Энтони Туркотт,
Мили Харель-Равив
Уменьшенная альвеолярная кость часто встречается в задних нижних челюстях. Современный способ лечения путем замены недостающего зуба несъемным частичным зубным протезированием с опорой на имплантат включает трансплантацию костного материала синуса в верхней юсти и накладку костного материала в нижней челюсти. Данные процедуры являются инвазивными и требуют много времени и средств. Короткие зубные имплантаты используются в качестве альтернативы процедурам костной трансплантации. Для достижения наилучших результатов необходимо следовать определенным принципам. Короткие имплантаты могут оказаться более эффективными в сравнении с более длинными имплантатами. В данной статье производится обзор современной литературы по использованию коротких имплантатов, обсуждаются биомеханические аспекты при утилизации коротких имплантатов, и приводится пример применения коротких имплантатов.
Врачи часто сталкиваются с трудностью установки имплантата в области уменьшенной высоты альвеолярной кости. Это наблюдается как в верхней, так и в нижней челюсти из-за резорбции костной ткани, пневматизации синусов верхней челюсти и анатомических структур (например, нижний альвеолярный нерв). В данном случае лечение традиционно заключалось в хирургической процедуре поднятия дна верхнечелюстной пазухи и трансплантации костной ткани. Несмотря на хорошую прогнозируемость и показатель эффективности трансплантации, пациенты зачастую неохотно соглашаются на проведении хирургической операции по причине рисков, болезненности, стоимости процедуры, и стресса от прохождения инвазивной процедуры. Короткие имплантаты ( ≤8 мм) были представлены недавно в качестве возможной альтернативы костной трансплантации для пациентов с уменьшенной высотой альвеолярной кости в задних верхней и нижней челюстях [1-5].
В данной статье производится обзор современной литературы по использованию коротких имплантатов и приводится пример осуществления лечения с использованием коротких имплантатов.
Случай из практики
Женщина в возрасте 47 лет в хорошем состоянии здоровья обратилась с трещиной керамики на трехсекционном металлокерамическом несъемном имплантате (PFM-FPD), который заменял правый первый моляр верхней челюсти. Трещина керамики проходила до промежуточной коронки с открытой металлической частью. Клинический осмотр обнаружил стертую окклюзионную поверхность на всех зубах. Данная истертость зубов была связана с самопроизвольным чрезмерным сжатием челюстей, сочетающегося с приступообразным скрежетом зубов. Данное нарушение могло послужить этиологическим фактором возникновения трещины керамики. В дополнение к результатам врачебного осмотра, периапикальный снимок показал отличное краевое прилегание фиксаторов (второй премоляр и второй моляр) (Рис. 1). Пациентка не знала о нарушении и никогда не носила капу.
Пациентке было предложено три варианта лечения на выбор: (1) замена металлокерамического несъемного частичного зубного протеза на новый металлокерамический несъемный частичный зубной протез; (2) произвести рассечение промежуточной коронки с сохранением фиксаторов на втором премоляре и втором моляре в исправном состоянии, и заменить недостающий первый моляр при помощи коронки с фиксацией эндооссального имплантата; и (3) удаление оставшейся металлокерамики из промежуточной коронки и однослойная накладка металлокерамики (U-форма) для устранения эстетических и функциональных недостатков.
Из-за низкого положения синуса и недостаточной высоты альвеолярной кости для установки имплантата обычной длины пациентке была предложена хирургическая процедура поднятия дна верхнечелюстной пазухи в качестве дополнения к имплантации. Будучи медицинским работником и имея опыт работы в качестве медсестры в больнице, она отказалась от процедуры поднятия дна верхнечелюстной пазухи, т.к. по ее мнению данная процедура является инвазивной, что она считает неприемлемым для себя. Пациентку привлекла мысль о сохранении двух коронок в нетронутом состоянии. Вариант установки короткого имплантата был предложен пациентке и обсужден с ней. Пациентка согласилась на установку короткого имплантата.
