Dr. Giancarlo Bianca,
Marseille
Dr. Aurélie Dubois,
Sausset les pins
Denis Rizzo,
St. Victoret/Франция
В этой статье на реальном клиническом примере показано, каким образом можно успешно объединить полупрозрачный диоксид циркония (каркас), технику прессования (дентиновое основание), облицовку керамикой (индивидуализация) и десневой лабораторный композит («красно-белая» эстетика).
Рассмотрим пример имплантологического протезирования пациентки, недовольной эстетическими характеристиками своей улыбки. В полости рта имеется мостовидный протез 22–12. В ходе клинической и рентгеновской диагностики были обнаружены многочисленные дефекты в области верхушек корней опорных зубов.
Планирование лечения
Результаты обследования показывают, что ни один резец нельзя использовать в качестве опоры для стоматологической реставрации (рис. 1, 2).
Рис. 1 и 2. Исходная ситуация: опорные зубы безнадежны и должны быть удалены
После анализа различных вариантов лечения было принято решение удалить зубы и установить в области передних зубов два имплантата с немедленной фиксацией временной реставрации. Каркас постоянной реставрации, учитывая хорошую биосовместимость, а также механические и эстетические характеристики материала, мы решили изготовить из полупрозрачного диоксида циркония Zenostar Zr Translucent, Wieland Dental. Поверх каркаса планируется изготовить прессованное дентиновое основание из фтор-апатит-стеклокерамики IPS e.max® ZirPress с последующей индивидуальной облицовкой PS e.max Ceram и склеить готовую реставрацию с титановыми основаниями Biomet 3i.
Хирургическая операция
Для обеспечения необходимой безопасности хирургического вмешательства планирование имплантации осуществляется с помощью специального программного обеспечения SimPlant®, Materialise Dental, а само введение имплантатов с использованием навигационной техники. После фиксации имплантатов в области зубов 11 и 21 пациентка покидает клинику с установленной немедленной реставрацией (временный композитный мостовидный протез). Изготовление подкладок под базовую часть позволяет сформировать оптимальный выпуклый десневой профиль и вогнутую структуру прилегающих мягких тканей. Такая структура является идеальной для имитации естественных зубов и является обязательным условием обеспечения качества мостовидных протезов с опорой на имплантаты (рис. 3).
Рис. 3. Ситуация после введения двух имплантатов и оптимизации структуры мягких тканей
Изготовление постоянной реставрации
Каркас из диоксида циркония
Учитывая высокие ожидания пациентки от результата лечения и необходимые затраты времени, перед изготовлением постоянной реставрации проводится эстетическая примерка (Mock-up). Для изготовления модели используются искусственные зубы SR Phonares® II. В данном случае это гарнитура характерного женского морфотипа В62: они имеют «красивую» естественную форму, частичную облицовку дентиновыми массами, 8 массами для режущего края и оттеночными массами, а также выраженную макроструктуру и к моменту примерки Mock-up полностью соответствуют ожиданиям пациентки (рис. 4). В ходе примерки стало очевидно, что для предотвращения образования компрометирующих «черных треугольников» необходимо реставрировать не только зубы, но и межзубные сосочки.
Рис. 4. Визуализация и согласование результата эстетического планирования (Mock-up)
Согласованная эстетическая модель является основой для каркаса из оксида циркония, который после сканирования модели изготавливается с использованием CAD/CAM-технологии (рис. 5).
Рис. 5. Моделирование CAD-каркаса на основе эстетической модели
Цифровая модель обрабатывается специальным программным обеспечением, в котором активируется модуль виртуального препарирования, после чего нам остается только кликнуть мышкой соответствующую кнопку и программное обеспечение выводит на экран идеальную модель каркаса уменьшенной анатомической формы (рис. 6).
