Виниры IPS e.max Press, прессуемые на огнеупорном материале для достижения превосходных результатов

Брент Энгельберг, D.D.S, признанный лектор
по вопросам косметической стоматологии,
ортопедической реабилитации и технологиям
изготовления керамических виниров.

И если вы считаете, что стеклокерамика e.max Press выглядит красиво при нормальной толщине реставрации – от 0,5 мм до 2 мм, то вам следует посмотреть, как она будет восприниматься при толщине от 0,3 мм и ниже. Автор этой статьи, Брэд Джонс, член Американской Академии Косметической Стоматологии (AACD), уже больше года изготавливает виниры исключительно прессовкой на огнеупоре.

Он установил, что каждый зуб обладает собственным набором индивидуальных особенностей и заслуживает индивидуального решения вопроса, какой должна быть реставрация – совсем без препарирования или с минимальной сошлифовкой.

Автор установил, что такой консервативный подход – это не только самая прогрессивная и ультра-консервативная стоматология, но и использование материала, IPS e.max, который по структурным и эстетическим свойствам, а также по прочности соединения с эмалью, является лучшим из того, что может предложить современная стоматологическая индустрия.

Диагностика ситуации

Женщина, 20 лет, обратилась по поводу постановки виниров, которые могли бы сделать её зубы более ровными, гармонично сочетающимися по высоте и ширине, а также – более светлыми. Она попросила сузить центральные резцы, которые казались ей слишком широкими, и увеличить латеральные, чтобы они были крупнее и выглядели более симметричными. Кроме того, верхушка верхнего левого клыка располагалась заметно ниже, чем правого (рис. 1–7). Врач-клиницист и зубной техник выбрали самый консервативный и наименее инвазивный подход, который, по их мнению, позволил бы получить желаемый результат.

Долечебные процедуры

Была отлита дооперационная модель, и на ней в стоматологическом вакуумном формирователе капп обжали зеленый присасываемый материал (L.A.K. Enterprise). Необходимо было удалить любые структуры зуба, расположенные за пределами формы зубного ряда. Используя индекс из обжатого зелёного присасываемого материала на дооперационной модели, мы удалили эти структуры. Такой индекс позволяет клиницисту быстро перейти к исходной шлифовке, необходимой перед препарированием на минимальную требуемую глубину 0,3 мм.

Клинические процедуры

Пациентке была проведена анестезия с применением двух карпул Септокаиина (Septodent). Зелёный индекс, изготовленный в лаборатории, поместили на зубы до его полной посадки. Этот исходный индекс для сошлифовки позволяет доктору эффективно удалять лишние твёрдые ткани зуба, находящиеся за пределами предполагаемой формы зубного ряда. Без такого индекса авторы могли бы сошлифовать большее, чем необходимо, количество твёрдой ткани, и препарирование было бы менее консервативным. Более того, применение индекса позволяет экономить время, потому что он направляет препарирование и делает его более точным.

После исходного съёма структуры зуба, были сформированы линии границ препарирования на зубах 6–11. Десневой край зуба 11 был поднят с помощью диодного лазера (Ivoclar Vivadent) для обеспечения симметрии с контралатеральным клыком. Дистальные поверхности центральных резцов были слегка отполированы с целью создания места для расширения медиальной поверхности латеральных резцов. Зубы 4, 5, 12 и 13 мы решили не препарировать, потому, что их исходное положение соответствовало окончательному положению виниров. Оставшиеся зубы были препарированы алмазными борами Komet, а полировка выполнена дисками Soflex (3M ESPE).

Затем был снят окончательный оттиск материалом Imprint 3 (3M ESPE) и изготовлены временные реставрации с помощью матрицы Sil-Tech (Ivoclar Vivadent), полученной вакуумным обжимом восковой модели, которая, в свою очередь, была создана путем добавления-удаления воска. Пациентку проинструктировали носить временные реставрации в течение одной недели для того, чтобы она убедилась, что их эстетика её полностью удовлетворит.

Лабораторные процедуры

Толщина реставраций должна была составлять не более 0,3 мм, поэтому было решено изготовить по технологии прессования на огнеупорной модели. Для того чтобы скрыть светло-жёлтый оттенок некоторых препарированных зубов, были выбраны не прозрачные, а опаловые прессовочные заготовки IPS e.max Opal 2, которые смогут обеспечить гармоничное сочетание окраски центральных и латеральных резцов.

