По данным мировой литературы, распространенность заболеваний пародонта достигает 98%, среди них ведущую роль играет хронический пародонтит. Среди многих факторов, обусловливающих возможности возникновения и определяющих течение хронического пародонтита, важнейшим является состояние местных механизмов защиты ротовой полости [1,2,6]. На фоне ухудшения экологической обстановки, роста аллергических заболеваний среди населения остается актуальным как поиск новых методов терапии хронического пародонтита, так и средств контроля их лечебной эффективности [6]. Одним из возможных объективных критериев качества лечения, по всей видимости, может являться изменение в результате терапии активности местных факторов и механизмов иммунитета. Ввиду этого нами были исследованы показатели статуса и реактивности местных механизмов иммунитета полости рта у больных хроническим пародонтитом с различными степенями тяжести данной патологии до лечения и после его окончания.
Материал и методы
В исследовании использован материал (слюна, ротовая жидкость, периферическая кровь десны), полученный от 250 больных лародонтитом разной степени тяжести и 20 здоровых лиц. Больные в соответствии с клиническими критериями [1,3] подразделялись на группы с легким, среднётяжелым и тяжелым течением хронического пародонтита. Лечение больных проводилось комплексно с использованием традиционных схем. Клиническое состояние тканей пародонта оценивали с помощью индексов: гигиенического (Green-Wermillion), ПИ (Russel). Состояние иммунной резистентности ротовой полости оценивали с помощью цитологических методов (определение содержания клеточных элементов в жидкости пародонтального кармана); оценки поглотительной активности нейтрофильных лейкоцитов вычислением фагоцитарного числа при индукции фагоцитоза частицами латекса, а также теста спонтанного восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) [3]. Типирование лимфоцитов периферической крови десны проводилось в реакции непрямой иммунофлюоресценции при визуальном контроле результатов с использованием моноклональных антител против CD3, CD4, CD8, CD16, CD22, CD25, CD95, CD71 и HLA-DR антигенов (производство "Медбиоспектр", г. Москва) [4]. Статистическую обработку данных проводили на ПВЭМ с использованием средств MS Excel 4.0, MS Word 6.0.
Результаты и обсуждение
При оценке клинической эффективности лечения применялись клинические индексы, определявшиеся в динамике лечения. До лечения у пациентов с легкой степенью поражения пародонта эти параметры составили: ИГ - 1,9±0,1; ПИ - 4,6±0,9; при средней тяжести: ИГ - 2,58±0,5; ПИ - 5,5±0,4; при тяжелой степени: ИГ - 3,17±0,84; ПИ - 6,97±0,6 (г<0,02). После проведения лечебных мероприятий параметры соответственно составили : ИГ-0,12±0,1;ПИ-0,88±0,6; ИГ-0,14±0,1; ПИ - 2,56±0.8; ИГ - 0,26±0,4; ПИ - 5,98+0,8 (r<0,02).
При проведении цитологического исследования выявлено, что после проведенного нами местного лечения процент целостности клеток достоверно увеличился. Количество эпителиальных клеток увеличилось в три раза, а число ПМЯЛ и мононуклеаров уменьшилось вдвое (таблица 1), что может свидетельствовать о купировании воспалительного процесса и индукции регенераций тканей пародонта. Показатели поглотительной активности фагоцитов периферической крови десны у больных хроническим пародонтитом любой степени тяжести были достоверно снижены в сравнении с нормальными. После лечения эти показатели также оставались сниженными. Показатели спонтанной активации кислородзависимого метаболизма лейкоцитов по данным спонтанного НСТ-теста в 2-2.5 раза превышали нормальные. В условиях стимуляции латексом уровень активации кислородзависимого метаболизма фагоцитирующих клеток у больных хроническим пародонтитом значительно превосходил нормальные показатели, однако был незначительно выше, чем в спонтанном НСТ-тесте. После лечения существенных изменений в уровне спонтанной и индуцированной активации кислород-зависимого метаболизма фагоцитов не отмечалось.
