Л. Н. Казарина, Л. В. Вдовина.
Кафедра пропедевтической
стоматологии Нижегородской
государственной медицинской академии
«Чтобы «улыбка XXI века» не стала полностью беззубой и не трансформировалась в «адентию XXI века», надо изучать оральную гигиену, учиться ей самим и учить своих пациентов, чтобы не настал такой момент, что лечить уже нечего и не у кого». У. Б. Улитовский, 2000 г.
Актуальность проблемы
Вопросы профилактики заболеваний пародонта составляют важный раздел стоматологии. Анализ показывает высокую распространенность поражения пародонта, которая с возрастом значительно увеличивается. 50% 12-летних детей нуждаются в обучении правилам гигиены полости рта, 20% — в проведении профессиональной гигиены. 86% лиц в возрасте 35-44 лет нуждаются в пародонтологической помощи, включая хирургическое лечение. Распространенность заболеваний пародонта в России, в зависимости от возраста, колеблется от 48,2% (в 12 лет) до 86,2% (в 44 года), а к 60-65 годам достигает 100%. Согласно результатам многочисленных эпидемиологических исследований отечественных и зарубежных авторов, наиболее часто встречающейся патологией пародонта в молодом возрасте является гингивит, после 30 лет — пародонтит.
Результаты исследований показывают, что даже легкая степень заболеваний пародонта у детей при отсутствии профилактики переходит у взрослых в достаточно тяжелую форму с необходимостью в терапевтическом, хирургическом и ортопедическом лечении.
Многочисленные исследования [Алимский А. В., 1989; 2000; Грудянов А. И., 1994; Барер Г. М., 1995; Борисова Е. Н., 2001; Иванов В. Ф., 1998, 2001; Beck J. D., Slade G. D., 1996; Gjermo P. E., 1998 и др.] показали, что лишь у 12% людей здоровый пародонт, у 53% отмечены начальные воспалительные изменения, у 23% — начальные деструктивные изменения, а у 12% имеются поражения средней и тяжелой степени: в возрастных группах 35-44, 45-54, 55 лет и старше число лиц с начальными изменениями пародонта прогрессивно уменьшается (26-15%) при одновременном росте изменений средней и тяжелой степени — до 75%.
Одной из основных причин развития болезней пародонта являются местные факторы. При гингивите в зубном налете выявляется больше микроорганизмов и более высокий процент грамотрицательных бактерий, чем в налете у человека с интактным пародонтом.
Зубные отложения оказывают на ткани пародонта комплексное воздействие:
- токсическое за счет продуктов жизнедеятельности микроорганизмов;
- механическое в результате давления на десневой край.
По мере взаимодействия бактерий и продуктов их метаболизма с тканями пародонта развивается воспаление и деструкция.
Наибольшее значение в развитии этого процесса придают Str. Sanguis, Actinomyces viscosus и др.
К местным факторам риска относятся:
чрезмерное употребление мягкой пищи, плохая гигиена, уменьшение секреции слюны, нависающие края пломб, наличие ортодонтических аппаратов, аномалии преддверия полости рта и расположения зубов, механическое повреждение, химические и физические травмы, ошибки при ортопедическом и при ортодонтическом лечении.
Среди общих факторов риска выделяют:
эндокринные заболевания, нервносоматические заболевания, туберкулез, нарушение обмена веществ, гиповитаминозы.
В настоящее время знание этиологии заболевания, факторов риска и их своевременное устранение позволяет предотвратить развитие болезней пародонта или уменьшить выраженность патологических изменений.
Немаловажным аспектом в возникновении патологии пародонта является обмен витаминов в организме. Метаболически незаменимые компоненты пищи должны постоянно поступать в организм извне.
Слизистая оболочка полости рта очень чувствительна к дефициту незаменимых питательных веществ, так как является мишенью, которая при дефиците питательных веществ подвергается структурным изменениям. Наиболее выраженные изменения происходят в мягких тканях, где наблюдается дегенерация соединительной ткани, замедление заживления ран, атрофия эпителия языка. Необходимо регулярное поступление в организм витаминов, имеющих большое значение в обеспечении его нормальной жизнедеятельности.
Например, патологический эффект при недостатке витамина С выражается в повреждении стенок кровеносных сосудов в местах их наибольшего напряжения, так как нарушается синтез коллагена. Его дефицит снижает приспособительные реакции пародонта, в частности, десны как очень важного барьерного тканевого комплекса, способствует нарушению процесса образования и формирования коллагеновых волокон, ткани разрыхляются, повышается проницаемость межклеточных прослоек и капилляров, и зрелые коллагеновые структуры подвергаются деструкции.