Перед установкой имплантата, был измерен размер альвеолярной кости с помощью панорамного и периапикального снимков. Размер кости составлял 7 мм в высоту и 8 мм в ширину (см. Рис. 1 и 2).
Рис. 1. Снимок до проведения лечения, демонстрирующий уменьшенную высоту кости
Рис. 2. Клиническая разметка гребня
Короткий, конусовидный имплантат с широким диаметром (A. B. Dental Devices, I5-6,6 мм) был установлен на адентичном участке (Рис. 3).
Рис. 3. Схематическое изображение короткого имплантата А. В.
Дизайн данного саморезного имплантата имеет очень острую и глубокую резьбу, позволяющую увеличить зону поверхности имплантата, что улучшает первичную стабильность имплантата. Имплантат был введен в кость с крутящим моментом до 32 Нсм.
Согласно одноступенчатой процедуре (с использованием непогружного имплантата), был установлен заживляющий винт (Рис. 4).
Рис. 4. Послеоперационная клиническая презентация заживляющего винта
Был сделан периапикальный снимок для подтверждения положения имплантата, который был введен в кортикальную кость дна синуса (Рис. 5). Процесс лечения проходил без особенностей. Негативных последствий отмечено не было.
Рис. 5. Снимок после установки имплантата размером I5,6 х 6 мм с заживляющим винтом
Спустя шесть месяцев после имплантации заживляющий винт был извлечен (Рис. 6).
Рис. 6. Клинический окклюзионный вид платформы установки имплантата
Окончательный слепок был сделан с помощью трансфера для снятия слепков с внутренним шестигранником (A. B. Dental Devices) (Рис. 7).
Рис. 7. Установленный трансфер для закрытой ложки для снятия снимков с внутренним шестигранником
Полиэфирный вязкий слепочный материал Impregum (3M ESPE) был использован для снятия слепков (Рис. 8).
Рис. 8. Получен окончательный слепок
Был установлен прямой, шестигранный абатмент с использованием полимерной упорной пластины для наилучшего размещения (GC Pattern Resin LS, GC) (Рис. 9).
Рис. 9а. Шестигранный абатмент на модели с полимерной упорной пластиной для надлежащей установки
Рис. 9b. Абатмент, размещенный во рту с помощью полимерной упорной пластины
Рис. 9с. Установленный окончательный абатмент
Была изготовлена и временно зацементирована металлокерамическая коронка (Tempbond-Ne, KerrHawe (HaweNeos), Швейцария) (Рис. 10).
Рис. 10. Металлокерамическая коронка, временно зацементированная с помощью TempBond
Снимок, сделанный после введения, отображающий принцип переключения платформ, использовался для обеспечения лучшей поддержки гребня альвеолярной кости (Рис. 11). Для устранения нарушения, были выполнены легкий контакт окклюзионных поверхностей зубов в центральной окклюзии и полная дизокклюзия в боковом и переднем отделах. Кроме того, в качестве каппы для передней челюсти был применен фиксатор для исправления прикуса.
Рис. 11. Снимок имплантата, абатмента и коронки по окончании лечения
При последующем визите через 18 месяцев отклонений обнаружено не было. Эстетическое и функциональное состояние удовлетворительное.
Обсуждение
За последнее десятилетие в ходе исследований были обнаружены противоречащие результаты относительно долговечности и эффективности коротких имплантатов [6, 14]. Одной из трудностей, возникших при оценке данных исследований является субъективный характер термина «короткие» имплантаты. В большинстве исследований короткими считаются имплантаты размером менее 10 мм [5-7], в то же время в некоторых исследованиях указываются имплантаты длиной 7 мм и менее [8-9].
