Цементация и бондинг: практический подход к пониманию процесса

Д-р Чад Дуплантис

Клиническая стоматология представляет собой ряд процессов и решений, от которых зависит качество оказываемой помощи. Не исключением является и цементация непрямых реставраций, т. к. в этой области существует несколько опций. Данная статья поможет врачам принять правильное решение при выборе способа фиксации непрямых реставраций.

Введение

Стоматологическая цементация претерпела значительные изменения, с тех пор как в 1850 году был представлен цинк-оксид-эвгенольный цемент. Производители постоянно вносят незначительные изменения в состав, что приводит к огромному разнообразию цементов и усложняет процесс выбора материала. С каждым поколением приходят новые показания, рекомендации, рабочие характеристики и технологии.

Как и фиксирующие материалы, значительного развития и разнообразия достигли и сами непрямые реставрации. Ортопедическая стоматология достигла таких высот, которых пионеры этой области не могли даже представить. Тем не менее, неудачи могут случаться, если реставрация неправильно сработана или зацементирована. Даже тип реставрации – вкладка, коронка, винир – может оказывать существенное влияние на выбор фиксирующего цемента.

Данная статья рассматривает наиболее часто используемые цементы с позиции фиксации наиболее популярных реставраций. Основная цель – упростить процесс выбора способа фиксации и фиксирующего материала для практикующих врачей. Осознанный выбор материалов позволяет достигать предсказуемо хороших результатов.

Цементы

В огромном номенклатурном разнообразии выделяют три основные вида цементов, наиболее широко распространённых в практике и признанных среди стоматологов: химические, адгезивные и самоадгезивные цементы. Каждый из этих видов, имеет не только свои показания, но и индивидуальный протокол для достижения успеха.

Следует особенно подчеркнуть, что не существует универсального цемента, удовлетворяющего всем требованиям любой клинической ситуации, поэтому знания в области материаловедения необходимы.

Химические цементы

Химические цементы просто создают связующую прослойку между зубом и реставрацией. Связь обеспечивается за счет физических факторов, химические связи (бондинг) при этом не образуются.

Модифицированные СИЦ

Традиционные СИЦ используются в стоматологии вот уже более 40 лет. Но в 1990 впервые были представлены модифицированные композитом СИЦ. Модифицированные СИЦ показали лучшие свойства в сравнении с традиционными, за счет добавления в состав мономеров метакрилата. Они имеют лучшую прочность на изгиб, биосовместимость, а также, являясь химическими цементами, обеспечивают более прочную фиксацию.

Модифицированные СИЦ имеют ряд привлекательных для врачей свойств: они высвобождает фторид-ион, не требуют нанесения адгезива и препятствуют возникновению постоперационной чувствительности. Они показаны для многих типов реставраций, хотя существуют сведения о переломах лейцитной и полевошпатной керамики, зацементированной  МСИЦ. Для успешной фиксации протезов с помощью МСИЦ, необходимо обеспечить правильную ретенцию и устойчивость.

Композитные цементы

Композитные цементы – это большая группа материалов, включающая множество подкатегорий. Приведенная ниже классификация – наиболее распространена в современной стоматологии. Две основные категории композитных цементов – это адгезивные и самоадгезивные композитные цементы.

Адгезивные композитные цементы

Адгезивные композитные цементы появились раньше самоадгезивных. Они имеют множество показаний к использованию и должны быть тщательно изучены перед применением. Существуют варианты химического, двойного и светового отверждения. Для обеспечения успеха существует детальный протокол бондинга, включающий в себя предварительную обработку зуба и внутренней поверхности реставрации.

Кроме того, в зависимости от типа адгезива, может понадобиться дополнительный силановый связующий агент для связи с поверхностью реставрации. Доступно множество оттенков, а также пробники (зависит от производителя).

