Маланьин Игорь Валентинович
доктор медицинских наук,
профессор, академик РАЕ,
заслуженный деятель науки и образования
Пример 4. Перелечивание 23, 24, 25 зубов производилось по поводу апикального и маргинального периодонтита. Я позволю себе не утруждать вас описанием симптомов данных патологий, так как они всем хорошо известны. 23 зуб находился под коронкой и ранее был запломбирован пастой. При более широком препарировании полости эндодонтического доступа 23 зуба был найден второй канал (Рис. 26), который и являлся причиной данного заболевания. Дополнительные каналы были найдены также в 24 и 25 зубах. Каналы были инструментально и медикаментозно обработаны (Рис. 27, Рис. 28), а затем обтурированы (Рис. 29). Но я вспомнил о недавно запломбированном 13 зубе, и расширив у него полость доступа обнаружил второй канал (Рис. 30), который затем был запломбирован.
В данных клинических примерах пропущенные каналы могли привести не только к пародонтальным процессам в будущем, но и к потере достаточно энергоемких ортопедических конструкций, в состав которых, в дальнейшем были включены данные зубы.
Рис. 28 Рис. 29
Рис. 30
Чтобы не сильно утруждать читателей в следующих примерах постараюсь быть еще более краток, чем в описании предыдущих клинических случаев.
Пример 5. Пациент обратился после неудавшегося эндодонтического лечения, которое было осложнено серьезным локальным пародонтитом в области 46 и 47 зубов (Рис. 31). При осмотре перкуссия была резко положительна и наблюдалось обильное гнойное отделяемое из пародонтальных карманов.
Первой мыслью, увидев на снимках такие «шедевры» эндодонтии и значительное отсутствие костной ткани было – удаление. Однако именно комбинированное эндодонтическое и пародонтологическое лечение позволило добиться положительных результатов (Рис. 32). Причем наблюдения в отдаленный период (Рис. 33) позволили нам отказаться от запланированного ранее хирургического вмешательства в области медиального корня 46 зуба, так как зубы были совершенно бессимптомны, и вокруг них наблюдалось восстановление костной ткани.
Рис. 31 Рис. 32 Рис. 33
Пример 6. Пациент обратился с сочетанной эндодонтическо – пародонтальной патологией в области 36 и 37 зубов. На рентгеновском снимке наблюдалась резорбция костной ткани в области данных зубов, так же в корневых каналах остались сломанные инструменты, причем в дистальном корне 36 зуба один из отломков инструмента был далеко за апикальным отверстием (Рис. 34).
После комбинированного эндодонтическо – пародонтального лечения (Рис. 35, Рис. 36, Рис. 37) я позволил себе отказаться от запланированной ранее резекции верхушки корней 36 зуба, несмотря на то, что отломки инструмента оставались за апексом. В отдаленные сроки наблюдения зубы были абсолютно бессимптомны и рентгенологически наблюдалось восстановление костной ткани (Рис. 38).
Рис. 34 Рис. 35 Рис. 36
Рис. 37 Рис. 38
Рис. 39 Рис. 40
Рис. 41 Рис. 42
Рис. 43 Рис. 44
Рис. 45 Рис. 46
Для наиболее адекватного планирования лечения, в первую очередь надо определиться, с какой патологией мы имеем дело. То есть выяснить, что первично эндодонтическое или пародонтологическое поражение.
Позволю себе дать несколько подсказок для практических врачей по дифференциальной диагностике заболеваний пародонта и пульпы.
Значительное разрежение на рентгенограмме в области бифуркации свидетельствует о наличии патологии пародонта. Зуб необходимо обследовать на предмет обнаружения эндодонтических проблем. Чтобы убедиться в соответствии обнаруженной патологии общему пародонтологическому статусу пациента, нужно оценить состояние других отделов полости рта.
Если обнаруженный очаг является единственным, или зуб был подвергнут большой или недавней реставрации, можно предполагать наличие эндодонтической проблемы. В области бифуркации существует большое количество дополнительных каналов, которые вторично вовлекаются в патологический процесс по мере апикального распространения заболевания пародонта. Как правило, в случаях первичного поражения пульпы эндодонтическая терапия может привести к выздоровлению.
При первоначальном проведении пародонтологического лечения из-за наличия эндодонтической патологии добиться регенерации будет трудно или даже невозможно. Поэтому очень важно провести дифференциальный диагноз.
Дифференциальная диагностика заболеваний пародонта и пульпы представлена в таблице.