Таблица 1. Клеточный состав и активность фагоцитарных клеток содержимого десневого кармана больных хроническим пародонтитом с разными степенями тяжести до и после лечения
| Показатели | Легкая степень | Средняя степень | Тяжелая степень | Норма | |||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | ||
| Целые клетки (%) | 71,3±2,1* | 73,9±1,6** | 65,5±0,9* | 70,8±1,4** | 65,2±1,4* | 73,8±1,2** | 81,5±0,6 |
| Ядра(%) | 9,7±1,0 | 16,0±0,9 | 14,0±1,5 | 17,5±0,6 | 16,0±1,5 | 15,5±0,6 | 4,5±0,2 |
| Разрушенные клетки (%) | 19,0±2,0* | 10,1±1,4** | 20,5±2,2* | 11,7±1,1** | 8,8±0,2* | 10,7±1,2** | 4,0±0,5 |
| Эпителиальные (%) | 16,5±1,5* | 45,1 ±1,7** | 16,0±1,5* | 44,2±2,2** | 17,0±1,5* | 48,0±1,5** | 79,4±1,6 |
| Полиморфно-ядерные (%) | 77,0±1,3* | 51,6±1,5** | 69,0±1,0* | 50,3±1,4** | 73,0±1,3* | 43,5±1,3** | 17,7±0,2 |
| Мононуклеарные (%) | 6,5±1,4* | 3,3±2,1 | 15,0±2,2* | 5,5±0,8 | 10,0±1,8* | 8,5±1,1 | 2,9±0,8 |
| Фагоцитарный индекс (% активных фагоцитов) | 50,75±0,8* | 53,6±1,2* | 41,75±1,4* | 52,3±3,2* | 43,3±1,6* | 47,8±2,4* | 71,5±0,1 |
| НСТ-спонтанный (% активации) | 60,5±0,6* | 58,0±1,1* | 51,6±1,1* | 52,4±0,9* | 42,6±1,3* | 46,0±0,7* | 29,0±0,1 |
| НСТ-спонтанный (% активации) | 60,5±0,6* | 58,0±1,1* | 51,6±1,1* | 52,4±0,9* | 42,6±1,3* | 46,0±0,7* | 29,0±0,1 |
| Нст-индуцированный (% активации) | 68,3±0,9* | 66,0±2,4* | 48,6±1,1* | 58,9±2,3* | 43,5±1,8* | 53,2±1,4* | 36,0±0,1 |
Различия показателей в группах достоверны при р<0,05: от нормы *, до и после лечения **.
При проведении CD-типирования лимфоцитов периферической крови десны было установлено, что у больных хроническим пародонтитом легкой и средней степеней тяжести число зрелых периферических Т-лимфоцитов (CD3+ клетки) было достоверно ниже нормального (таблица 2). В результате лечения показатель содержания этих клеток при легкой степени увеличивался и достигал уровня нормы, при средней степени тяжести - достоверно возрастал в сравнении с нормальным, а при тяжелой - в сравнении с нормой не изменялся.
Таблица 2. Экспрессия CD-маркеров (% позитивных клеток) на лимфоцитах периферической крови десны до и после лечения больных хроническим пародонтитом с разными степенями тяжести
| Маркеры | Легкая степень | Средняя степень | Тяжелая степень | Норма | |||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | ||
| CD3 (%) | 56,5±2,0* | 68,33±7,0** | 55,3±0,3* | 70,8±1,4** | 60,0±1,8 | 63,7±3,8 | 62,25±0,12 |
| CD4 (%) | 54,6±0,3* | 47,66±0,22,8** | 48,0±2,2* | 49,8±7,6** | 42,0±1,5* | 40,5±4,0** | 34,75±0,16 |
| CD8 (%) | 49,6±1,6* | 21,73±3,5** | 21,3±0,2 | 49,8±7,6** | 22,3±1,8 | 25,6±2,75 | 25,0±0,14 |
| CD4/CD8 | 1,10±0,02* | 2,19±0,06** | 2,25±0,11* | 2,10±0,08 | 1,88±0,05* | 1,54±0,13** | *1,34±0,03 |
| CD16 (%) | 9,5±2,9* | 15,0±1,1** | 6,6±0,2* | 14,0±1,6** | 10,3±1,7* | 14,5±0,41 | 14,75±0,14 |
| CD22 (%) | 38,6±1,0 | 27,6±8,2** | 9,6±0,5* | 26,8±4,6** | 19,3±2,0* | 20,0±0,24,5** | 38,0±0,12 |
| CD25 (%) | 16,0±0,6 | 20,5±8,2** | 7,0±0,1* | 16,4±1,6** | 17,5±0,3 | 16,0±5,1 | 20,0±0,21 |
| CD71 (%) | 3,0±0,1 | 2,0±0,15 | 4,0±0,1 | 2,5±0,4 | 3,25±1,0 | 3,0±1,1 | 2,25±0,17 |
| CD95 (%) | 43,5±1,7* | 58,6±9,7 | 33,5±0,20,4* | 39,8±12,6 | 41,25±2,8* | 40,0±15,0 | 36,0±0,11 |
| HLA-DR (%) | 32,7±2,0* | 45,0±3,66** | 34,6±0,7* | 53,0±6,6** | 44,2±1,6* | 38,4±7,8 | 38,25±0,22 |
Различия показателей в группах достоверны при р<0,05: от нормы *, до и после лечения **
Содержание в популяции периферических десневых лимфоцитов СD4+-клеток (Т хелперы-индукторы) при хроническом пародонтите любой степени тяжести было повышено. Это увеличение сохранялось и после проведенного лечения.