После одобрения пациенткой формы временных реставраций была отлита гипсовая модель и изготовлена матрица Sil-Tech (Ivoclar Vivadent), которую быстро поместили в камеру прессования с давлением 60 фунтов на кв. дюйм (4,2 кг/см2), благодаря чему матрица Sil-Tech позволит регистрировать не только точное положение режущего края, но и всех зазоров, как в области режущего края, так и со стороны дёсен.

Малая толщина виниров (0,3 мм) делает необходимым создание отверстия доступа для инъекции воска Yeti Tho Wax, из которого будут сформированы восковые модели будущих реставраций. После завершения процедур заформовки моделей, выплавления воска и прессовки виниров из материала на основе дисиликата лития, реставрации были подвергнуты микроструйной обработке стеклянной дробью для удаления формовочного материала (рис. 15).

Затем были срезаны литники и виниры припасованы на рабочей модели (рис. 17). Обратите внимание на прохождение света, благодаря которому будет достигнута гармония реставраций в рту пациентки (рис. 16).

Срезание режущего края

Для имитации внутренних индивидуальных особенностей натуральных зубов необходимо срезать режущий край для нанесения керамических эффектмасс (рис. 18).

Использование красителей для внутреннего окрашивания реставраций

Имитацию внутренних эффектов начинают с использования красителей, обладающих высокой и низкой светлотой цвета Empress Universal Stains (Ivoclar) (рис. 19). Эти красители обжигают при температуре 730 °С.

Порошки для имитации внутренних особенностей натуральных зубов

Вторым этапом имитации внутренних эффектов было использование порошков BL1 (Ivoclar) и смеси порошков BL1/Salmon MM (лососевого цвета), взятых в соотношении 50 : 50. Эти массы были нанесены на имитации мамелонов натурального зуба – внутреннего медиального, среднего, и дистального (рис. 20).

Необходимо распределить эти массы пушистой кистью – к пришеечному и режущему краю до постепенного перехода в основной цвет реставрации. Все массы, нанесённые с внешней стороны областей срезания, были затем удалены (рис. 21).

Нанесённые эффект-массы обжигали при температуре 750 °С под полным вакуумом. Перед нанесением эмалевой массы, каждая реставрация была внимательно осмотрена (рис. 22).

Нанесение эмали на режущий край

Сначала была нанесена опаловая эмаль Opal Effect 1 (полупрозрачной опалесцентной массой), которую поместили в углубления медиальной, дистальной, серединной области и режущего края.

Затем в режущей трети чередующимися мазками нанесли массу Translucent Incisal 1 (порошок с высокой светлотой окраски для режущего края) от медиальных до дистальных углублений с внесенной светлой опаловой эмалью (рис. 24).

Зубному технику керамику следует быть внимательным, чтобы не нанести избыточное количество эмали и не нарушить форму винира. Остаток влаги после конденсации удаляли тканью, помещённой поверх указательного пальца; массу наносили и конденсировали до достижения идеальной анатомической формы режущего края (рис. 25).

Для срезания массы и разделения резцов в межпроксимальных областях использовали ультратонкое лезвие. Затем техник пальцем тщательно заглаживал отклонившиеся зоны керамической массы в проксимальных областях, выполняя процедуру индивидуально для каждой единицы реставрации. Нанесённое эмалевое покрытие обжигали при температуре 750 °С под полным вакуумом.

Окончательное моделирование формы и проксимальных контуров

После оценки обожжённых виниров красным карандашом были обведены медиальные и дистальные линейные углы и высота по контуру реставрации (рис. 26).

Для оценки симметрии зубной техник-керамик сравнивал ширину между двумя красными линиями на зубах 8 и 9, и зубах 7 и 10, с помощью двух измерительных циркулей. Медиальные и дистальные проксимальные области между винирами отклоняют падающий свет, и наше зрение позволяет нам увидеть эти отклонения (зоны отклонения). Зоны отклонения были уточнены колёсиком Blue Dia-Lite (Cardinal Rotary Instruments 6509-170-1). Используя инструменты с плоской режущей поверхностью, зубной техник может имитировать зоны отклонения, наблюдаемые у натуральных зубов, и сделать вид реставрации более натуральным.

