Ваш город: Москва
Выбрать другой город
  • Зарегистрироваться

Комплексная реабилитация пациента с врожденной адентией постоянных зубов

Комплексная реабилитация пациента с врожденной адентией постоянных зубов
Шумовский Дмитрий Борисович
  • 11 ноября 2022
  • 187
Имплантология
Клинический случай

Кейс, занявший 1 место на международном конкурсе клинических случаев Dentis в 2022 году в Сеуле.

Введение

Зубы, данные нам природой, являются неотъемлемой частью зубочелюстной системы, создают «белую эстетику» нашей улыбки и поддерживают мягкие ткани губ и щёк, служат опорой для языка при артикуляции. Рецепторы периодонта передают информацию об окклюзионной нагрузке в ЦНС, тем самым координируют работу жевательной мускулатуры. Говоря простыми словами, зубы позволяют нам комфортно кушать, правильно говорить и красиво улыбаться, а периодонт и связочный аппарат равномерно распределяют нагрузку на окружающую костную ткань и стимулируют сохранение объёма альвеолярного отростка. 

Поэтому вполне логичные изменения происходят при утрате зуба. Косметические проблемы и нарушение жевательной функции в определённой степени могут быть компенсированными в зависимости от локализации и количества утраченных зубов, но процессы атрофии альвеолярного отростка запускаются сразу после утраты зуба. Со временем мы можем наблюдать дрифтинг зубов в зону адентии.

В случае врождённой адентии деформации прикуса и дистопия отдельных зубов носят более выраженный характер. О выраженной атрофии гребня говорить не совсем правильно, т.к. он просто изначально не развиваетсядо нормальных размеров без окклюзионной нагрузки. И даже наличие оставшихся молочных зубов не решает проблему. Молочные зубы у взрослого человека имеют неадекватный размер, сильно стёрты и не сохраняют места в зубном ряду для коронки полноценного размера. Корень как правило резорбирован и прогноз их весьма сомнителен. Вследствие меньших размеров после удаления молочного необходимо компенсировать узкий, по сравнению с окружающими тканями, контур альвеолярного отростка. 

Предлагаю вашему вниманию клинический кейс с врождённым отсутствием группы постоянных зубов.

Клинический случай. Ситуация ДО

Пациентка, возраст 34 года, без вредных привычек, общее состояние здоровья без особенностей. Обратилась с жалобами на эстетические дефекты зубных рядов. При осмотре визуализируется частичная адентия и наличие молочных зубов в постоянном прикусе, тремы и значительная дистопия отдельных зубов, полное разрушение и кариес корня 37 зуба. При рентгеновском исследовании выявлена адентия 15, 14, 12, 24, 25, 35, 34, 44, 45 зубов, наличие молочных зубов в позиции 14, 12, 24, 33, радикулярная киста 47 зуба, диаметр 8 мм с захватом бифуркации зуба.

Рис. 1а Внутриротовая фотография до лечения

Рис. 1б Внутриротовая фотография до лечения      Рис. 1в Внутриротовая фотография до лечения

Рис. 1г Внутриротовая фотография до лечения      Рис. 1д Внутриротовая фотография до лечения

Рисунок 1 - Внутриротовые фотографии до лечения

Рисунок 2 - Компьютерная томография, панорамный срез

Рисунок 2 - Компьютерная томография, панорамный срез

План лечения

1. Удаление 37 и одномоментная имплантация. Изготовление временной коронки.
2. Ортодонтическое лечение.
3. Удаление молочных зубов и постоянного 47 с одномоментной имплантацией.
4. Ортопедический этап. 

Ход лечения

Корень 37 зуба разрушен кариозным процессом и восстановлению не подлежит.  После согласования с ортодонтом принято решение об установке имплантатов в позицию 13 и 23 и одномоментным изготовлением временных коронок. В данном случае 13 и 23 будут использоваться для дополнительного анкоража при ортодонтическом перемещении зубов. Проведена имплантация и изготовление временных коронок на имплантаты 13, 23 и 47. Во время операции произвели закрытие рецессии 22 зуба конвертной методикой с помощью ССТ. 

Рисунок 3. Установлен имплантат 37

Рисунок 3 - Установлен имплантат 37 (OneQ-SL от Dentis). Лунка по периферии заполнена остеопластическим материалом.

Рисунок 4 - Установлены имплантаты и формирователи десны в позиции 13 и 23 (OneQ-SL от Dentis)

Рисунок 4 - Установлены имплантаты и формирователи десны в позиции 13 и 23 (OneQ-SL от Dentis).

Через 3 месяца пациентке установили брекеты и начали ортодонтическое лечение.

Рисунок 5а - Экструзия молочного зуба      Рисунок 5б - Экструзия молочного зуба

Рисунок 5 - Для увеличения объёма тканей ортодонтическое лечение дополнили экструзией молочного зуба справа.

Рисунок 6 - Удаление 47 зуба вследствие обострения периодонтита

Рисунок 6 - Удаление 47 зуба вследствие обострения периодонтита, через 4 месяца проведена отсроченная имплантация с немедленной нагрузкой (OneQ-SL от Dentis). 

Ввиду медленного и затруднённого перемещения зубов в процессе ортодонтического лечения не удалось мезиализировать корень 23 зуба и создать полноценное место для верхних премоляров. Зубные ряды были отсканированы и проведена предварительная моделировка альтернативного ортопедического лечения. Пространство в области верхних премоляров справа и слева составляет 10-11 мм. Установка 2х имплантатов с моделировкой десневых сосочков плохо прогнозируема, более того, коронки шириной 5 мм в области премоляров будут выглядеть неестественно. При анализе компьютерной томографии выявлен недостаток высоты и ширины альвеолярного гребня в этих зонах.