Удельное содержание Т-цитотоксических лимфоцитов (СD8+-клетки) при легкой степени было достоверно повышенным, а при средней и тяжелой степенях не отличалось от контрольного. После лечения больных хроническим пародонтитом легкой степени их содержание нормализовалось, при среднетяжелой и тяжелой достоверных изменений в содержании СD8+-клеток отмечено не было.
Иммунорегуляторный коэффициент CD4/CD8 (соотношение основных субпопуляций Т-лимфоцитов) при легких пародонтитах достоверно понижался (в основном за счет возрастания количества CD8+ клеток), а при среднетяжелых и тяжелых - достоверно возрастал. В результате лечения значения коэффициента при легкой форме возрастали до значений достоверно более высоких, чем в норме, а при среднетяжелой и тяжелой - имели тенденцию к снижению, хотя и не достигали нормальных значений.
Содержание клеток, несущих маркер естественных киллеров (CD16+), было снижено, наиболее выражено при средней и тяжелой степенях. В результате лечения их содержание при всех степенях тяжести восстанавливалось до нормальных значений.
Таблица 3. Содержание иммуноглобулинов в слюне (г/литр) до и после лечения больных пародонтитом с разными степенями тяжести
| Больные пародонтитом: | IgG | IgA | sIgA | |
| Легкой степени | До лечения | 0,25±0,10 | 0,18±0,05 | 0,44±0,10 |
| После лечения | 0,24±0,17 | 0,18±0,08 | 0,45±0,24 | |
| Средней тяжести | До лечения | 0,31±0,10 | 0,22±0,07 | 0,46±0,10 |
| После лечения | 0,31±0,14 | 0,21±0,08 | 0,47±0,12 | |
| Тяжелым | До лечения | 0,33±0,24 | 0,19±0,09 | 0,32±0,10 |
| После лечения | 0,32±0,02 | 0,19±0,05 | 0,43±0,26* | |
| Норма | 0,08±0,03 | 0,14±0,05 | 0,53±0,03 | |
Различия показателей в группах достоверны при р<0,05: от нормы *, до и после лечения **
Число В-лимфоцитов (CD22+ клетки) при легкой степени было на уровне нормы, а при среднетяжелой и тяжелой - достоверно снижено. После терапии при легкой степени обнаруживалась тенденция к их снижению, при средней их число достоверно возрастало, при тяжелой - оставалось на прежнем уровне.
Экспрессия на лимфоцитах периферической крови десны рецепторов, маркирующих активационные процессы, была различной. Количество клеток, несущих CD71, при заболевании сохранявшееся на нормальном уровне, и клеток с рецептором программирования клеточной гибели (CD95+), при хроническом пародонтите возраставшее, в процессе лечения достоверно не изменялось.
Клетки CD25+ (несущие рецептор для интерлейкина-2) при легкой и средней степенях были достоверно снижены. После лечения их число возрастало, но не достигало нормальных величин. При тяжелой степени число клеток с данным маркером было на уровне нормы как до, так и после лечения.
Экспоненция на клетках периферической крови десны HLA-DR антигенов при легкой и средней тяжести заболевания была достоверно снижена, при тяжелой - достоверно увеличена. После лечения легкой и средне-тяжелой степеней хронического пародонтита число HLA-DR+ клеток достоверно возрастало как в сравнении с исходным уровнем, так и в сравнении с нормой, а при тяжелой степени их содержание снижалось до нормального уровня.
У всех больных хроническим пародонтитом, в слюне отмечено достоверное (в сравнении с нормой) повышение содержания иммуноглобулинов класса IgG; недостоверное - содержания IgA, a slgA - имело тенденцию к снижению при легком и среднетяжелом пародонтите, а при тяжелом было достоверно снижено. После успешного лечения содержание в слюне больных IgG и IgA при всех степенях тяжести обнаруживало тенденцию к снижению, a slgA - возрастанию, причем после лечения тяжелых хронических пародонтитов его уровень был достоверно выше, чем исходный.
При исследованиях концентрации цитокинов в слюне (таблица 4) было установлено, что у пациентов с хроническим пародонтитом она была выше нормальной, однако степень такого повышения для разных медиаторов существенно варьировала. Содержание ФНО-а - ведущего провоспалительного иммуноцитокина острой фазы, при пародонтите возрастало в 6-10 раз, было примерно одинаково у больных с легкой и тяжелой, и существенно выше - среднетяжелой степенью поражения пародонта. Количество ИЛ-1b и ИЛ-4 у больных хроническим пародонтитом было увеличено соответственно в 2-2,5 и 0,5-3 раза и при разных степенях тяжести достоверно не различалось. Показатели содержания в слюне ИФ-g при хроническом пародонтите разной степени тяжести превышали нормальные на 20-800% их значений: у пациентов второй группы (среднетяжелое течение) они было достоверно ниже, нежели у таковых первой и третьей групп.
