Лощинина Татьяна Олеговна
Многие стоматологи время от времени сталкиваются с проблемой поломки керамических реставраций. В таких случаях всегда хочется свалить вину на лабораторию, и в некоторых случаях виноват действительно техник, но зачастую причина поломки кроется в клинических этапах лечения.
Основной причиной поломки протезов, а в особенности керамических реставраций, является недостаточное понимание принципов функционирования зубочелюстной системы, и в частности окклюзионных взаимоотношений. Грамотная оценка исходной ситуации и правильное препарирование помогут избежать ошибок, переделок, и обеспечат отличный результат.
Важно понимать, что неудачи могут случаться. Но вы можете предотвратить их, имея четкое понимание о нормальном функционировании жевательной системы и о том, что происходит при нарушении этой хрупкой гармонии.
Причины поломки реставраций передних зубов
Чаще всего на реставрациях передних зубов откалывается режущий край (рис. 1-3). Можно выделить три основные причины, вызывающие эту проблему:
- Препятствие функциональным движениям нижней челюсти. Функциональные движения нижней челюсти при жевании – очень важный фактор, который обязательно должен учитываться при любых манипуляциях во фронтальном отделе, будь то ортодонтическое лечение, ортопедическая реставрация и др. Неудача может произойти, если режущие края чрезмерно отклонены лингвально. В таком случае при нормальных показателях саггитального резцового пути, объем функциональных движений нижней челюсти может быть ограничен.
- Режущие края латеральных резцов вовлечены в боковые направляющие движения. При совершении боковых направляющих движений нижней челюсти латеральные резцы не должны соприкасаться с нижними зубами. Так во время движения клыкового пути контактная нагрузка должна передаваться с центрального резца на клык и обратно, обходя боковой резец. При участии боковых резцов в перекрестных направляющих движениях часто случаются сколы и другие неудобства в эксплуатации протеза.
- Избыточная нагрузка на передние зубы. При сохранении контактов между боковыми зубами во время протрузионных направляющих движений нижней челюсти, на передние зубы падает избыточная для них нагрузка от жевательных мышц, которая передается через контактирующие боковые зубы.
Это может вызывать усталостные переломы и сколы режущих краёв керамических реставраций.
Рис. 1-3 Примеры сколов режущих краев, неудача реставрации латерального резца из-за избыточной латеральной нагрузки.
Вторыми по частоте являются поломки протезов с язычной поверхности. Существует две основные клинические причины поломки керамики с язычной стороны:
- Суперконтакты в положении максимального бугоркового перекрытия в центральной окклюзииЭто нарушение вызывает задне-переднее скольжение зубов антагонистов относительно друг друга, что в свою очередь приводит к перегрузке небных поверхностей передних верхних зубов или режущих краёв передних нижних зубов.
- Ограничение функциональных движений. Сужение объема функциональных движений нижней челюсти может быть вызвано чрезмерно лингвальным положением режущих краев верхних резцов. Как правило, это результат неправильного, избыточного моделирования лингвальной поверхности резцов верхней челюсти.
Далее приведены ещё две причины поломки керамики во фронтальном отделе, больше связанные с лабораторным этапом:
- Неправильно смоделированный ключ окклюзии. Это связано с неправильным или недостаточными препарированием. Неправильно расположенные контактные точки центральной окклюзии могут привести к приложению на зубы избыточной силы и, как следствие, поломке протеза.
- Моделирование фронтальных реставраций на простом нерегулируемом артикуляторе. Поломки и неудачи часто случаются, если не использовать полурегулируемый артикулятор с лицевой дугой и фиксированной центральной окклюзией. Неправильная дуга закрытия приводит к неправильной установке центральной окклюзии на моделях. Несоответствие центральной окклюзии во рту и в артикуляторе приводит к избыточной подгонке реставрации и нарушает спектр функциональных движений нижней челюсти, что в свою очередь ведёт к поломке керамики.
Кроме того, не следует забывать о таких проблемах, как задержка дыхания во время сна и бруксизм. Эти нарушения способны оказывать прямое влияние на срок службы реставрации. Стоматолог должен знать о последствиях таких нарушений и призывать пациентов к их лечению.
Почему ломаются реставрации жевательных зубов
Наиболее частой причиной поломки реставраций жевательных зубов является несоответствие межбугорковых контактов в центральной окклюзии, приводящее к тому, что жевательная нагрузка распределяется не по продольной оси зуба, а косо или перекрестно. Неправильно приложенные силы ведут к неудачам в протезировании и поломкам протезов (рис. 4-6).
Рис. 4-6 Примеры поломок и сколов задних реставраций.