Витамин А действует противовоспалительно и играет большую роль в эпителизации десны, а недостаток ведет к снижению барьерной функции из-за альтерации десневого края. Витамин В влияет на трофику тканей пародонта, способствуя проявлению дистрофических процессов. Недостаток витамина В ведет к повышенной чувствительности слизистой оболочки полости рта к повреждающим факторам, развитию воспалительных изменений в мягких тканях. Витамин Е усиливает проницаемость сосудистой стенки, а его недостаток ведет к возникновению кровоточивости десен и выделению гнойного содержимого из пародонтальных карманов за счет усиленной миграции лейкоцитов в кровяное русло.
При Е-авитаминозе за счет изменения структуры коллагеновых и эластических волокон развивается воспаление десен.
Дефицит витамина D приводит к изменению метаболизма кальция при формировании костей (резорбция челюстей).
Витамин К необходим при образовании протромбина в печени, при его недостатке наблюдается кровоточивость десневых сосочков. Витамин Р обеспечивает целостность стенок каппиляров, предотвращая их ломкость. Дефицит витамина РР вызывает дерматит, глоссит, гингивит и стоматит.
При недостатке фолиевой кислоты развивается анемия с характерными изменениями в полости рта (некроз тканей пародонта).
Известна также роль микротравмы в этиологии заболеваний пародонта. Повреждения пародонта могут быть вызваны хронической аутотравмой — действиями самого пациента. Особую роль здесь играет курение, которое вызывает ряд значительных патологических изменений в тканях пародонта, в частности, подавляет местный иммунитет и регенерацию тканей. Никотин вызывает длительный спазм периферических сосудов, в результате снижается оксигенация тканей пародонта. Поэтому в качестве профилактических мероприятий настоятельно рекомендуется отказ от курения.
Исследования доказывают, что пациенты, страдающие заболеваниями пародонта, имеют в 2-3 раза выше риск сердечного приступа и инсульта. Известно также, что беременные женщины с ярко выраженным пародонтитом в 8 раз чаще рожают преждевременно или имеют угрозу выкидыша. Нарушение акта жевания приводит к дисфункции всей пищеварительной системы, возникают нарушения речи, косметические дефекты. В настоящее время появился еще один достаточно серьезный фактор, провоцирующий развитие различных патологий (при фиброматозе десен, гипертрофическом гингивите, эпулисе, межкорневой гранулеме): использование молодыми людьми анаболиков при занятиях культуризмом и профессиональными силовыми видами спорта. Возможности врача здесь скромны: разъяснение и совет.
Что реально приводит в таких случаях к положительному результату? Максимально тщательная гигиена полости рта, использование самими пациентами эффективных антисептических и антибактериальных полосканий после активного лечебного курса. Современный взгляд на профилактику заболеваний пародонта. Важнейшим компонентом в общем комплексе профилактических мероприятий является рациональная гигиена полости рта. Правильный уход за полостью рта с использованием современных средств гигиены (зубные щетки, пасты, ополаскиватели, флоссы и ирригаторы). Задача врача-стоматолога правильно выбрать эти средства для каждого пациента. Со стороны врача-стоматолога профилактические мероприятия должны быть направлены и на устранение травматической окклюзии, стабилизацию микроциркулярного русла.
Запущенность патологии пародонта у пациентов связана с их невниманием к состоянию полости рта и вызывает необходимость их систематического и комплексного лечения. Эти пациенты предпочитают лечиться в государственных поликлиниках. Это важно для рациональной маркетинговой стратегии государственных поликлиник, т.к. наличие устойчивого спроса при небольших маркетинговых усилиях создает возможность для планирования дальнейшего развития различных видов пародонтологических услуг, которые будут востребованы. Наиболее слабым звеном в осуществлении мероприятий по первичной профилактике основных стоматологических заболеваний является гигиеническое воспитание населения и санитарно-просветительная работа [Кондратов А. И., 1990; Хамадеева А. М., 2000].
Гигиеническое воспитание населения нуждается в оптимизации и интенсификации.
Сегодня обучать гигиене полости рта следует не только детей, но и их родителей. Только всеобъемлющая стоматологическая просветительская работа позволит активизировать слуховую и зрительную мотивацию, улучшить гигиенические навыки и теоретические знания о стоматологическом уровне здоровья.