Рис. 6. CAD-визуализация каркаса с винтовым соединением в САМ-модуле
Благодаря такой форме, каркас успешно выдерживает длительное воздействие механических нагрузок в полости рта и обеспечивает оптимальную опору для облицовочных материалов. Смоделированный каркас мостовидного протеза фрезеруется из стандартной заготовки полупрозрачного диоксида циркония Zenostar Zr Translucent. Этот материал обеспечивает проникновение света внутрь каркаса, что очень важно для формирования естественного внешнего вида облицованных реставраций.
Используемая CAD/CAM-система Zenotec Select, Wieland Dental отличается очень хорошей воспроизводимостью и точностью. Фрезерованный каркас из диоксида циркония демонстрирует великолепную точность, что позволяет легко склеить его с титановыми основаниями с покрытием из нитрида титана (Biomet 3i) без сколько-нибудь существенной доработки (рис. 7). Используемое в данном случае соединение типа титан/ титан отличается высокой надежностью и стабильностью, что подтверждено результатами многочисленных исследований.
Рис. 7. Фиксация каркаса из диоксида циркония на титановых основаниях с покрытием из нитрида титана
Для оптимальной подготовки каркаса к облицовке применяется техника индивидуальной коррекции с помощью масс типа Liner (IPS e.max ZirLiner). Это обеспечивает хорошее соединение керамики с диоксидом циркония в сочетании с высокой флуоресценцией и улучшает проводимость света. За один этап на поверхность каркаса наносятся три различные массы. На пришеечную треть каркаса для имитации цвета десен и обеспечения естественного диффузного перехода между керамикой и слизистой оболочкой наносится масса IPS e.max ZirLiner Gingiva. Нёбная поверхность и межзубные пространства покрываются оранжевой массой ZirLiner, которая повышает насыщенность и глубину цвета (рис. 8). На остальную поверхность наносится прозрачная масса ZirLiner Clear, поскольку каркас уже имеет правильный базовый оттенок цвета. Затем проводится обжиг каркаса.
Рис. 8. Нанесение различных масс типа Liner для воспроизведения естественных цветовых эффектов
Дентиновое основание
Поскольку форма зубов была согласована на этапе изготовления Mock-up, именно она является образцом для постоянной реставрации. Для точного воспроизведения формы в данном случае мы решили использовать технику прессования поверх каркаса (IPS e.max ZirPress). Силиконовый шаблон Mock-up заполняется воском и устанавливается поверх каркаса. Затем проводится повторная примерка каркаса с восковой облицовкой в полости рта пациентки (рис. 9).
Рис. 9. Примерка Wax-up для воспроизведения формы зубов с помощью техники прессования
Эта технология облегчает контроль и позволяет внести небольшие изменения на последнем этапе изготовления реставрации. И снова становится очевидно, насколько важно в данном случае закрыть «черные треугольники» материалом десневого цвета. Для этого очень хорошо подходит десневой композит SR Nexco®. Для определения цвета десен используется специальный набор стандартных образцов, который позволяет выбрать оптимальный цвет композита (рис.10).
Рис. 10. Определение цвета десен с помощью специального набора стандартных образцов
В лаборатории в соответствии с техникой Cutback осуществляется частичное препарирование восковой модели и подготовка каркаса к прессованию (рис. 11).
Рис. 11. Силиконовый шаблон конечной Waxup после частичного препарирования воскового слоя на каркасе
Преимуществом техники прессования на каркасе является формирование так называемого дентинового основания, которое и по форме, и по цвету представляет собой оптимальную основу для облицовки.
Индивидуальная облицовка
Благодаря частично анатомической форме прессованного основания, облицовочная керамика (IPS e.max Ceram) наносится только на область режущего края, то есть нам не нужно проводить трудоемкую послойную облицовку с использованием большого количества масс. Мы должны только придать реставрации более живой и естественный внешний вид с помощью масс для режущего края и оттеночных масс.
