Ваш город: Москва
Выбрать другой город

Устранение деформации нижней зоны лица различной этиологии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ФГУ Центральный научно-исследовательский интститут стоматологиии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

УСТРАНЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ НИЖНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ ИЗ СИЛИКОНА.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Новая медицинская технология.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Москва – 2008

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Организация-разработчик: ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Авторы: д.м.н., проф. Брусова Л.А., к.м.н. Чкадуа Т.З., к.м.н. Карнаухова А.В., Гербова Л.В., Абальян С.А.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Разработана новая хирургическая методика устранения деформаций нижней зоны лица различной этиологии с применением индивидуально смоделированных имплантатов из силикона.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Определены показания и противопоказания к применению метода.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Применение новой хирургической методики позволяет устранить  костные деформации и восполнить дефицит мягких тканей в области нижней челюсти, восстановить анатомические соотношения лицевого скелета, что способствует повышению самооценки и улучшению психологической адаптации больных.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Метод предназначен для челюстно-лицевых хирургов. Может быть использован в специализированных центрах и отделениях челюстно-лицевой хирургии.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рецензенты: заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Института усовершенствования врачей ФГУ "Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава" докт. мед. наук, профессор Балин В.Н.; заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава», докт. мед. наук, профессор Григорьянц Л.А.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

© ФГУ «ЦНИИС Росмедтехнологий», 2008.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Проблема оперативного лечения больных с деформациями нижней зоны лица различной этиологии остается одной из актуальных тем в челюстно-лицевой хирургии (Шаргородский А.Г., 2004).  Например, частота гнойно-воспалительных осложнений при травматических переломах нижней челюсти, приводящих к вторичным деформациям нижней зоны лица, по данным ряда авторов колеблется от 4,4 до 40 % случаев (Дуфаш И.Х., 2003). Специфичность и вариабельность деформаций нижней зоны лица различной этиологии, а также разнообразие существующих методов хирургического лечения больных, указывают на сложность данной проблемы (Лопухова И.Г., 2003).
Коррекцию деформаций мягких и костных тканей лица чаще всего проводят с применением ауто- и аллотрансплантатов и имплантатов (ауто- и аллокость, хрящ, коллаген, свободные жировые и кожно-жировые трансплантаты, синтетические материалы на основе полиметилметакрилата, гидроксиапатита, металлические, углеродсодержащие имплантаты и пр.) Однако осложнения, связанные с их применением, заставляют не только более разносторонне изучать показания и противопоказания к их использованию, но и проводить поиск новых материалов (Николаев М.П., 2003).

С развитием микрохирургической техники открылись новые возможности устранения дефектов и деформаций нижней зоны лица различной этиологии. Методика аутотрансплантации реваскуляризированных лоскутов позволила устранять деформации не только костной ткани, но и кожных покровов, что особенно важно при лечении больных с обширными посттравматическими повреждениями или при резко выраженной гемиатрофии лица (Вербо Е.В., 2005).
Применение полимерных материалов на основе силоксанов открыло новое перспективное направление в восстановительной хирургии лица. Результаты исследований показали, что силиконовые имплантаты биологически инертны, сохраняют эластичность, прочность, не рассасываются в тканях, не изменяют форму, и весь процесс приживления можно расценивать как нормальную реакцию заживления стерильной раны (Брусова Л.А. с соавт., 2007).

Особенность методики хирургического лечения больных с деформациями нижней зоны лица различной этиологии с применением силиконовых имплантатов заключается в меньшей (по сравнению с костно-реконструктивными операциями) операционной травме, сокращении времени оперативного вмешательства, отсутствии видимых послеоперационных рубцов, хорошем, легко прогнозируемом эстетическом результате. Методика используется для устранения эстетических диспропорций лица  и психологических нарушений у данной категории пациентов.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Показания:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.           Наличие деформации нижней челюсти и/или мягких тканей нижней зоны лица различной этиологии.

2.           Невозможность применения других видов имплантатов или трансплантатов при обширных деформациях.

3.           Отказ больного от костно-реконструктивного вмешательства, операций с применением аутотрансплантатов или иных групп имплантатов.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Противопоказания:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.           Срок менее 1 года с момента травмы или предыдущего оперативного вмешательства.
2.           Наличие очагов скрытой инфекции (одонтогенных, в том числе – дистопия и ретенция 38, 48 зубов, хронических вялотекущих воспалительных процессов в тканях в области предполагаемого ложа имплантата).

