О природе феномена повышенного рвотного рефлекса в практике ортопедической стоматологии. Часть 2

Ю. И. Климашин, к.м.н.,
зав. отделением сложного челюстно-лицевого
протезирования ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий
 
Между тем, наш многолетний опыт работы с так называемыми «сложными» больными показывает, что существуют простые методы профилактики формирования негативных рефлекторных реакций защиты путем адаптивного сенсорного обучения полости рта пациента при первичном обращении к стоматологу. Суть метода заключается в последовательном, а не агрессивном проникновении в полость рта легкими тестовыми действиями с постоянным психологическим контролем за реакциями пациента. При наличии малейших проявлений рефлекторных реакций на прикосновение следует объяснить пациенту, что эти ощущения не должны вызывать у него чувство страха или отвращения и к ним необходимо и можно привыкнуть. Если терпеливо и внимательно отнестись к формированию первичного образа последовательным приучением всех заинтересованных зон полости рта, формирование стойких стоматофобических реакций в большинстве случаев можно избежать.

Следует также помнить, что основная масса стоматофобических реакций чаще всего формируется у относительно здоровых взрослых людей, не имеющих опыта переживания медицинских манипуляций в полости рта. У лиц с опытом хирургических вмешательств на челюстно-лицевой области, а также у детей и подростков при коррекции врожденных дефектов носоглотки или прикуса, по опыту работы детского отделения ЦНИИС, стоматофобические реакции, связанные с выраженным рвотным рефлексом, практически не встречаются. Это обстоятельство приводит к мысли о том, что при уже сформированных стоматофобических реакциях в качестве альтернативы можно попробовать использовать метод рефлекторного вытеснения, основанного на психотерапевтическом принципе функционального перепрограммирования уровня восприятия сенсорных процессов в полости рта. Методику, основанную на этом принципе, разработали и успешно применяют на практике в отделении сложного челюстно-лицевого протезирования ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий, г. Москва.

Профилактику формирования стоматофобических реакций или их коррекцию по этому методу осуществляют следующим образом.
При первичном контакте врачу необходимо внимательно выслушать пациента и поддержать его убежденность в необходимости лечения заболевания. После этого можно приступить к осмотру полости рта, сопровождая его спокойными методичными комментариями опытного и уверенного в себе профессионала. Постоянный речевой контакт позволяет пациенту ощущать себя не пассивным объектом непонятных манипуляций, а соучастником в анализе проблем своего здоровья.

Осмотр осуществляется путем последовательных тестовых действий по адаптации к внешним прикосновениям различных зон полости рта. Начинать физический контакт следует с передних отделов ротовой полости, сначала с нижней, а затем — с верхней челюсти, плавно переходя к обследованию более удаленных участков. Все эти действия должны сопровождаться постоянным обсуждением деталей индивидуальных особенностей пациента и их комментариями. В процессе осмотра обязательно нужно обеспечить больному активный отдых от исследования, задавая ему вопросы и внимательно выслушивая его ответы. Таким образом, у больного психологически должно дробиться его впечатление от пассивного состояния переживания обследования (открытого рта, прикосновения инструментов и т.д.) до активного соучастия в процессе. Можно сказать, что его психика в процессе обследования постоянно должна быть загружена мыслями, блокирующими возможность проявления рефлекторных реакций. Иными словами, больной должен активно работать: осмысливать сказанное врачом, задавать вопросы и формулировать ответы.

В кульминационный момент необходимо создать ситуацию функциональной блокады висцеральных реакций путем активизации ментальных процессов или, говоря языком психофизиологии, перехода к корковой доминанте. Этот эффект легко достигается тем, что больному во время обследования дальних отделов ротовой полости и сидящему с широко открытым ртом задается очередной вопрос с требованием немедленного ответа, который он не в состоянии осуществить, так как рот открыт. В момент, когда все внимание больного направлено на попытку как-то дать понять врачу, что он хочет сказать, врач быстрым движением пальца руки в перчатке дважды проводит туда и обратно, слегка надавливая, по мягкому небу вдоль линии «А», и несколько за ней, сознательно провоцируя сенсорные предпосылки осуществления рвотного рефлекса. Затем руку убирают, и как ни в чем не бывало, повторно задают тот же вопрос и выслушивают ответ. Как правило, благодаря этому приему функционального переключения уровня психического реагирования больной, поглощенный желанием ответить на вопрос врача, этих провокационных действий не замечает.

В ситуациях первичного обследования подобные действия позволяют осуществить профилактику формирования рвотного рефлекса, а в случаях его наличия — функционально корректировать условно-рефлекторную природу его происхождения. Затем после проведения подобных действий необходимо обратить внимание больного на то, что никакой патологической рвотной реакции, о которой он так убежденно говорил врачу, на самом деле нет, так как он только что доказал это себе сам, а неудачный опыт прошлого можно объяснить лишь его повышенной возбудимостью. Данную информацию до больного необходимо донести как можно более убедительно, многократно повторяя. Как правило, больной бывает весьма озадачен такими обстоятельствами, и ему требуется некоторое время для их осознания и закрепления. Поэтому следует отсрочить следующее посещение на несколько дней, а затем с больным можно работать без особых поправок на невротические реакции, как со здоровым человеком.

