DDS, FACP
Marisa Notturno,
New York/США
Полупрозрачность и цвет современных керамических материалов, в частности на основе дисиликата лития, позволяет простым и эффективным способом добиваться впечатляющего результата протезирования.
Успех керамических материалов (например, IPS e.max® CAD) не вызывает сомнений. С расширением возможностей CAD/CAM-технологий, то есть цифровых технологий изготовления реставраций, многие стоматологи и зубные техники стали активно использовать их преимущества (высокая прочность, точность, долговечность, экономичность) с выгодой для себя и на благо своих пациентов. Сочетание Chairside-техники изготовления реставраций и современной керамики открывает перед нами новые возможности по удовлетворению потребностей пациентов. Ниже на примере конкретного клинического случая мы рассмотрим технологию планирования лечения с использованием цифровых инструментов, а также моделирования, шлифования и индивидуальной коррекции цельнокерамических коронок для передних зубов. Эта эффективная технология позволяет гарантировать высокую точность реставраций и добиться привлекательного эстетического результата.
Клинический случай
42-летний мужчина обратился в клинику с выраженной деминерализацией и кариесом передних зубов верхней челюсти (рис. 1).
После точной диагностики и консультации с пациентом был согласован следующий план лечения: изготовление цельнокерамических коронок для зубов 13–23. После препарирования зубов в полости рта устанавливаются временные коронки (рис. 2).
Через 10 дней осуществляется повторное обследование, в ходе которого пациент сообщил, что он доволен комфортом и внешним видом временных реставраций. Дополнительные пожелания ограничиваются небольшой коррекцией формы кромок режущего края и межзубных пространств.
Поскольку после коррекции характеристики временных реставраций полностью соответствуют ожиданиям пациента, мы можем использовать их в качестве образца для изготовления постоянных коронок (рис. 3).
Текущая ситуация сканируется с помощью внутриорального сканера (3Shape Trios® Color, 3Shape, Дания) вместе с антагонистами для регистрации прикуса (рис. 4). Кроме того, это оптимальный момент для определения цвета зубов и их индивидуальных особенностей.
После удаления временных реставраций в десневой борозде устанавливается один ретракционный шнур (Siltrax® Plus, Pascal International, США) и проводится тщательная очистка области препарирования. Поскольку планируется изготовление коронок из керамики на основе дисиликата лития (IPS e.max CAD), чрезвычайно важно, чтобы на препарированных культях не было никаких острых углов и кромок. Они с трудом воспроизводятся в процессе шлифования, что может создать серьезные проблемы для фиксации реставрации. На следующем этапе снова используется внутриоральный сканер: сканируются препарированные зубы. Совместное сканирование с противоположной челюстью облегчает артикуляцию модели (рис. 5). Результаты сканирования загружаются в систему 3Shape-Design и открываются в программном обеспечении DentalDesigner™.
Цифровое моделирование и шлифование реставраций
При изготовлении CAD/CAM-реставраций более двух зубов для контроля проксимальных и окклюзионных контактов рекомендуется использовать физические модели. Для их моделирования и заказа предназначен специальный модуль Model Builder™ программного обеспечения 3Shape Design Centers. Результаты моделирования направляются в специализированный центр Custom Milling Center (CMC, Arvada, США) и изготавливаются на 3-D-принтере высокого разрешения (ULTRA2 HD, envisionTEC, Германия). Готовые модели верхней и нижней челюстей обладают чрезвычайно высокой точностью и гладкой гипсоподобной поверхностью.
К цифровому моделированию шести полных коронок можно приступать до получения моделей в клинике. Сначала в программное обеспечение закладываются параметры производителя, что позволяет ему учесть индивидуальные характеристики оборудования и технологического процесса при расчете параметров виртуальной модели (толщина реставраций, ширина зазора для цемента, окклюзионные контакты, проксимальные контакты, радиус шлифования). Для различного оборудования и/или фрезерных центров эти параметры могут различаться. Отсканированные временные реставрации можно использовать в качестве образца для сравнения. Программное обеспечение автоматически накладывает расчетную модель постоянных коронок на изображение временных реставраций. Теоретически структуру моделей можно скорректировать вручную, однако в данном случае это не нужно. С помощью разных цветов программное обеспечение позволяет выделить различия между моделями постоянных коронок и образцом для сравнения (временные реставрации) (рис. 6, 7).