3.           Сообщение ложа имплантата с внешней средой (повреждение слизистой оболочки полости рта).

4.           Недостаточный объем мягких тканей в области предполагаемого ложа имплантата (дефицит и рубцовая деформация кожи и/или слизистой оболочки в области нижней челюсти).

5.           Психические заболевания в стадии обострения, выраженные психопатологические симптомы.

6.           Тяжелое соматическое состояние больного, наличие хронических заболеваний внутренних органов в стадии обострения.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

МАТЕРИАЛЬНО - ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ.


·        Аппарат рентгеновский панорамный Planmeca  Proline CC/EC (фирма Planmeca OY, Финляндия), рег. уд. ФС № 2004/1308 от 21 октября 2004 года.
·        Рентгенокомпьютерный томограф HiSpeed Family (фирма  GE Yokogawa Medical Systems, GE Hangwei Medical Systems, Япония, Китай), рег. уд. МЗ РФ № 2000/285 от 30 июня 2000 года.

·        Набор имплантатов силиконовых для устранения деформаций лица (ФГУ «ЦНИИС Росздрава», Россия), рег. уд. № ФС 01032000/3729-06 от 18 декабря 2006 года.
·        Комплект инструментов стоматологических (фирма Hu­Friedy Mfg. Co., Inc., США, ФРГ), рег. уд. ФС № 2005/1516 от 19 октября 2005 года.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Процесс лечения пациентов с деформациями нижней зоны лица различной этиологии состоит из нескольких этапов.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.     Предоперационная подготовка.

·        Уточнение жалоб больного и анамнеза заболевания.

·        Оценка общего и местного статуса пациента.

·        Фотографирование больного, снятие гипсовой диагностической маски, диагностических слепков челюстей.

·        Рентгенологическое обследование: снимок черепа в прямой и боковой проекциях, проведение ортопантомографии, компьютерной томографии нижней зоны лица пациента.

·        Проведение клинических анализов крови, мочи.

·        Консультация терапевта, анестезиолога.

·        Обследование пациента смежными специалистами (ЛОР, терапевт-стоматолог, психиатр)

·        По показаниям, перед имплантацией силикона пациентам проводятся:

-  ортогнатические операции,

-  удаление дистопированных ретинированных 38, 48 зубов,

-  ортодонтическая коррекция прикуса.

- оперативные вмешательства на рубцовоизмененных мягких тканях в области деформации с целью восполнения их дефицита.

·        Моделирование воскового шаблона имплантата.

·        Изготовление индивидуального силиконового имплантата.

·        Стерилизация имплантата.

·        Разметка границ имплантата на лице больного по восковому шаблону.

·        Тщательная чистка зубов и асептическая обработка ротовой полости больного перед операцией.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.     Техника операции: 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Оперативное лечение пациентов с деформациями нижней зоны лица проводится по 2 основным методикам, в зависимости от локализации деформации.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.1. Методика операции при симметричном или асимметричном недоразвитии подбородочного отдела и тела нижней челюсти в пределах 34-36 – 44-46 зубов.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Операция проводится в условиях премедикации, под эндотрахеальным наркозом, проводимым по стандартной схеме. Лицо и шея больного дважды обрабатывается раствором спирта 70 %, в области оперативного вмешательства прозводится гидропрепаровка мягких тканей физиологическим раствором с добавлением антибиотика широкого спектра действия и адреналина (0,25 мл 0,1% раствора на 200 мл физ. раствора). Зубные ряды отграничиваются с помощью стерильных салфеток.
При проведении операции по данной методике используются наружный и внутриротовой операционные доступы. Наружный доступ применяется крайне редко при наличии деформирующих рубцов после травм и предыдущих операций в подчелюстной и подподбородочной областях, при этом старые рубцы иссекаются. Внутриротовой операционный доступ осуществляется со стороны нижнего преддверия ротовой полости. Разрез слизистой оболочки нижней губы длиной 2,5 – 4,0 см (в зависимости от размера имплантата) осуществляется на 1,5 – 2,0 см выше переходной складки. Скальпелем, ориентированным под углом к передней поверхности подбородочного отдела нижней челюсти, рассекаются волокна круговой мышцы рта и надкостница. Далее распатором на 2 – 4 мм отслаивается надкостница в подбородочном отделе челюсти вверх с целью облегчения дальнейшей фиксации имплантата и ушивания операционной раны. Скелетируется передняя поверхность подбородочного отдела, тела нижней челюсти и нижний край челюсти таким образом, чтобы подготовленное ложе для имплантата было на 0,5 – 1,0 см больше намеченных размеров имплантата. Особое внимание уделяется местам выхода нижнечелюстных нервно-сосудистых пучков: рычагообразными движениями распатора они осторожно мобилизуются на 1-2 мм. При изготовлении имплантатов художник учитывает топографию нижней челюсти и делает на имплантате специальные вырезки для нервно-сосудистых пучков. Поэтому такого объема мобилизации хватает для предотвращения развития болевого синдрома вследствие травматизации нерва. При затрудненной мобилизации нервно-сосудистого пучка (анатомические особенности пациента, значительные рубцовые сращения в проекции выхода n. mentalis), вырезка на имплантате может быть коррегирована при помощи скальпеля или ножниц.
После формирования ложа для имплантата при помощи зажима «москит» и скальпеля в подподбородочной борозде накладывается контрапертура, через которую выводится ¼ - трубчатый дренаж. Далее проводится тщательный гемостаз, операционное поле повторно обрабатывается раствором спирта 70 %, меняются хирургические перчатки. Имплантат в этот момент находится в растворе антибиотика. На зубные ряды помещается дополнительная стерильная салфетка (старая не удаляется).