Самоадгезивные композитные цементы

САКЦ часто называют «универсальными цементами». Имея начальный уровень рН 2,1-2,3, они в состоянии протравить зуб, в то время как мономеры, входящие в их состав обеспечивают связь с зубом без нанесения отдельного праймера или бонда (не рекомендуется большинством производителей). Большинство этих материалов – двойного отверждения, и хотя сила сцепки не такая как у адгезивных цементов, при световой активации схватывания эти показатели улучшаются. Показания к применению обширные: коронки, мосты, вкладки из любых материалов. Тем не менее, виниры не рекомендуется фиксировать с помощью САКЦ, т. к. в последствие возможно изменение цвета.

Реставрации

Согласно данным лаборатории Glidewell, на первом месте по популярности стоят циркониевые реставрации (цельные или послойные). На втором месте с большим отрывом реставрации из силиката или дисиликата лития. На третьем месте коронки на основе драгоценных и полудрагоценных металлов. Каждый тип имеет индивидуальные особенности цементации.

Керамика и стеклокерамика

Многие врачи ошибочно считают, что керамика и стеклокерамика это одно и то же. Важно понимать, что керамика подразделяется на три основные категории: собственно стеклокерамика, частично-наполненная стеклокерамика и поликристаллическая керамика. Все эти материалы имеют специфические свойства и требуют индивидуального подхода.

Собственно стеклокерамика

Этот тип керамики состоит из полевошпатных минералов и оксида алюминия. Обычно такую керамику называют полевошпатной керамикой. Стеклокерамика обладает высокой эстетичностью и может быть использована для коронок, виниров, вкладок и др.

Из-за повышенной хрупкости, реставрации из стеклокерамики рекомендуется фиксировать с помощью адгезивных композитных цементов. Для успешного бондинга внутреннюю поверхность реставрации рекомендуется протравить 9,6 % плавиковой кислотой в течение минимум 1 минуты (максимум 2,5 минуты), затем нанести МДФ праймер на одну минуту и раздуть воздухом.

Частично-наполненная стеклокерамика

ЧНС состоит из разных типов и количеств частиц, заполняющих стеклянную матрицу. Прочность этих материалов обусловлена большим количеством встроенных в матрицу частиц  и меньшим количеством стеклянного матрикса. Выделяют три наиболее известных вида: усиленные лейцитом, дисиликат лития и стеклоинфильтрированный оксид алюминия. Прочность данных видов керамики возрастает от первого к третьему, и зависит от наполнителя стеклянного матрикса. Данные материалы показаны для изготовления коронок, виниров, вкладок.

Все три вида материалов фиксируются по-разному:

• Для лейцитной керамики – протравливание 5 % плавиковой кислотой в течение одной минуты, адгезивное цементирование
• Для дисиликата лития – протравливание 5 % плавиковой кислотой в течение 20 секунд
• Для керамики на основе оксида алюминия – пескоструйная обработка оксидом алюминия или оксидом кремния.

На мой взгляд, дисиликат лития и стеклоинфильтрированный алюминий – идеальные варианты для адгезивной цементации (адгезивными и самоадгезивными цементами). Возможно цементирование таких реставраций и модифицированными СИЦ, использование силанового праймера не показано.

Поликристаллическая керамика

Поликристаллическая керамика – это плотно спеченный оксид алюминия или оксид циркония. Согласно данным лаборатории Glidewell, оксид циркония является самым популярным материалом среди стоматологов. Реставрации из этого материала имеют множество показаний в стоматологии, включая полные коронки. И оксид алюминия, и оксид циркония -безкремниевые и безметалловые материалы, следовательно, требуют отличного от обычной керамики обращения.

Ретенционные элементы культи играют немаловажную роль в выборе цемента. Реставрации могут быть зацементированы обычным цементом (модифицированные СИЦ), если культя  имеет хорошие ретенционные характеристики. Бондинг возможен при соблюдении технологии. Доктор Marcus Blatz предложил единый концепт бондинга циркониевых реставраций. Внутренняя поверхность должна быть обработана пескоструйным аппаратом с использованием оксида алюминия 50-60 мкм, под давлением 2 бар. Затем поверхность обрабатывается праймером для циркония или алюминия. Заключительный этап – нанесение композитного цемента двойного или химического отверждения. Важно не использовать цемент светового отверждения, т. к. он полностью не полимеризуется.