Оптимизация и интенсификация гигиены полости рта заключается в целенаправленном использовании мотивационных методов гигиенического воспитания, проведении профессиональной гигиены полости рта, применении клинически и экономически эффективных современных лекарственных препаратов. Важную роль в повышении функциональной грамотности, овладении мануальными навыками и умениями, теоретическими знаниями о здоровой полости рта и здоровом образе жизни играют мотивации.
Для оптимизации рационально использовать мотивационные методы гигиены полости рта. Прежде всего, необходимо создать теоретический фундамент, стремиться развить познавательную активность у населения, вызвать интерес и желание получать информацию, а также привить мануальные навыки, поддерживать и совершенствовать гигиенические знания и умения. Но, к сожалению, пациенты имеют недостаточные представления о гигиене полости рта как основной профилактической и лечебной процедуре, а к реализации программ профилактики не готовы ни органы управления здравоохранением, ни стоматологическая служба, ни городов, несмотря на то, что эпидемиологическое обследование населения проведено, программы профилактики разработаны и утверждены. Однако в полной мере они не «работают», так как не во всех городах есть исполнители этого начинания. В последние 20-30 лет внедрение профилактических программ в развитых странах мира привело к значительному (до 80%) снижению распространенности и интенсивности заболеваний пародонта.
Опыт многих стран показал, что простое количественное увеличение персонала, финансирования и материального обеспечения стоматологической службы является недостаточным, чтобы изменить сложившуюся ситуацию в снижении уровня стоматологической заболеваемости [Леонтьев В. К., 2000; Максимовская Л. М., 2000].
Низкая санитарная культура и отсутствие мотивации населения на профилактику стоматологических заболеваний и гигиену полости рта характеризуют стоматологический статус современного человека. Повысить стоматологический уровень здоровья с минимальными экономическими затратами возможно только через массовую профилактическую работу, используя все доступные методы и средства стоматологической просветительской деятельности.
Активная стоматологическая просветительская работа, создание и внедрение комплексной программы профилактики могут и должны выполняться силами врачей стоматологов и гигиенистов. Данное предложение, несомненно, требует пересмотра штатного расписания, полного разделения полномочий врачей-стоматологов, гигиенистов, занимающихся профилактической работой, и врачей-реставраторов. Это позволит оптимизировать и интенсифицировать этиопатогенетические лечебно-профилактические мероприятия, направленные на оздоровление ротовой полости. Разрешить данную проблему поможет пересмотр расписания и введение в штат муниципальных поликлиник врачей-стоматологов и гигиенистов стоматологических.
Система профилактики болезней пародонта предусматривает первичную, вторичную и третичную профилактику с учетом возрастных, профессиональных, биохимических особенностей.
Первичная профилактика — основной этап предупреждения болезней пародонта. Комплекс мер предполагает, прежде всего, воспитание гигиенических навыков у населения, рациональное питание, регулярное посещение врача-стоматолога с целью выявления таких факторов риска, как нарушение окклюзии, наличие налета, деформация преддверия полости рта и др., рациональное вскармливание ребенка.
Вторичная профилактика направлена на устранение выявленных пародонтогенных факторов с применением хирургических, терапевтических и ортопедических методов, рентгенологическое обследование, санацию полости рта и проведение гигиенических мероприятий.
Третичная профилактика предусматривает полное или частичное купирование воспалительно-дистрофического процесса, предупреждение перехода болезни в более тяжелую форму, предупреждение обострений, восстановление функции жевательного аппарата.
Таким образом, третичная профилактика включает весь объем стоматологической помощи с преобладанием ортопедического лечения.
Профилактика болезней пародонта состоит из следующих этапов:
- Устранение факторов риска:
- снятие зубных отложений и налета;
- восстановление окклюзии (избирательное пришлифовывание, ортопедические мероприятия);
- коррекция преддверия полости рта (мелкое преддверие, укороченные уздечки);
- восстановление трофической функции тканей пародонта;
- борьба с вредными привычками.
- Санация полости рта.
- Индивидуальные гигиенические мероприятия.
- Рациональное питание.
- Диспансеризация.
- Просветительские мероприятия, публикации.
Вопросы, решаемые на общегосударственном уровне:
- Санация полости рта у детей, подростков, беременных женщин.
- Рациональное питание в детских садах, школах.
- Организация кабинетов гигиены, лечение патологии пародонта.
- Выпуск средств ухода за полостью рта.
Такие фрагменты профилактики, как обязательная санация полости рта у детей и подростков, беременных, профилактические осмотры, выполняются, к сожалению, лишь частично.
