Однокорневые зубы с хорошо доступными для обработки каналами при фиброзном, гранулематозном, гранулирующем периодонтите и околокорневой кисте (диаметром до 2 см) лечат в терапевтическом отделении при помощи медикаментов с последующим пломбированием каналов твердеющими материалами.
Первое посещение
Производят препарирование кариозной полости, затем раскрывают полость зуба. Тщательное и осторожное механическое удаление распада с предварительным введением в канал раствора антисептика (2 % раствор хлорамина, фурацилин в разведении 1:5000 и др.) предотвращает проталкивание его в околозубные ткани. После механического удаления распада пульпэкстрактором производят антисептическую обработку корневого канала с помощью турунд, смоченных раствором какого-либо антисептика, фермента с антибиотиком. Узкие или частично облитерированные каналы корней расширяют механическим способом или с помощью натриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА). Расширение канала с помощью ЭДТА основано на ее способности образовывать комплексные соединения с кальцием дентина, благодаря чему последний переходит в раствор. Используют 10-20 % нейтральные или слабощелочные растворы ЭДТА. Наилучший декальцинирующий эффект отмечается при использовании 20 % раствора трехзамещенной натриевой соли этой кислоты. Обязательно проводят тщательную механическую обработку проходимых каналов. С помощью эндодонтических инструментов удаляют патологически измененный дентин со стенок корневого канала, устраняя тем самым влияние биогенных аминов, играющих существенную роль в патогенезе периодонтита. В корневом канале оставляют ватную турунду или тампон с раствором какого-либо антисептика или 0,1 % раствором лизоцима и изолируют полость зуба герметичной повязкой.
Второе посещение
Через 2-3 дня удаляют повязку и пульпэкстрактором извлекают турунду. В отсутствие следов экссудата на турунде и при благоприятном клиническом течении (безболезненная перкуссия) канал достаточно промыть раствором антисептика и высушить. Пломбировочный материал должен заполнять весь канал и плотно закрывать апикальное отверстие корня. Тем самым предотвращается поступление бактерий и их токсинов в периодонт. Абсолютным показанием к лечению однокорневых зубов в одно посещение является наличие свищевого хода. Через свищ происходит отток экссудата, поэтому пломбирование канала и выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие корня зуба не сопровождаются обострением воспалительного процесса. При хроническом верхушечном периодонтите многокорневых зубов в первое посещение осуществляют хирургическую (механическую) и антисептическую обработку каналов. Предварительно обрабатывают кариозную полость, раскрывают полость зуба и удаляют все' навесы твердых тканей над коронковой полостью, а также частично распад пульпы. Затем с помощью пульпэкстракторов послойно под прикрытием антисептиков (растворы хлорамина, перекиси водорода, хлоргексидина, натрия гипохлорида и др.) каналы освобождают от распада пульпы. Хирургическая обработка канала включает не только эвакуацию распада из канала, но и иссечение его внутренних стенок на толщину 1 мм с помощью эндодонтических стержневых инструментов. Затем применяют корневую развертку, вращая которую по часовой стрелке, каналу придают конусообразную форму. Если корневые каналы тонкие и извилистые, то их расширяют и одновременно иссекают внутренние стенки с помощью дрильборов различного диаметра. После окончания хирургической обработки каналы многократно промывают растворами антисептиков (преимущественно хлорсодержащими), а затем оставляют в них турунды с антисептиками под герметическую повязку на 1-3 сут.
В следующее посещение, если пациент не предъявляет жалоб, а перкуссия зуба и пальпация десны безболезненны, каналы повторно обрабатывают раствором антисептика и пломбируют. После этого накладывают постоянную пломбу. Лечение обострения. Клинические проявления этой формы периодонтита такие же, как острого периодонтита. Вначале лечение не отличается от терапии острых форм периодонтита (создание оттока через корневой канал, разрез по переходной складке по показаниям, назначение противовоспалительных препаратов и т.д.). После стихания острых воспалительных явлений проводят лечение подобное терапии хронического периодонтита, с пломбированием каналов до или за верхушечное отверстие корня.
Следует помнить, что именно обострившийся хронический периодонтит часто служит причиной тяжелых осложнений (таких одонтогенных воспалительных заболеваний, как флегмоны клетчаточных пространств лица и шеи, медиастениты), несмотря на полный объем терапевтических мероприятий. При нарастании воспалительных явлений зуб надо удалять и вопрос о выборе метода лечения решать в каждом случае индивидуально с учетом состояния здоровья пациента при наличии рентгенограмм, уточняющих размеры и локализацию очага, и активном динамическом наблюдении. Исход лечения хронического периодонтита зависит главным образом от качества пломбирования канала. Полностью запломбированный канал и тем более запломбированный с выведением за верхушечное отверстие биологически активной пасты дает основание рассчитывать на благоприятные отдаленные результаты - постепенную ликвидацию очага разрежения (резорбции) кости. Результаты лечения следует проверять не ранее чем через 9- 12 мес, так как костная ткань восстанавливается очень медленно. Для восстановления кости в очаге ее резорбции размером 1,5-2 см требуется иногда 2-3 года.
Консервативное лечение может быть безуспешным, если:
- канал зуба запломбирован не полностью;
- апикальный очаг хронического воспаления в периодонте имеет сообщение с десневым карманом;
- зуб испытывает повышенную функциональную нагрузку;
- снижена общая иммунологическая реактивность организма.
Консервативно-хирургическое лечение
Консервативная терапия периодонтита хорошо разработана, однако не всегда можно добиться излечения. В таких случаях используют консервативно-хирургические методы лечения. Они позволяют сохранить весь зуб или часть его, создать условия для функционирования зуба с последующим протезированием.
Различают следующие методы лечения консервативно-хирургического лечения периодонтита: резекцию верхушки корня, коронорадикулярную сепарацию, гемисекцию и ампутацию корня, реплантацию зубов.
Резекция верхушки корня заключается в отсечении верхушки пораженного корня и удалении патологически измененных тканей. Этот метод применяют только в тех случаях, когда имеется деструкция костной ткани в области верхушки корня, а канал зуба не запломбирован вследствие анатомического (изгиб, сужение) или механического (отлом инструмента) препятствия. Резецируют верхушку корня как однокорневых, так и многокорневых зубов.
Коронорадикулярную сепарацию используют при лечении периодонтита моляров нижней челюсти. Зуб рассекают на две части по бифуркации с последующим кюретажем в этой области. Затем каждый сегмент зуба покрывают спаянными коронками, восстанавливая тем самым жевательную эффективность зуба.
Гемисекцию производят на молярах нижней челюсти и премолярах верхней челюсти. Она заключается в удалении корня вместе с прилежащей к нему коронковой частью зуба. Ампутацию корня осуществляют на молярах верхней челюсти: удаляют весь корень до места его отхождения, исключая коронковую часть зуба.
При реплантации зубов удаленный, а затем запломбированный зуб помещают в его же лунку. Этот метод способствует сохранению зуба и предотвращает атрофию альвеолярного отростка. Хирургическое лечение. Удаление зуба показано при острых одонтогенных воспалительных процессах, которые не поддаются эндодонтическому лечению, при сопутствующих заболеваниях, которые резко снижают иммунологическую реактивность организма, а также замедляют репаративные процессы в периодонте.