Теперь основное внимание следует обратить на цвет и полупрозрачность стандартных заготовок IPS e.max CAD. В данном случае пациент желает, чтобы новые коронки имели светлый оттенок цвета. Поскольку препарированные культи окрашены не слишком интенсивно, для их изготовления можно использовать сравнительно прозрачную заготовку (IPS e.max CAD НТ цвета В1). Стандартные заготовки материала IPS e.max CAD для Chairside-изготовления имеют две степени полупрозрачности: HT = High Translucency и LT = Low Translucency. Для изготовления монолитных коронок лучше выбирать более светлую заготовку, поскольку это оставляет нам возможность скорректировать цвет реставрации с помощью специальных красителей Shades и Stains.
Все шесть коронок изготавливаются на ChairsideCAD/ CAM-оборудовании (E4D®, E4D Technologies, США) (рис. 8).
Финишная доработка формы и эстетики
После получения распечатанных 3-D-моделей проводится контроль точности фиксации (рис. 9).
IPS e.max CAD-реставрации, как правило, фиксируются очень хорошо и только иногда может потребоваться небольшая припасовка, особенно, если в области препарирования имеются углы или острые кромки. В таких случаях коронки рекомендуется шлифовать в режиме «детальный» (а не «стандартный»). В этом режиме используются более тонкие алмазные инструменты, которые подводятся даже к наиболее труднодоступным местам. «Детальный» режим целесообразно использовать именно для реставраций передних зубов, несмотря на то, что в этом случае процесс шлифования занимает больше времени. Припасовка коронок на культях и контроль параметров окклюзии осуществляется, пока они находятся в так называемом голубом (не полностью кристаллизованном) состоянии (рис. 10).
Перед формированием текстуры поверхности (Perikymatien, проксимальные кромки и т.д.) расположение соответствующих элементов на губной поверхности коронок целесообразно обозначить цветными карандашами. Формирование обозначенных элементов осуществляется с помощью подходящих алмазных инструментов. После повторного контроля проксимальных контактов и окклюзии коронки подготавливаются к кристаллизационному обжигу. Этот этап представляет собой симбиоз индивидуального окрашивания и глазурования с нанесением глазуровочной массы и красителей (IPS e.max CAD Crystall./ Glazeи Shade-пасты) на десневую и резцовую области (рис. 11).
Интенсивные эффекты имитируются с помощью паст IPS e.max CAD Stain, что может потребовать проведения нескольких обжигов.
Для полирования коронок используются тонкие инструменты (Dialite® LD Polishing Points, Brasseler, США), а также мягкая щетка и алмазная полировальная паста (Pasta Grigia, anaxdent GmbH, Германия) (рис. 12, 13).
Рис. 13. Коронки полируются алмазной пастой и мягкой щеткой
После этого проводится примерка полированных коронок в полости рта пациента.
Фиксация
Проксимальные контакты, краевое прилегание, окклюзия — все параметры тщательно проверяются и не вызывают никаких нареканий. Молодой мужчина полностью доволен эстетическим результатом. Для фиксации реставраций используется стеклоиономерный цемент, модифицированный полимером (Fuji Plus, GC America, США) (рис. 14).
Резюме
Цифровые технологии позволяют изготавливать монолитные реставрации с хорошими эстетическими характеристиками, в том числе и для передних зубов. В описанном случае форма, точность фиксации и эстетика коронок полностью соответствуют пожеланиям пациента. Благодаря цифровому «копированию» временных реставраций, правильному выбору стандартной заготовки CAD-керамики на основе дисиликата лития, а также индивидуальному окрашиванию и глазурованию, нам удалось успешно реализовать рациональный технологический процесс и обеспечить достижение оптимального результата.