Морфология поверхности

Красным карандашом были намечены очень тонкие «Эйфелевые башни» (бороздки развития) между медиальной, серединной и дистальной зоной зуба (рис. 27). Так как толщина виниров очень мала (0,3 мм), для формирования таких канавок рекомендуется использовать очень тонкий конусный алмаз (Cardinal Rotary Instruments), зафиксированный в высокоскоростном наконечнике.

Затем с помощью спирального алмазного бора (Cardinal Rotary Instruments T5856.104.023) были созданы перикаматии (валики высотой около 2 мкм) для имитации рельефа поверхности натурального зуба. Формировать перикаматии следует очень осторожно, чтобы не сломать винир. После создания натуральной морфологии поверхности реставрации мы проверим с помощью красной копировальной бумаги, как выглядит сформированный рельеф, чтобы при необходимости уточнить его до проведения глазуровочного обжига (рис. 28).

Обычно зубные техники-керамики предпочитают использовать пасту глазури e.max, не обладающую флуоресценцией. Для получения пасты на палитру выдавливают 1/3 часть массы из шприца с глазурью и смешивают с одной каплей жидкости для разведения глазури гибким пластмассовым шпателем. Качество глазурной массы проверяют до её нанесения на поверхность реставрации (рис. 29).

Глазурь распределили по облицованным и необлицованным поверхностям виниров с помощью кисти (рис. 30).

Затем белой нейлоновой круглой кистью № 1 (рис. 31) был удалён избыток глазури с облицованной части винира, избыток глазури удаляли лёгкими движениями до тех пор, пока через глазурное покрытие не начинали проглядывать детали поверхности винира.

Затем зубной техник-керамик пальцем удалял избыток глазури в области проксимальных контактов (в дальнейшем эти контакты будут отполированы после глазуровочного обжига).

Покрытые глазурью реставрации обжигали под вакуумом до конечной температуры 750 °С.

Скорость подъёма температуры в печи составляла 70 град/мин. При конечной температуре вакуум был отключён, и реставрацию выдерживали в печи ещё 30 секунд до открытия муфеля и постепенного охлаждения на воздухе.

Поверхность натурального зубного ряда не обладает слишком высоким блеском, но и не является матовой. Некоторые области, например те, которые расположены между вестибулярными долями, или в анатомических бороздках выглядят более матовыми.

Все глазурные порошки и пасты после обжига выглядят слишком блестящими и придают неестественный вид реставрации, поэтому с ней придется поработать дополнительно.

Для смягчения резкого глазурного блеска, который делал вид реставрации неестественным, мы воспользовались розовым резиновым диском с острым краем (Komet). Этим диском следует работать очень аккуратно, чтобы не нарушить заданную морфологию поверхности. Чтобы полностью имитировать поверхность натуральных передних зубов, необходимо некоторые области зуба отполировать до высокого блеска. Для этого рекомендуется использовать крупный полировальный диск персикового цвета Dia-lite с острыми краями (Cardinal Rotary Instruments 6625-250-1), специально разработанный для полировки керамики e.max Press. Диском Dia-lite воспроизводят те участки натурального зуба, которые в естественных условиях полируются губой человека (рис. 32–34).

Оценка вида готовых реставраций

На самом деле нам всё равно, как будут выглядеть реставрации из керамики IPS e.max Opal 2 на лабораторном столе. Важно, чтобы они украсили улыбку нашей пациентки (рис. 35–37).

И ещё, разве они отличаются от остальных зубов в полости рта? (рис. 38 и 39).

Заключение

В наши дни к нам обращаются за реставрацией всё более и более молодые пациенты, желающие воспользоваться преимуществами красивой и обаятельной улыбки, которая придаст им чувство уверенности в себе и раскроет двери новым возможностям, которые в противном случае были бы для них закрыты. Важно, чтобы в наши дни в своём стремлении к технологиям CAD/CAM мы не забывали о художественном вкусе отдельных зубных техников керамиков, которые могут воплотить в своей работе всё то, чему учит нас природа. И нет лучшего материала, чем керамика e.max Press, сочетающая в себе структурные и, что самое главное, эстетические свойства.