Возрастная профилактика болезней пародонта должна начинаться с внутриутробного периода и предусматривать сбалансированное питание беременной женщины, ограничение медикаментов, особенно таких антибиотиков, как тетрациклин, и кортикостероидов, из-за опасности врожденных уродств челюстно-лицевой области. В период активной функции зубочелюстной системы (20-40 лет), когда полностью проявляется патология пародонта, требуется активное профилактическое вмешательство. Период старше 40 лет характеризуется развитием склеротических явлений в тканях пародонта, снижением защитных возможностей организма. Диспансерному наблюдению в основном подлежат пациенты в возрасте до 45 лет с компенсированной и декомпенсированной формой заболеваний пародонта.
Важное звено первичной профилактики болезней пародонта — комплекс гигиенических мероприятий, в частности регулярная чистка зубов, поэтому наиболее важной частью профилактических мероприятий является гигиеническое воспитание населения, стоматологическая просветительская работа, обучение детей и взрослых правилам гигиены полости рта.
Профессиональная гигиена полости рта является важнейшим этапом профилактики и комплексного лечения заболеваний пародонта и твердых тканей зуба [Cohen E. S., 1994; Иванов B. C. и др., 1998; Улитовский С. Б. и др., 2000; Антонова И. Н., 2000; Артюшкевич А. С. и др., 2002]. За время существования она оформилась в этап лечения, без которого не обходится ни эстетическая реставрация, ни лечение воспалительных заболеваний пародонта, ни имплантация, ни ортопедическое, ни ортодонтическое лечение [Улитовский С. Б., 2000; Кузьмина Э. М., 2001]. Профессиональная гигиена проводится большой группе населения — детям, подросткам и взрослым.
Как стоматологическая манипуляция профессиональная гигиена получила широкое распространение, и ее осуществляют врачи-стоматологи, стоматологи-пародонтологи, гигиенисты стоматологические [Улитовский С. Б. и др., 2000]. Независимо от формы и стадии патологии пародонта удаление минерализованных зубных отложений является первым этапом местного лечения [Боровский Е. В. и др., 2003; Пахомов Г. Н., 1982; Cohen E. S., 1994; Улитовский С. Б. и др., 2000; Максимовский Ю. М. и др., 2002; Грудянов А. И., 2004].
В настоящее время для удаления минерализованных зубных отложений используются ручные инструменты (металлические, пластмассовые, тефлоновые) и электрические — ультразвуковые (магнитострикционные и пьезоэлектрические, Vector-system) и звуковые.
Доказано, что звуковые и ультразвуковые колебания обладают выраженным физиологическим воздействием на ткани организма человека, в том числе на состояние сосудов [Хорбенко И. Г., 1978; Михайлова Р. И., 1985; Соколов Д. В. и др., 1997; Миллер Э. и др., 1989].
Кровоснабжение пульпы зуба имеет ряд структурных и функциональных особенностей, обусловленных расположением пульпы в «камере» с жесткими стенками, а также особым строением ее сосудов [Гаврилов Е. И., 1969].
По данным ультразвуковой допплерографии у пациентов с начальными стадиями заболеваний пародонта скорость кровотока как в сосудах пульпы зуба, так и в десне снижена до 16,2% по сравнению с показателями у лиц с интактным пародонтом.
Электровозбудимость пульпы зубов у пациентов с интактным пародонтом и с заболеваниями пародонта на ранних стадиях до и после профессиональной гигиены полости рта с помощью электрических скейлеров увеличивается в среднем на 5%.
При удалении зубных отложений при помощи как ультразвукового, так и звукового скейлеров происходит изменение функционального состояния сосудов микроциркуляторного русла пародонта и пульпы зуба в среднем в 94,3% случаев, поэтому назначение диагностических процедур непосредственно (в течение 3 часов) после проведения профессиональной гигиены полости рта нецелесообразно. Наибольшее повреждающее действие на поверхность твердых тканей зуба оказывает ультразвуковой скейлер по сравнению со звуковым скейлером и ручным металлическим инструментом.
Говоря о профилактике болезней пародонта, следует напоминать пациентам о том, что это, прежде всего, хронический очаг инфекции, постоянно поступающей в кровеносное русло, очаг аллергизации организма. Заболевания пародонта в последнее время вновь обращают на себя внимание исследователей из-за возможных связей с другими патологиями, такими как сердечно-сосудистые заболевания, низкий вес новорожденных при рождении и преждевременные роды. Потому стоматологи вносят огромный вклад в общее здоровье нации. Они не только обеспечивают лечение и образование пациентов, но и могут сыграть важную роль в выявлении, ранней диагностике различных заболеваний, таких как сахарный диабет, ВИЧ/СПИД, рак полости рта и другие.