ФГУ Центральный научно-исследовательский интститут стоматологиии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий
УСТРАНЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ НИЖНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ ИЗ СИЛИКОНА.
Новая медицинская технология.
Организация-разработчик: ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».
Авторы: д.м.н., проф. Брусова Л.А., к.м.н. Чкадуа Т.З., к.м.н. Карнаухова А.В., Гербова Л.В., Абальян С.А.
Разработана новая хирургическая методика устранения деформаций нижней зоны лица различной этиологии с применением индивидуально смоделированных имплантатов из силикона.
Определены показания и противопоказания к применению метода.
Применение новой хирургической методики позволяет устранить костные деформации и восполнить дефицит мягких тканей в области нижней челюсти, восстановить анатомические соотношения лицевого скелета, что способствует повышению самооценки и улучшению психологической адаптации больных.
Метод предназначен для челюстно-лицевых хирургов. Может быть использован в специализированных центрах и отделениях челюстно-лицевой хирургии.
© ФГУ «ЦНИИС Росмедтехнологий», 2008.
ВВЕДЕНИЕ.
Коррекцию деформаций мягких и костных тканей лица чаще всего проводят с применением ауто- и аллотрансплантатов и имплантатов (ауто- и аллокость, хрящ, коллаген, свободные жировые и кожно-жировые трансплантаты, синтетические материалы на основе полиметилметакрилата, гидроксиапатита, металлические, углеродсодержащие имплантаты и пр.) Однако осложнения, связанные с их применением, заставляют не только более разносторонне изучать показания и противопоказания к их использованию, но и проводить поиск новых материалов (Николаев М.П., 2003).
С развитием микрохирургической техники открылись новые возможности устранения дефектов и деформаций нижней зоны лица различной этиологии. Методика аутотрансплантации реваскуляризированных лоскутов позволила устранять деформации не только костной ткани, но и кожных покровов, что особенно важно при лечении больных с обширными посттравматическими повреждениями или при резко выраженной гемиатрофии лица (Вербо Е.В., 2005).
Применение полимерных материалов на основе силоксанов открыло новое перспективное направление в восстановительной хирургии лица. Результаты исследований показали, что силиконовые имплантаты биологически инертны, сохраняют эластичность, прочность, не рассасываются в тканях, не изменяют форму, и весь процесс приживления можно расценивать как нормальную реакцию заживления стерильной раны (Брусова Л.А. с соавт., 2007).
Особенность методики хирургического лечения больных с деформациями нижней зоны лица различной этиологии с применением силиконовых имплантатов заключается в меньшей (по сравнению с костно-реконструктивными операциями) операционной травме, сокращении времени оперативного вмешательства, отсутствии видимых послеоперационных рубцов, хорошем, легко прогнозируемом эстетическом результате. Методика используется для устранения эстетических диспропорций лица и психологических нарушений у данной категории пациентов.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ.
Показания:
1. Наличие деформации нижней челюсти и/или мягких тканей нижней зоны лица различной этиологии.
2. Невозможность применения других видов имплантатов или трансплантатов при обширных деформациях.
3. Отказ больного от костно-реконструктивного вмешательства, операций с применением аутотрансплантатов или иных групп имплантатов.
Противопоказания:
1. Срок менее 1 года с момента травмы или предыдущего оперативного вмешательства.
2. Наличие очагов скрытой инфекции (одонтогенных, в том числе – дистопия и ретенция 38, 48 зубов, хронических вялотекущих воспалительных процессов в тканях в области предполагаемого ложа имплантата).
3. Сообщение ложа имплантата с внешней средой (повреждение слизистой оболочки полости рта).
4. Недостаточный объем мягких тканей в области предполагаемого ложа имплантата (дефицит и рубцовая деформация кожи и/или слизистой оболочки в области нижней челюсти).
5. Психические заболевания в стадии обострения, выраженные психопатологические симптомы.
6. Тяжелое соматическое состояние больного, наличие хронических заболеваний внутренних органов в стадии обострения.