Гибридная керамика

Гибридная керамика, впервые представленная в 2012 году, это новейший материал для изготовления непрямых реставраций. Существует несколько материалов данного вида. Все они состоят из керамических частиц, встроенных в композитную матрицу, до 80 % наполненности. Каждый производитель перечисляет разные показания, но все материалы этой группы подходят для изготовления коронок, виниров, вкладок и коронок на имплантаты.

Эти материалы привлекательны для пользователей CAD/CAM, т. к. быстро изготавливаются и не требуют обжига. Каждый материал имеет уникальный протокол бондинга. Его соблюдение чрезвычайно важно для надежной адгезии. Из-за вариаций в составе необходимо чётко соблюдать все рекомендации производителя для достижения отличного результата.

Для фиксации я рекомендую использовать адгезивный композитный цемент двойного отверждения, так как данные цементы хорошо сочетаются с гибридной керамикой. Пескоструйная обработка необходима, а вот плавиковая кислота противопоказана для большинства реставраций данного вида.

Реставрации на основе металлов

Реставрации на основе металлов утратили свою популярность в современной стоматологии (Glidewell Dental Laboratories, 2018). Несмотря на наличие некоторых вариаций в металлических конструкциях, они могут быть зацементированы по аналогии с реставрациями на основе алюминия или циркония. С одинаковым успехом можно использовать модифицированные СИЦ или композитные цементы двойного или химического отверждения. При использовании композитного цемента, необходимость применения праймера для металла является спорной, но неблагоприятного эффекта от его применения замечено не было.

Клинический случай

Принято решение заменить старую металлокерамическую коронку зуба 25 на реставрацию из IPS E.max press –  частично-наполненная стеклокерамика на основе дисиликата лития.

Реставрация может быть зацементирована с помощью МСИЦ, самоадгезивного или адгезивного композитного цемента. Реставрации на основе дисиликата лития я предпочитаю фиксировать с использованием адгезивных цеменов в отличие от реставраций на основе оксида циркония. Это связано с меньшей прочностью данных реставраций.

Реставрация была протравлена 5 % плавиковой кислотой в течение 20 секунд, так как это не было сделано в лаборатории. Затем внутренняя поверхность реставрации была обработана спиртом. Нанесен керамический бонд от Voco, экспозиция 60 секунд. Перед нанесением цемента, бонд был раздут пустером для равномерности (Рис. 1).

Проведено обезболивание зуба для уменьшения чувствительности в процессе цементации. После наступления анестезии культя зуба обработана 2 % хлоргексидином от Ultradent (Рис. 2). Этот этап необязателен, но хлоргексидин - хороший антисептик и не снижает силу сцепления. Затем был нанесен Futurabond U от Voco на 20 секунд и аккуратно раздут в течение 5 секунд (Рис. 3).

После подготовки реставрации и зуба был нанесен цемент Bifix QM от Voco,  и реставрация аккуратно зафиксирована на зуб под небольшим давлением (Рис. 4). После установки реставрация была засвечена в течение 2 секунд (Рис. 5). Излишки цемента без труда удалены с помощью гладилки (Рис. 6), реставрация окончательно отполирована (Рис. 7-8).

Заключение

Цементация реставраций представляет врачу множество вариантов. В практике выбор материала часто зависит от предпочтений врача. Чтобы сделать правильный выбор, врач должен предварительно оценить зуб и реставрацию. Знания и умение ориентироваться в огромном разнообразии имеющихся материалов помогут выбрать наилучший вариант для каждого конкретного случая.

Об авторе

Д-р Чад Дуплантис получил ученую степень (DDS) в Университете Техаса в 1999 году. Ведет частную практику с 2000 года в Форт-Уэрте, Техас. Специализируется на эстетической стоматологии. Д-р Дуплантис всегда интересовался высокими технологиями в стоматологии и пользуется CAD/CAM в своей практике с 2004 года. Является клиническим консультантом Glidewell Laboratories.

Перевод выполнен Татьяной Лощининой специально для портала StomPort.ru.