Для облегчения введения имплантата в ложе ассистент приподнимает мягкие ткани крючком или распатором, а хирург вводит имплантат, зафиксировав его прямым зажимом Бильрота. При качественной достаточной отслойке надкостницы имплантат обычно без усилий помещается в ложе, фиксируясь на поверхности кости в достаточно стабильном положении. Распатором проверяется положение кончиков имплантата во избежание их подворачивания. При необходимости накладываются фиксирующие 1-3 шва по средней линии рассасывающейся нитью 4/0 (центральная вырезка на имплантате соответствует уздечке верхней губы пациента).

Рана в области нижней губы послойно ушивается: на круговую мышцу рта и подслизистый слой накладываются в шахматном порядке швы рассасывающейся нитью 5/0, рана слизистой оболочки ушивается обвивным швом мононитью 4/0. Последним этапом операции накладывается формирующая повязка с поролоном.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.2. Методика операции при симметричном или асимметричном недоразвитии подбородочного отдела, тела и углов нижней челюсти.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Операция проводится в условиях премедикации, под эндотрахеальным наркозом, проводимым по стандартной схеме. Лицо и шея больного дважды обрабатывается раствором спирта 70 %, в области оперативного вмешательства прозводится гидропрепаровка мягких тканей физиологическим раствором с добавлением антибиотика широкого спектра действия и адреналина (0,25 мл 0,1% раствора на 200 мл физ. раствора). Зубные ряды отграничиваются с помощью стерильных салфеток. При проведении операции по данной методике используется операционный доступ со стороны ротовой полости, в некоторых случаях – дополнительный разрез кожи длиной 0,5 см позади ветви нижней челюсти.
При данном виде деформации хирурги обычно сталкиваются с затруднениями при отслойке надкостницы в области углов челюсти и при введении концов имплантата вследствие того, что длина имплантата и площадь отслойки при формировании ложа для имплантата больше, чем при предыдущей операции. Для облегчения работы при отслойке надкостницы в области углов челюсти используется распатор с марлевой турундой, которая более бережно расслаивает ткани и одновременно осуществляет гемостаз. Если сложная конфигурация челюсти не позволяет произвести формирование ложа для имплантата из внутриротового разреза, производится небольшой разрез кожи позади ветви нижней челюсти, облегчающий отслаивание надкостницы в области ветви и угла нижней челюсти. Кроме того, через него проводится толстая лавсановая нить, помогающая вводить большой гибкий имплантат в подготовленное ложе. Через этот же разрез выводится дренаж.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Методика устранения деформации нижней зоны лица при гемиатрофии заключается в особо бережной отслойке тканей ввиду малой их толщины. Кроме того, в области кожи и подкожной клетчатки в области подбородочного отдела челюсти часто встречается характерная для данного заболевания деформация в виде «сабельного удара». В этом случае целесообразно перераспределение мягких тканей со здоровой стороны на пораженную и наложение нескольких формирующих узловых или П-образных швов рассасывающейся нитью 4/0 для достижения симметрии мягких тканей в области подбородка.

В некоторых случаях возможно проведение одномоментного устранения дефекта красной каймы нижней губы со стороны поражения лоскутом слизистой оболочки со здоровой стороны.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

окончание см. здесь

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.

No comments yet