· Аппарат рентгеновский панорамный Planmeca Proline CC/EC (фирма Planmeca OY, Финляндия), рег. уд. ФС № 2004/1308 от 21 октября 2004 года.
· Рентгенокомпьютерный томограф HiSpeed Family (фирма GE Yokogawa Medical Systems, GE Hangwei Medical Systems, Япония, Китай), рег. уд. МЗ РФ № 2000/285 от 30 июня 2000 года.
· Набор имплантатов силиконовых для устранения деформаций лица (ФГУ «ЦНИИС Росздрава», Россия), рег. уд. № ФС 01032000/3729-06 от 18 декабря 2006 года.
· Комплект инструментов стоматологических (фирма HuFriedy Mfg. Co., Inc., США, ФРГ), рег. уд. ФС № 2005/1516 от 19 октября 2005 года.
ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ.
1. Предоперационная подготовка.
· Уточнение жалоб больного и анамнеза заболевания.
· Оценка общего и местного статуса пациента.
· Фотографирование больного, снятие гипсовой диагностической маски, диагностических слепков челюстей.
· Рентгенологическое обследование: снимок черепа в прямой и боковой проекциях, проведение ортопантомографии, компьютерной томографии нижней зоны лица пациента.
· Проведение клинических анализов крови, мочи.
· Консультация терапевта, анестезиолога.
· Обследование пациента смежными специалистами (ЛОР, терапевт-стоматолог, психиатр)
· По показаниям, перед имплантацией силикона пациентам проводятся:
- ортогнатические операции,
- удаление дистопированных ретинированных 38, 48 зубов,
- ортодонтическая коррекция прикуса.
- оперативные вмешательства на рубцовоизмененных мягких тканях в области деформации с целью восполнения их дефицита.
· Моделирование воскового шаблона имплантата.
· Изготовление индивидуального силиконового имплантата.
· Стерилизация имплантата.
· Разметка границ имплантата на лице больного по восковому шаблону.
· Тщательная чистка зубов и асептическая обработка ротовой полости больного перед операцией.
2. Техника операции:
Оперативное лечение пациентов с деформациями нижней зоны лица проводится по 2 основным методикам, в зависимости от локализации деформации.
2.1. Методика операции при симметричном или асимметричном недоразвитии подбородочного отдела и тела нижней челюсти в пределах 34-36 – 44-46 зубов.
Операция проводится в условиях премедикации, под эндотрахеальным наркозом, проводимым по стандартной схеме. Лицо и шея больного дважды обрабатывается раствором спирта 70 %, в области оперативного вмешательства прозводится гидропрепаровка мягких тканей физиологическим раствором с добавлением антибиотика широкого спектра действия и адреналина (0,25 мл 0,1% раствора на 200 мл физ. раствора). Зубные ряды отграничиваются с помощью стерильных салфеток.
При проведении операции по данной методике используются наружный и внутриротовой операционные доступы. Наружный доступ применяется крайне редко при наличии деформирующих рубцов после травм и предыдущих операций в подчелюстной и подподбородочной областях, при этом старые рубцы иссекаются. Внутриротовой операционный доступ осуществляется со стороны нижнего преддверия ротовой полости. Разрез слизистой оболочки нижней губы длиной 2,5 – 4,0 см (в зависимости от размера имплантата) осуществляется на 1,5 – 2,0 см выше переходной складки. Скальпелем, ориентированным под углом к передней поверхности подбородочного отдела нижней челюсти, рассекаются волокна круговой мышцы рта и надкостница. Далее распатором на 2 – 4 мм отслаивается надкостница в подбородочном отделе челюсти вверх с целью облегчения дальнейшей фиксации имплантата и ушивания операционной раны. Скелетируется передняя поверхность подбородочного отдела, тела нижней челюсти и нижний край челюсти таким образом, чтобы подготовленное ложе для имплантата было на 0,5 – 1,0 см больше намеченных размеров имплантата. Особое внимание уделяется местам выхода нижнечелюстных нервно-сосудистых пучков: рычагообразными движениями распатора они осторожно мобилизуются на 1-2 мм. При изготовлении имплантатов художник учитывает топографию нижней челюсти и делает на имплантате специальные вырезки для нервно-сосудистых пучков. Поэтому такого объема мобилизации хватает для предотвращения развития болевого синдрома вследствие травматизации нерва. При затрудненной мобилизации нервно-сосудистого пучка (анатомические особенности пациента, значительные рубцовые сращения в проекции выхода n. mentalis), вырезка на имплантате может быть коррегирована при помощи скальпеля или ножниц.