Облицовка осуществляется в соответствии с индивидуальными привычками и предпочтениями (рис. 12, 13). Дентиновое основание сформировано техникой прессования, поэтому никаких дентиновых масс наносить не нужно. Для индивидуальной коррекции на каркас наносится прозрачная пришеечная масса оранжевого цвета. Главная цель: имитация «оранжевого цветового эффекта» в областях с хорошим кровоснабжением. Голубая прозрачная масса на кромках придает зубам больший объем. Essence-масса Profundo наносится на область режущего края, чтобы увеличить глубину цвета.
Рис. 12. Тонкая облицовка с использованием различных оттеночных масс
Рис. 13. Моделирование мамелонов с помощью попеременного нанесения масс (оттеночные массы OE и TN)
В заключение вся реставрация покрывается тонким слоем прозрачной массы (neutral). Это очень важно для обеспечения равномерного глазурования. Результат после первого обжига соответствует нашим ожиданиям. Усадка керамики протекает абсолютно контролируемо и мы уже получаем оптимальный результат. В процессе моделирования и прессования основы (дентиновое основание) из IPS e.max ZirPress, которая обеспечивает оптимальную опору для керамики, можно легко оптимизировать расположение осей зубов, что с помощью облицовочной керамики сделать гораздо сложнее. Опалесценция керамических масс проявляется во всей красе, поскольку полупрозрачный каркас из диоксида циркония пропускает свет в облицовку (рис. 14).
Рис. 14. Ситуация после обжига индивидуально облицованного мостовидного протеза
Склеивание
Для обеспечения чистого склеивания мостовидного протеза с титановыми основаниями рекомендуется сформировать тонкую восковую кромку. Она обеспечивает эффективную защиту и облегчает удаление излишков клея. Склеивание осуществляется в соответствии с рекомендациями производителя. Подготовка внутренней поверхности керамических коронок и нанесение Monobond Plus обеспечивает формирование надежного химического соединения. Для склеивания используется композитный цемент химического отверждения Multilink ® Hybrid Abutment HO (рис. 15). Этот материал обладает достаточной опаковостью, чтобы скрыть титановое основание без искажения цвета керамики. После завершения склеивания осуществляется удаление излишков клея и восковой кромки.
Рис. 15. Склеивание каркаса с титановыми основаниями
Финишная коррекция лабораторным композитом
Модификация поверхности осуществляется селективно, макро- и микротекстура придает реставрации дополнительный объем. Образцом является поверхность соседних естественных зубов, характерные структурные элементы формируются с помощью вращающихся инструментов. Для механической полировки до зеркального блеска используется алмазная паста и войлочный полировальный круг.
Затем основное внимание концентрируется на уже упомянутых «черных треугольниках» в пришеечной области. Применение десневого композита позволяет восстановить естественную «красно-белую» эстетику. После локального травления (альтернатива: пескоструйная обработка Al2O3) на поверхность керамики наносится универсальный праймер Monobond Plus (60 секунд) и адгезив Heliobond® (60 секунд). Затем наносится лабораторный композит SR Nexco, цвет G3 и проводится реконструкция межзубных сосочков (рис. 16, 17).
Рис. 16. Индивидуально облицованный мостовидный протез с прессованным основанием поверх каркаса из диоксида циркония. Межзубные сосочки облицованы лабораторным композитом
Эта простая техника позволяет отказаться от дополнительного обжига керамики и имитировать внешний вид естественных десен. Еще одно преимущество: если с течением времени структура естественных мягких тканей изменится, то провести соответствующую коррекцию композитного слоя не составит никакого труда.
Рис. 17. Конечный результат на модели …
Рис. 18. … и в полости рта
Фиксация керамического мостовидного протеза протекает без каких-либо проблем. Реставрация гармонично интегрируется в естественное окружение полости рта (рис. 18). При реставрации мягких тканей сохранено достаточное свободное пространство для щеток для чистки межзубных пространств (рис. 19), то есть обеспечены условия для их оптимальной очистки. Все требования к качественной реставрации с опорой на имплантаты соблюдены.
Рис. 19. Обеспечена хорошая доступность для щеток для чистки межзубных пространств