Длина имплантатов, как правило, подбирается в соответствии с максимальной высотой кости пациента. Данный принцип основывается на том, что более длинные имплантаты обеспечивают лучшую первичную стабильность и благоприятное распределение окклюзионной нагрузки благодаря увеличенной общей площади поверхности [10, 11]. Тем не менее, существует важная разница между общей площадью поверхности и функциональной площадью поверхности. Общая площадь поверхности представляет собой всю поверхность имплантата, в то время как функциональная площадь представляет собой площадь, которая передает нагрузку при сжатии и растяжении на кость, и не включает пассивную часть имплантата. Показательно, что в отличие от давления, оказываемого на родной зуб и периодонтальную связку, давление вокруг имплантатов наисильнейшее на крае гребня и менее сильное в апикальной области. Согласно данному принципу большая длина просто увеличит первичную стабильность имплантата во время первоначальной установки и обеспечивает плотное прилегание костной ткани к внутрикостной поверхности имплантата без интерпозиции волокнистой соединительной ткани. С одной стороны, более широкий диаметр имплантата увеличит не только первичную стабильность, но также и область функциональной поверхности на уровне костного гребня, и, таким образом, приводит к лучшему распределению окклюзионной нагрузки на прилегающую кость. Следовательно, короткие имплантаты с широким диаметром должны также эффективно справляться с нагрузкой, как и длинные имплантаты.
Некоторые параметры необходимо измерить перед установкой и реставрацией коротких имплантатов. Тип кости является важным критерием при установке имплантатов. Т.к. качество кости является главным фактором риска отторжения имплантата из-за недостаточной первоначальной стабильности, увеличенная стабильность за счет широкого диаметра будет считаться преимуществом особенно в задней верхней челюсти, где качество и количество костей зачастую далеки от идеала. Ортопедическая нагрузка коротких имплантатов также требует тщательного планирования. В большинстве исследований, посвященных коротким имплантатам, отмечается, что данные имплантаты могут быть восстановлены любым видом протезирования (например, отдельные коронки, несъемные частичные протезы и съемные протезы) [4]. Тем не менее, соотношение коронка-имплантат, повышенная окклюзионная нагрузка и наличие консольных мостовидных протезов являются определенными факторами риска, которые могут привести к увеличению нагрузки на имплантаты и тем самым могут негативно сказаться на сроке службы имплантата [5]. Другими параметрами являются расстояние между резьбой (шаг резьбы) и глубина резьбы. Большое количество прожилок и более глубокая резьба обеспечивают большую площадь поверхности, которая может компенсировать короткую длину имплантатов.
Заключение
Целью данной статьи является оценка и обсуждение клинического использования коротких имплантатов с широким диаметром в задней части верхней челюсти в качестве способа лечения, альтернативного процедурам костной трансплантации синуса.
В таком случае, существующий несъемный частичный имплантат заменял недостающий первый моляр верхней челюсти. Таким образом, наиболее легким планом лечения было бы создание нового несъемного частичного имплантата. Одним из недостатков несъемного частичного протеза является трудность ухода в домашних условиях. Замена недостающего зуба коронкой с опорой на один имплантат позволила пациентке чистить зубы зубной нитью (чего раньше она делать не могла).
В отдельных случаях, короткие имплантаты с широким диаметром могут эффективно использоваться в области уменьшенной высоты кости, и таким образом представляют соответствующую альтернативу костной трансплантации.
Авторы также хотят добавить, что несмотря на то, что короткие имплантаты с широким диаметром могут обеспечить достаточную первичную стабильность и площадь функциональной поверхности, по-прежнему остается необходимым проведение исследований на их долговечность в случаях с уменьшенной высотой альвеолярной кости.
Выражение благодарности
Авторы хотели бы выразить благодарность A.B. Dental Devices за помощь в подготовке статьи.
Об авторах:
Эли Равив, доктор стоматологии, доцент, факультет стоматологии; директор ортопедической стоматологии, отделение стоматологии, Еврейская больница общего профиля имени сэра Мортимера Б. Дэвиса, Университет Макгилла, Монреаль, Канада.
Энтони Туркотт, доктор стоматологии, участник программы MDR, отделение стоматологии, Еврейская больница общего профиля имени сэра Мортимера Б. Дэвиса, Университет Макгилла, Монреаль, Канада.