После формирования ложа для имплантата при помощи зажима «москит» и скальпеля в подподбородочной борозде накладывается контрапертура, через которую выводится ¼ - трубчатый дренаж. Далее проводится тщательный гемостаз, операционное поле повторно обрабатывается раствором спирта 70 %, меняются хирургические перчатки. Имплантат в этот момент находится в растворе антибиотика. На зубные ряды помещается дополнительная стерильная салфетка (старая не удаляется).
Для облегчения введения имплантата в ложе ассистент приподнимает мягкие ткани крючком или распатором, а хирург вводит имплантат, зафиксировав его прямым зажимом Бильрота. При качественной достаточной отслойке надкостницы имплантат обычно без усилий помещается в ложе, фиксируясь на поверхности кости в достаточно стабильном положении. Распатором проверяется положение кончиков имплантата во избежание их подворачивания. При необходимости накладываются фиксирующие 1-3 шва по средней линии рассасывающейся нитью 4/0 (центральная вырезка на имплантате соответствует уздечке верхней губы пациента).
Рана в области нижней губы послойно ушивается: на круговую мышцу рта и подслизистый слой накладываются в шахматном порядке швы рассасывающейся нитью 5/0, рана слизистой оболочки ушивается обвивным швом мононитью 4/0. Последним этапом операции накладывается формирующая повязка с поролоном.
2.2. Методика операции при симметричном или асимметричном недоразвитии подбородочного отдела, тела и углов нижней челюсти.
Операция проводится в условиях премедикации, под эндотрахеальным наркозом, проводимым по стандартной схеме. Лицо и шея больного дважды обрабатывается раствором спирта 70 %, в области оперативного вмешательства прозводится гидропрепаровка мягких тканей физиологическим раствором с добавлением антибиотика широкого спектра действия и адреналина (0,25 мл 0,1% раствора на 200 мл физ. раствора). Зубные ряды отграничиваются с помощью стерильных салфеток. При проведении операции по данной методике используется операционный доступ со стороны ротовой полости, в некоторых случаях – дополнительный разрез кожи длиной
При данном виде деформации хирурги обычно сталкиваются с затруднениями при отслойке надкостницы в области углов челюсти и при введении концов имплантата вследствие того, что длина имплантата и площадь отслойки при формировании ложа для имплантата больше, чем при предыдущей операции. Для облегчения работы при отслойке надкостницы в области углов челюсти используется распатор с марлевой турундой, которая более бережно расслаивает ткани и одновременно осуществляет гемостаз. Если сложная конфигурация челюсти не позволяет произвести формирование ложа для имплантата из внутриротового разреза, производится небольшой разрез кожи позади ветви нижней челюсти, облегчающий отслаивание надкостницы в области ветви и угла нижней челюсти. Кроме того, через него проводится толстая лавсановая нить, помогающая вводить большой гибкий имплантат в подготовленное ложе. Через этот же разрез выводится дренаж.
Методика устранения деформации нижней зоны лица при гемиатрофии заключается в особо бережной отслойке тканей ввиду малой их толщины. Кроме того, в области кожи и подкожной клетчатки в области подбородочного отдела челюсти часто встречается характерная для данного заболевания деформация в виде «сабельного удара». В этом случае целесообразно перераспределение мягких тканей со здоровой стороны на пораженную и наложение нескольких формирующих узловых или П-образных швов рассасывающейся нитью 4/0 для достижения симметрии мягких тканей в области подбородка.
В некоторых случаях возможно проведение одномоментного устранения дефекта красной каймы нижней губы со стороны поражения лоскутом слизистой оболочки со здоровой стороны.
окончание см. здесь