Таблица. Дифференциальная диагностика заболеваний пародонта и пульпы
Клинический признак пульпа пародонт
Возраст Любой Старший
Наличие боли Да Иногда
Характер боли Острая Тупая
Локализация боли Локализованная Диффузная
Витальность пульпы Нет Да
Подвижность зуба Нет Да
Карманы Нет Глубокие карманы вокруг зуба
Свищ Поддесневой Свищ ведёт к формированию пародонтального кармана
Вероятность вовлечения бифуркации Нет Да
Вероятность разряжения на рентгенограмме Нет Да
Рентгенографически
Интерпроксимальная потеря кости Нет Да
Вовлечение бифуркации Да Да
Разряжение в области апекса Да Нет
Многие сочетанные эндодонтические и пародонтологические поражения выявляются до того, как они полностью сформируются, и поэтому они легче поддаются лечению как эндодонтически, так и в пародонтологическом отношении. Клинически первичные эндодонтические поражения обычно излечиваются полностью. При поражениях с эндодонтическим компонентом, добиться успеха можно в области очагов деструкции, имеющих эндодонтическое происхождение. Поэтому обычно можно ожидать, что костная деструкция эндодонтического происхождения будет излечена. Однако это не всегда происходит при деструкции кости вследствие заболеваний пародонта. Она является клинически излечимой только в таком костном кармане, в котором сохранены три стенки.
При первичных эндодонтических поражениях явной апикальной миграции эпителия не отмечается, из-за того, что при обширном местном воспалении она замедляется. При отсутствии длительного контакта с бактериями, токсинами и антигенами, находящихся в полости рта, цемент и волокна периодонта не будут необратимо повреждены при образовании свища эндодонтического происхождения через пространство периодонтальной щели.
Индуцировать заживление могут волокна периодонта, цемент или дентин. Если волокна повреждены, то чтобы вызвать заживление, цемент может индуцировать образование нового цемента и связочного аппарата. Если же повреждены цемент и волокна периодонта, то индуцировать их формирование может дентин. Корень не содержит индукторов образования кости, но он может быть со-индуктором с костью.
При поражениях со вторичным поражением тканей пародонта после эндодонтического лечения может происходить частичное восстановление той области поражения, которая не была обусловлена патологией пародонта. Поэтому прогноз результатов лечения сочетанных эндо - пародонтологических поражений со вторичным вовлечением пародонта обычно зависит от эффективности пародонтологического лечения.
Анализируя результаты наших исследований можно утверждать, что при лечении сочетанных эндо - пародонтологических поражений, чем сильнее поражен пародонт, тем хуже прогноз. И наоборот, чем в большей мере поражение вызвано патологией пульпы, тем прогноз благоприятнее. В данном случае лечение определяется потенциалом заживления.
На основании проведённого исследования можно рекомендовать следующее: при комбинированных эндодонтическо - пародонтологических поражениях необходимо как эндодонтическое, так и пародонтологическое лечение. Причем эндодонтическое лечение необходимо проводить в первую очередь. Если эндодонтическое лечение адекватно, то прогноз зависит от тяжести поражения пародонта и эффективности пародонтологического лечения.
На сегодняшний день диагностика, лечение и профилактика эндодонтических и пародонтологических патологий является приоритетным направлением Кубанской научной стоматологической школы. Исследования в этом направлении не прекращаются и по сей день. Нами запатентовано более 25 авторских методик лечения данных заболеваний, разработаны уникальные способы введения препаратов в ткани пародонта. Предложенная нами программа терапии данных заболеваний введена на федеральном уровне. Кубанской научной школой впервые в мире теоретически объяснен механизм возникновения и поддержания процессов при эндодонтическо - пародонтальных воспалительных заболеваниях. Конечно, рассказать обо всем этом в одной статье невозможно даже вкратце. Если Вас заинтересовала тема диагностики и лечения сочетанных эндодонтическо – пародонтальных патологий, то более подробную информацию можно получить из литературы, список которой приведен ниже.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Маланьин И.В. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний пародонта. Монография. Издательский дом «Плехановец». Краснодар, 2004, - 144с.
Маланьин И.В. Клиника, диагностика и лечение эндодонтических и пародонтологических патологий. Монография. Издательский дом «Плехановец». Краснодар, 2005, - 436с.
Маланьин И.В., Павлович О.А. Руководство по фармакологии в эндодонтии. Руководство. Издательский дом «Плехановец». Краснодар, 2006, - 112с.
Маланьин И.В. Клиническая периодонтология. Учебник. Издательский дом «Плехановец». Краснодар, 2006, - 454с.
Маланьин И.В. Материаловедение в эндодонтии. Учебник. Издательский дом «Плехановец». Краснодар, 2008, - 144с.
Маланьин И.В. Закономерность изменений тканей пародонта и пульпы зуба человека при сочетанных эндодонтическо-пародонтальных воспалительных поражениях. Открытие № 305. Заявка на открытие № А-382 от 31.01.2006. Приоритет открытия 22.02.2005.
Маланьин И.В., Бондаренко И.С., Пономаренко Н.Ю. Явление снижения интенсивности развития кариозного процесса в полости рта человека и животных под действием пародонтальной микрофлоры. Открытие № 358. Заявка на открытие № А-448 от 06.03.2008. Приоритет открытия 02.07.2007.