Таблица 4. Содержание некоторых цитокинов в слюне больных хроническим пародонтитом с разными степенями тяжести до и после лечения
| Содер-жание: | Легкая степень | Средняя степень | Тяжелая степень | Норма | |||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | ||
| ФНО-а (пкг/мл) | 976,8033± 18,76* |
417,56± 80,62*,** |
12407,6717± 26,86 * |
264,44± 38,24*,** |
744,6649± 33,34*, *2-3 |
164,30± 24,18** |
124,3365± 78,224 |
| ИЛ-1b (пкг/мл) | 186,0353± 26,67* |
360,20± 47,37*,** |
226,7725± 13,888* |
228,30± 36,24* |
239,7783± 7,85* |
252,66± 72,66* |
97,6442± 11,226 |
| ИЛ-4 (пкг/мл) |
18,6946± 1,789 |
122,49± 38,64*,** |
27,8973± 3,224* |
97,87± 22,77*,** |
30,3464± 7,778* |
24,89± 18,65* |
12,7742± 3,225 |
| ИФ-g (пкг/мл) |
465,3692± 49,558* |
252,66± 72,66*,** |
460,33± 8,55* |
584,67± 102,64* |
793,32± 122,11* |
52,10± 7,4** |
38,45± 7,34 |
Различия показателей в группах достоверны при р<0,05: от нормы *, до и после лечения **
В результате лечения в слюне больных отмечено уменьшение содержания резко повышающегося при заболевании ведущего провоспалительного цитокина ФНО-а.
По окончании лечения у больных легким и среднетяжелым хроническим пародонтитом отмечается достоверное возрастание содержания ведущего противовоспалительного цитокина - ИЛ-4, а при тяжелом, протекающем на фоне его повышенного уровня - снижение.
На основании вышеизложенного можно заключить, что развитие хронического пародонтита сопровождается существенными изменениями состояния иммунных механизмов защиты ротовой полости, проявляющимися в местных изменениях состава клеток крови десны (в том числе количественного соотношения популяций и субпопуляций лимфоцитов), а также содержания в слюне иммуноглобулинов и цитокинов. Данные изменения варьируют в зависимости от степени повреждения пародонта и отражают процессы местного воспаления и активации иммунных механизмов защиты (преобладание в клеточном составе мигрировавших в очаг полиморфноядерных и мононуклеарных лейкоцитов, повышенная активность фагоцитов в спонтанном НСТ-тесте, возрастание содержания провоспалительных цитокинов, прежде всего - ФНО-а и ИЛ-1b; увеличенное число Т-лимфоцитов с маркером хелперов - CD4+, возрастание концентрации в слюне иммуноглобулинов IgG и IgA, а также цитокинов с профилем поддержки клеточного (ИФ-4) и гуморального (ИЛ-4) иммунного ответа. В то же время ряд показателей из числа изученных свидетельствует об имеющейся при пародонтите недостаточности местных механизмов иммунитета (подавленный показатель поглотительной активности фагоцитов, сниженная способность к активации кислородзависимого метаболизма в индуцированном НСТ-тесте, низкая концентрация секреторных иммуноглобулинов sIgA).
Успешное лечение хронического пародонтита сопровождается нормализацией состава клеток пародонтального кармана (преобладание эпителиоцитов над лейкоцитами, снижение количества деструктированных клеток; нормализация содержания CD 16+ CD22+ клеток) и изменениями проявлений воспаления и активности местных механизмов иммунитета: увеличением поглотительной способности фагоцитов и снижением показателей их активности в спонтанном при возрастании - в индуцированном НСТ-тесте, тенденцией к нормализации содержания иммуноглобулинов в виде снижения IgG и IgA и повышения slgA, снижением содержания провоспалительного цитокина при возрастании - противовоспалительного ИЛ-4. В то же время, несмотря на позитивные клинические результаты лечения, изученные показатели демонстрируют ряд остаточных признаков воспалительного процесса и имевшейся недостаточности местных механизмов иммунитета. К таковым можно отнести продолжающие оставаться пониженными в сравнении с нормой показатели поглотительной активности фагоцитов и повышенную активность - при постановке НСТ-тестов, сохраненное увеличение иммунорегуляторного индекса CD4/CD8, продолжающееся оставаться увеличенным в сравнении с нормой содержание IgG, IgA и ФНО-а. Таким образом, исследование клеточного состава пародонтального кармана, функциональной активности фагоцитов и популяционного состава лимфоцитов периферической крови десны и концентрации иммуноглобулинов и цитокинов в слюне позволяют оценить степень эффективности терапии больных с разной тяжестью поражения тканей пародонта.
Источник rusmg.ru