Мили Харель-Равив, доктор стоматологии, отделение стоматологии, Еврейская больница общего профиля имени сэра Мортимера Б. Дэвиса, Университет Макгилла, Монреаль, Канада.
Список литературы:
1. Кидо Х, Шульц ЕЕ, Кумар А, Лозада Дж, Саха С. «Диаметр имплантата и костная стоматология: Влияние на первоначальную стабильность и сопротивление извлечению», Журнал по оральной имплантологии 1997;23: 163-169.
2. Маутсушита И, Китох М, Мицута К, Икеда Х, Суетсугу Т. «Двухмерный анализ имплантатов на основе гидроксиапатита методом конечных элементов: Влияние диаметра на распределение нагрузки», Журнал по оральной имплантологии 1990;16:6-11.
3. Бахат О, Хандельсман М. «Использование широких имплантатов и двойных имплантатов в задней челюсти: клинический отчет», Международный журнал по челюстно-лицевой хирургии и имплантации 1996;11:379-386.
4. Джентайл МА, Чуанг СК, Добсон Т. «Оценки приживаемости имплантатов и факторы риска отторжения имплантатов размером 6х5,7 мм», Международный журнал по челюстно-лицевой хирургии и имплантации 2005;20:930-937.
5. Фугаззотто ПА. «Короткие имплантаты в клинической практике: Целесообразность и результаты лечения», Международный журнал по челюстно-лицевой хирургии и имплантации 2008;23:487-496.
6. Дас Невес ФД, Фонес Д, Бернардес СР, До Прадо СДж, Фернандес Нето АДж. «Короткие имплантаты: Анализ длительных исследований», Международный журнал по челюстно-лицевой хирургии и имплантации 2006;21:86-93.
7. Фельдман С, Боител Н, Венг Д, Кохлес СС, Стач РМ. «Пятилетняя выживаемость коротких (10 мм) или поверхностно-пористых имплантатов Osseotite», Клиническая стоматологическая имплантология и сопутствующие исследования 2004;6:16-23.
8. Фриберг Б, Грондаль К, Лекхольм У, Брейнмарк Пл. «Длительное последующее наблюдение за состоянием крайне истощенной беззубой верхней челюсти, реконструированной с помощью коротких имплантатов Branemark», Клиническая стоматологическая имплантология и сопутствующие исследования 2000;2:184-189.
9. Тен Бруггенкейт СМ, Асикаинен П, Фоитцик С, Крекелер Г, Суттер Ф. «Короткие (6 мм) непогружные зубные имплантаты: Результаты многоцентрового клинического исследования от 1 до 7 лет», Клиническая стоматологическая имплантология и сопутствующие исследования 1998;13:791-798.
10. Миш СЕ, Штайгенга Дж, Барбоза И, Миш-Дитч Ф, Сиансиола Лдж, Казор С. «Короткие зубные имплантаты при частичной адентии задней челюсти: Многоцентровая ретроспектива 6-летних исследований серии случае», Журнал по пародонтологии 2006;77:1340-1347.
11. Лам ЛБ. «Биохимическая целесообразность использования коротких имплантатов», Журнал по оральной имплантологии 1991;17: 126-131.
12. Холгрем ИТ, Секингер Рдж, Килгрен ЛМ, Манте Ф. «Оценка параметров костных зубных имплантатов с использованием методов окончательного анализа: Двухмерное сравнительное исследование, направленное на изучение влияния диаметра имплантата, формы имплантата и направления нагрузки», Журнал по оральной имплантологии 1998;24: 80-88.
13. Миш СЕ. «Конструктивные разработки для задних областей рта», Стоматологическая имплантология 1999;8:376-386.
14. Рос Дж, Сеннерби, Лекхолм У, Джемт Т, Грондаль К, Альбрекстссон Т. «Качественный и количественный метод оценки успешной установки имплантата: 5-летний ретроспективный анализ имплантата Branemark», Международный журнал по челюстнолицевой хирургии и имплантации 1997;12:504-514.