Следующей причиной поломки задних реставраций является блокирование латеральных направляющих движений. Зачастую стоматологи прибегают к хитрости, подгоняя реставрацию под привычный прикус пациента. Тем не менее, при совершении пациентом направляющих движений, суперконтакты приводят к наклонному приложению сил и поломкам протезов.
Наконец ещё одна распространённая причина связана больше с лабораторным этапом. Чрезмерная или недостаточная морфология зуба создаётся по двум основным причинам: либо техник создаёт неправильную анатомическую форму, либо стоматолог допускает ошибки, недостаточно препарируя зубы. Это приводит к излишнему контурированию коронок, а также к чрезмерному или недостаточному их размеру. В результате появляются суперконтакты в положении центральной окклюзии и во время направляющих движений.
Следующей причиной поломки задних реставраций является блокирование латеральных направляющих движений. Зачастую стоматологи прибегают к хитрости, подгоняя реставрацию под привычный прикус пациента. Тем не менее, при совершении пациентом направляющих движений, суперконтакты приводят к наклонному приложению сил и поломкам протезов.
Наконец ещё одна распространённая причина связана больше с лабораторным этапом. Чрезмерная или недостаточная морфология зуба создаётся по двум основным причинам: либо техник создаёт неправильную анатомическую форму, либо стоматолог допускает ошибки, недостаточно препарируя зубы. Это приводит к излишнему контурированию коронок, а также к чрезмерному или недостаточному их размеру. В результате появляются суперконтакты в положении центральной окклюзии и во время направляющих движений.
Обеспечение контроля качества
Учитывая множество причин поломки керамических реставраций, полезно соблюдать пять правил окклюзионной стабильности:
- Стабильные и одинаково нагруженные контакты всех зубов в центральной окклюзии.
- Саггитальный резцовый путь в гармонии с функциональными движениями нижней челюсти.
- Все задние зубы разобщаются во время протрузионных движений нижней челюсти.
- Все задние зубы балансирующей стороны разобщаются во время латеральных движений нижней челюсти.
- Все задние зубы рабочей стороны разобщаются во время латеральных движений нижней челюсти.
Помимо этих требований, профессионалы также используют двухмерное и трёхмерное программирование в процессе планирования лечения и работы с диагностическими моделями. Это помогает установить зубы в правильное положение с точки зрения эстетики и функции.
Следуя требованиям окклюзионной стабильности и используя 2d/3d сканирование, стоматолог чувствует себя более уверенно в принятии решений. Кроме того, это позволяет врачу обеспечить контроль качества за счёт:
Следуя требованиям окклюзионной стабильности и используя 2d/3d сканирование, стоматолог чувствует себя более уверенно в принятии решений. Кроме того, это позволяет врачу обеспечить контроль качества за счёт:
- Определенности. Используя сканирование и запрограммированную последовательность действий, стоматолог четко видит, как структуры зуба должны располагаться в пространстве, чтобы соответствовать требованиям окклюзионной стабильности.
- Контроль. Использование временных реставраций, помогает оценить качество с точки зрения функции, эстетики и фонетики. Предполагаемые изменения должны быть проверены врачом и согласованы с пациентом.
- Коммуникация. После того как врач убедится в том, что временная реставрация соответствует всем требованиям качества, она отправляется в лабораторию. В лаборатории с помощью временной реставрации определяется функциональная позиция передних зубов. После этого изготавливается каппа для дублирования постоянной реставрации.
Рис. 7-9 Примеры слепков, препарирования и прикусных валиков для лаборатории.
Использование пробных временных реставраций и передача данных в лабораторию обеспечивают успех протезирования. На этапе временных коронок врач определяет позиции зубных структур, проверяет функционирование протеза и, убедившись в успехе, отсылает данные в лабораторию (рис. 10-11).
Использование пробных временных реставраций и передача данных в лабораторию обеспечивают успех протезирования. На этапе временных коронок врач определяет позиции зубных структур, проверяет функционирование протеза и, убедившись в успехе, отсылает данные в лабораторию (рис. 10-11).
Рис. 10-11 Примеры использования временных реставраций для проверки и коммуникации с лабораторией.
Технические причины поломки керамики
Правильное взаимодействие с лабораторией – основа успешного протезирования, но существует несколько технических моментов, которые могут приводить к неудачам.
Правильный выбор материала, основанный на функциональных рисках пациента и его эстетических требованиях, необходим для достижения успеха. Разные материалы имеют различную прочность и эстетические характеристики. Врач должен оценивать и выявлять пациентов с повышенным риском поломки протеза. Для таких пациентов подбирается материал с высокими прочностными характеристиками.
