окклюзионной нагрузкой.
Таким образом, диагностируя  кариозную полость, следует уделять внимание  не только локализации,  размеру кариозной полости, но и принадлежности её к одноповерхностным или многоповерхностным типам поражений.

Исходя из вышесказанного, при построении комплексного диагноза кариеса в начале записи должен указываться кариозный зуб, затем поражённая поверхность зуба в виде буквенного обозначения, поражённая кариесогенная область, обозначенная арабскими цифрами (1, 2, 3, 4), а в конце записи фиксируется размер поражения (0, 1, 2).

 Соответственно комплексный диагноз кариеса для одноповерхностных поражений будет содержать следующую информацию:

22 F 3.0  – поражение 22 зуба, вестибулярной поверхности (F), пришеечной области (3), размер 0 [кариес эмали (0), пришеечный кариес (3), начальное поражение (0), V класс Блэка(3)];
16 О 1.2 – поражение 16 зуба, окклюзионной поверхности (О), фиссур (1), размер 2 [кариес дентина (2), фиссурный кариес (1), I класс  Блэка(1)];
24 F 4.0 –  поражение 24 зуба, вестибулярной поверхности (F), корневой области (4), размер 0 [кариес корня (4), начальное поражение цемента (0), V класс Блэка(4)];
22 L 4.1 –  поражение 22 зуба, язычной поверхности (L), корневой области (4), размер 1 [кариес корня (4), поражение корневого дентина (1), V класс Блэка(4)].

В комплексном диагнозе для многоповерхностных поражений отпадает необходимость фиксировать несколько разрушенных кариесогенных зон, информация о которых в данном случае не столь важна. Исключение составляет только корневая кариесогенная зона, цифровое обозначение которой (4) ставится перед показателем размера поражения (это необходимо только для диагностики кариеса цемента в этих полостях).В остальных же случаях вполне достаточно указать перечень вовлечённых поверхностей,  начиная с наиболее разрушенных полостей, и  размер поражения.

Соответственно, комплексный диагноз для многоповерхностных поражений будет выглядеть так:

16 DOF.2 – поражение 16 зуба, дистальной контактной (D),  окклюзионной (O), вестибулярной (F) поверхностей, размер 2 [кариес дентина (2), II класс Блэка(D),(16)];
12 DL.1 – поражение 12 зуба, дистальной контактной (D), язычной (L) поверхностей, размер 1 [кариес дентина (1),  III класс Блэка(D),(12)].                                    
11 FM 4.2 - поражение 11 зуба, вестибулярной (F), мезиальной контактной (М) поверхностей, корневой области (4), размер 2 [ кариес цемента (4), поражение корневого дентина (2), V класс Блека (4)].

   Различия в построении комплексного диагноза кариеса для одноповерхностных и многоповерхностных полостей лишний раз подтверждают научную обоснованность дифференциации этих поражений. В комплексном диагнозе кариеса соответствующими обозначениями можно дополнительно учесть и другие характеристики кариозного процесса.
Если система будет принята, а в дальнейшем комплексный диагноз можно будет использовать и для других стоматологических заболеваний, то в начале записи должно указываться схематическое обозначение заболевания по стандартам FDI (C – кариес, P – пульпит, Pt – периодонтит и т.д.).
Предложенная структура построения комплексного диагноза кариеса отражает важнейшие характеристики кариозного процесса и удобна для использования в клинике. По сути дела, речь идёт о совершенно новой системе диагностики кариозных поражений, которая, несомненно, повысит качество диагностики и будет незаменима при экспертизе различных реставраций, особенно тех, границы которых практически незаметны на поверхностях зуба. В эпоху массовой миграции населения подобное кодирование стоматологической информации поможет преодолеть проблемы языкового  барьера. Одновременно с этим необходимо усовершенствовать и систему унификации проведённого лечения (располагаю интересными разработками и в этой области).

Хочется надеяться, что в случае принятия комплексной диагностики в кариесологии не возникнет противостояния двух направлений, как это произошло в ортодонтии. Как известно, знаменитый Энгль – автор классификации зубочелюстных аномалий и проволочных дуг – изучал прикус, не учитывая состояние сустава.

М. Коллум, а затем и Р. Рот отвергли это мнение, считая, что при составлении плана лечения нужно иметь в виду состояние сустава. Так, возникло противостояние двух направлений в ортодонтии, в результате чего в США до сих пор не признают точку зрения Р. Рота и, несмотря на её мировое признание, даже не печатают статьи, где в той или иной степени затрагивается новое направление в ортодонтии.

 Уважаемые коллеги! Хотелось бы узнать ваше мнение  относительно новой системы диагностики кариозных полостей. Я с благодарностью приму и учту поправки и рекомендации, высланные вами (otari@inbox.ru).

Литература

1. Black G. V. A work on operative dentistry; The technical procedures in filling teeth. Medico-Dential Publishing Company. Chicago, 1917.
2. Mount G. J., Hume W. R. Preservation and restoration of tooth structure. London. Mosby, 1998.
3. Roulet J. F., Degrange M. Adhesion: the silent revolution in dentistry. Quintessence Publishing Company, Paris, 2000.
4. Wilson A. D., McLean J. W. Glass-ionomer cement. Quintessence: London, 1998.
5. Mount G. J. Letter to the Editor //Quint. Int 2000; p. 31: 375.
6. Sturdevant C. M. The Art and the Science of Operative Dentistry. – New-york: Mosby, 1995. – P. 289 – 324.     


 

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.

Похожие статьи

Фотоотчёт
Клинический случай
Композитный блич
Клинический случай
Перелечивание резорцин-формалинового зуба
No comments yet