В дальнейшем, при завершении протезирования и сдаче съемных протезов, в случае появления у больного одиночных реакций, можно рекомендовать ему следующий простой, но эффективный прием: сжать челюсти и глубоко, всей грудью, вздохнуть через нос один или два раза — это снимает позыв. Далее в течение 3-4 часов даже в самых тяжелых случаях частота реакций резко уменьшается, а затем и вовсе исчезнет.

В качестве примера для лучшего понимания вышеизложенного можно привести следующий диалог:
Врач: «На что жалуетесь»?
Больной: «У меня проблема с зубами: лечить их надо и протезировать, но не могу, тут же начинается рвота. Никто меня не берется лечить».
— Действительно, именно рвота?
— Да, доктор, рвота и сразу, как только до меня дотронутся.
— Все же я должен вас посмотреть, я буду осторожен.
— Хорошо, доктор, но вы только осторожнее, мне нельзя...
(Осмотр начинается с переднего отдела полости рта, постепенно приближаясь к самым дальним границам. Диалог с больным ведется постоянно, без перерыва, обязательно дается время высказаться больному. Больной должен чувствовать себя активным участником обследования).
— О, у вас пародонтит, вы лечитесь?
— Нет, доктор, никто не берется.
— Смотрите, у вас кариес, пломба выпала, надо лечить.
— Нет, доктор, я только удаляю.
— И зубов мало для вашего возраста, надо срочно остальные спасать и протезировать.
— Я очень хочу, но как сделать?
— А у вас приличные условия для протезирования, смотрите, и нёбо хорошее...
(Врач пальпирует альвеолярный отросток и нёбо в переднем отделе).
— И бугры у вас хорошие (пальпирует). У вас стираемость! Скажите, вы скрежещете зубами ночью?
— Я не знаю, я никогда не слышал.
— Откройте рот. Шире откройте рот. А жена слышала? Утром вы чувствуете, что устало лицо? (При этом врач рукой в перчатке проводит по линии «А» и обратно, затрагивая при этом мягкое нёбо за линией «А»).
— Так скажите, лицо у вас устает?
— Нет, не устает, и жена не слышит. (Больной чувствует облегчение, что наконец-то ему позволили закрыть рот и ответить. Реакция отсутствует, или же очень слабо выражена. Врач «не замечает».).
— Ну, так что вы говорите о какой-то рвоте? Что с вами было?
— Ну, как же, я не могу лечиться, меня рвет.
— Я этого не видел, нет никакой реакции. Я так далеко залез при пальпации, что у любого человека была бы рвота, а у вас ее нет. Скорее всего, вы очень возбудимый человек. Нормальный, здоровый, но несколько нервный. С вами можно спокойно работать.

Больной уходит чрезвычайно озадаченный. Через несколько дней приходит на лечение и далее все по схеме, нормальная адаптация, в том числе и к полным съемным протезам.

Из всего сказанного следует сделать вывод о том, что, на наш взгляд, абсолютное большинство стоматофобий является следствием ятрогенного по своей природе феномена на психологически неграмотные действия врача при первичном опыте обращения пациента за стоматологической помощью.

Для профилактики таких явлений можно предложить разработанную нами, относительно простую, методику последовательной тактильной адаптации чувствительности заинтересованных зон полости рта при первом осмотре пациента, а при практическом столкновении с уже сформированными стоматофобиями — описанный метод рефлекторного блокирования функциональных причин невротической реакции.

Указанный метод широко используется в отделении сложного челюстно-лицевого протезирования ЦНИИС и ЧЛХ. Длительные клинические наблюдения свидетельствуют, что и через 5 и более лет при повторном протезировании эффект от проведенного лечения сохраняется.

Список литературы
1. Bassi G. S., Humphris G. M, Longman L. P. The etiology and management of gagging: a review of the literature. — J. Prosthet-Dent, 2004 May, 91 (5), 459-67.
2. Кравков С.В. Очерки общей психофизиологии органов чувств. — М.: Изд. Академии наук СССР, 1946.
3. Saunders R. M., Cameron J. Psychogenic gagging: identification and treatment recommendations. Compend-Contin-Educ-Dent. 1997 May, 430-3, 436, 438 passim.
4. Бернштейн Н. А. О построении движений. Медгиз, 1947.
5. Анохин П. К. Новые данные об особенностях афферентного аппарата условного рефлекса. — Вопросы психологии. — 1955. — № 6.
6. Селье Г. Стресс без дистресса. Рига, 1992.
7. Лурия А. Р. Основные проблемы нейролингвистики. М.: Изд. МГУ, 1975.
8. Хорни К. Женская психология. Восточно-Европейский Институт психоанализа. Санкт-Петербург, 1993.
9. Moore R., Brodsgaard I., Rosenberg N. The contribution of embarrassment to phobic dental anxiety: a qualitative research study. BMC-Psychiatry. 2004 Apr., 19, 4 (1), 10.
10. Barsby M. J. The use of hypnosis in the management of «gagging» and intolerance to dentures. — Br. Dent. J. 1994 Feb 5, 176 (3), 97-102.
11. Fiske J., Dickinson C. The role of acupuncture in controlling the gagging reflex using a review of ten cases. — Br. Dent. J. 2001 Jun 9, 190 (11), 611-3.
12. Noble S. The management of blood phobia and a hypersensitive gag reflex by hypnotherapy: a case report. Dent-Update. 2002 Mar., 29 (2), 70-4.
13. Neumann J. K., McCarty G. A. Behavioral approaches to reduce hypersensitive gag response. — J. Prosthet-Dent. 2001 Mar., 85 (3), 305.


 

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.

No comments yet