Ещё один немаловажный технический фактор – это бондинг. Выбор материала зависит от того, нужно ли использовать композитный бонд для его фиксации или достаточно обычного цементирования. Если у пациента низкое качество твердых тканей зуба, не следует применять композитный бонд, это повысит риск возникновения перелома.
Выбор материала и способа фиксации напрямую связан с дизайном отпрепарированных под реставрацию зубов. Любой материал имеет рекомендованную производителем толщину, при которой материал будет проявлять наилучшие прочностные характеристики и дольше служить.
Стоматолог должен точно следить, чтобы препарирование было произведено на необходимую для выбранного материала толщину. Кроме того, стоматолог должен так сформировать культю, чтобы техник имел возможность воссоздать анатомические структуры и естественные контуры зуба.
Кроме того, если стоматолог предполагает немонолитную конструкцию реставрации (каркасный слой и керамический слой), в лаборатории должны правильно изготовить каркасный слой, чтобы избежать участков керамики, не поддержанных металлом (рис 12).
Правильный выбор материала, основанный на функциональных рисках пациента и его эстетических требованиях, необходим для достижения успеха. Разные материалы имеют различную прочность и эстетические характеристики. Врач должен оценивать и выявлять пациентов с повышенным риском поломки протеза. Для таких пациентов подбирается материал с высокими прочностными характеристиками.
Ещё один немаловажный технический фактор – это бондинг. Выбор материала зависит от того, нужно ли использовать композитный бонд для его фиксации или достаточно обычного цементирования. Если у пациента низкое качество твердых тканей зуба, не следует применять композитный бонд, это повысит риск возникновения перелома.
Выбор материала и способа фиксации напрямую связан с дизайном отпрепарированных под реставрацию зубов. Любой материал имеет рекомендованную производителем толщину, при которой материал будет проявлять наилучшие прочностные характеристики и дольше служить.
Стоматолог должен точно следить, чтобы препарирование было произведено на необходимую для выбранного материала толщину. Кроме того, стоматолог должен так сформировать культю, чтобы техник имел возможность воссоздать анатомические структуры и естественные контуры зуба.
Кроме того, если стоматолог предполагает немонолитную конструкцию реставрации (каркасный слой и керамический слой), в лаборатории должны правильно изготовить каркасный слой, чтобы избежать участков керамики, не поддержанных металлом (рис 12).
Рис. 12 Неправильный дизайн культи, оставляющий много неподдержанной керамики.
Существует множество разнообразных технических причин, по которым может ломаться керамика. Например, перегревание при финишной обработке реставрации или несоблюдение температурного режима обжига керамики. Технические ошибки и проблемы обычно проявляют себя в первые месяцы эксплуатации протеза, поэтому их легко идентифицировать и исправить.
Существует множество разнообразных технических причин, по которым может ломаться керамика. Например, перегревание при финишной обработке реставрации или несоблюдение температурного режима обжига керамики. Технические ошибки и проблемы обычно проявляют себя в первые месяцы эксплуатации протеза, поэтому их легко идентифицировать и исправить.
Заключение
Полное отсутствие ошибок в протезировании – недостижимая цель, но мы можем приблизиться к ней, зная потенциальные причины неудач, следуя разработанным рекомендациям и контролируя качество на всех этапах.
При восстановлении зубов крайне важно выявить признаки нестабильности окклюзии. Врач должен определять наличие у пациента функциональных рисков и понимать, что парафункциональные привычки являются одним из них. Также важно знать, когда пациент нуждается в ночной защите зубов и реставраций, например с помощью защитных капп при бруксизме.
Знание потенциальных причин неудач, признаков и симптомов, а также правильное взаимодействие с лабораторией – всё это необходимые условия для создания удачных, долговечных и красивых реставраций для ваших пациентов
Об авторе
При восстановлении зубов крайне важно выявить признаки нестабильности окклюзии. Врач должен определять наличие у пациента функциональных рисков и понимать, что парафункциональные привычки являются одним из них. Также важно знать, когда пациент нуждается в ночной защите зубов и реставраций, например с помощью защитных капп при бруксизме.
Знание потенциальных причин неудач, признаков и симптомов, а также правильное взаимодействие с лабораторией – всё это необходимые условия для создания удачных, долговечных и красивых реставраций для ваших пациентов
Об авторе
Д-р Леонард Хесс - старший преподаватель Dawson Academy, поступил в штат академии в 2009 г. Владелец стоматологической клиники в г. Шарлотт, Северная Каролина. Стоматологическую практику совмещает с преподаванием на курсах непрерывного образования.
Перевод выполнен Татьяной Лощининой специально для портала StomPort.ru.