Ввиду вышесказанного принято решение закончить ортодонтическое лечение, удалить молочные зубы и установить имплантаты в зону адентии. В области верхних премоляров запланирована установка 1 имплантата с последующим изготовлением консольного протеза с обеих сторон. В данном случае параметры альвеолярного гребня, близость, соседних зубов и сложность ортопедической конструкции ставят под сомнение точность установки имплантатов классическим способом.

Проведена виртуальная установка имплантатов и изготовлен хирургический 3D шаблон.
Установлены имплантаты в позицию 14, 25 (SQ от Dentis), а также 12, 34 и 44 (OneQ-SL от Dentis). Имплантаты на нижней челюсти установлены без шаблонов. В процессе ортодонтического лечения произошла дополнительная рецессия мягких тканей в области верхних резцов, проведена дополнительная коррекция десневого зенита с применением ССТ минимального размера.

Рисунок 7 - Виртуальная постановка имплантатов с учётом всех хирургических и ортопедических аспектов

Рисунок 7 - Виртуальная постановка имплантатов с учётом всех хирургических и ортопедических аспектов.

Рисунок 8 - Удалённые молочные зубы с верхней челюсти. 3D шаблон зафиксирован на зубах

Рисунок 8 - Удалённые молочные зубы с верхней челюсти. 3D шаблон зафиксирован на зубах.

Рисунок 9 - ССТ маленького размера до введения в сформированное ложе в области верхних резцов

Рисунок 9 - ССТ маленького размера до введения в сформированное ложе в области верхних резцов. 

В течение последующих 7 месяцев пациентке сняли оттиски и провели моделировку прототипа с изготовлением временного винира на 22 и нового комплекта временных коронок для прототипирования будущих постоянных коронок. Произвели “домашнее отбеливание” с помощью индивидуальных капп и отбеливающего геля. После компьютерной моделировки провели коррекцию апроксимальных поверхностей 11, 21 и 23 зубов с помощью композитных реставрации прямым методом.

Рисунок 10 - Компьютерная моделировка финального прототипа ортопедической конструкции

Рисунок 10 - Компьютерная моделировка финального прототипа ортопедической конструкции. 

После провизионализации сняты финальные оттиски и изготовлены прикручиваемые циркониевые коронки с покрытием керамикой на имплантаты, цельнокерамическая коронка на 46 и керамический винир на 22 зуб.

Рисунок 11 - Фаза снятия рабочих оттисков

Рисунок 11 - Фаза снятия рабочих оттисков.

Рисунок 12 - Финальная работа на гипсовой модели

Рисунок 12 - Финальная работа на гипсовой модели.

Рисунок 13 - В область верхних премоляров изготовлены консольные протезы с опорой на 1 имплантат

Рисунок 13 - В область верхних премоляров изготовлены консольные протезы с опорой на 1 имплантат. 

Финальный результат

Рисунок 14а - Ситуация до и после лечения

Рисунок 14б - Ситуация до и после лечения

Рисунок 14 - Ситуация до и после лечения.

Рисунок 15 - Панорамный рентгеновский снимок после лечения

Рисунок 15 - Панорамный рентгеновский снимок после лечения.

Заключение

Кейс очень длительный и непростой. Достаточно сложно запутаться в этапах и фотографиях (публикуем лишь часть из них), поэтому хотелось бы отметить именно ключевые и интересные моменты:
1. Командный подход. Лишь благодаря коллективной работе ортодонта, терапевта, хирурга, ортопеда и зубного техника удалось получить хороший результат.
2. Активное использование фотографии, данных сканирования и компьютерного моделирования позволяет планировать сложные работы и проводить необходимые коррекции плана лечения, а также активно коммуницировать специалистам.
3. Использование 3D шаблона позволило установит имплантаты в оптимальную позицию с учётом будущего протеза, окклюзии, расположения шахты винта, формы атрофированного гребня и прилежащих корней с учётом их конвергенции.
4. Использование широкой линейки имплантатов DENTIS позволило выбрать имплантаты оптимальной формы, длины и диаметра в каждом участке, а внешний дизайн и покрытие сделало возможным немедленное изготовление временных коронок в эстетической зоне.

Например, установка имплантатов SQ с более «агрессивным» дизайном в позиции верхних премоляров позволило получить хорошую первичную стабилизацию, а использование имплантатов OneQ-SL узкого диаметра (3.3 мм) в позициях 12, 33 и 43 сделало возможным избежать костную пластику в условиях узкого альвеолярного гребня во фронтальном отделе. 

В завершение хотелось бы поблагодарить моих коллег.
Ортодонт Тугарин Валерий Анатольевич,
терапевты Газеева Анастасия Юрьевна и Садова Анастасия Геннадиевна, 
зубные техники Субботин Алексей Владимирович и Кожевников Пётр Викторович.

Ну и конечно благодарность моей отважной пациентке за терпение (всё-таки лечение длилось около 3х лет!) и финансовое участие!

От редакции портала и учебного центра СтомПорт

Поздравляем Дмитрия Борисовича Шумовского с высокой международной оценкой!

Дмитрий Борисович Шумовский в Сеуле, 2022

Приглашаем коллег расширить свои знания и повысить мастерство на "Полном курсе по имплантологии" Дмитрия Шумовского в нашем Учебном центре:

Модуль 1: Базовый курс по имплантации. Расширенная программа

Модуль 2: Открытый и закрытый синус-лифтинг. Менеджмент мягких тканей в области имплантатов

Модуль 3: Направленная костная регенерация

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.

Похожие статьи

No comments yet