Польша
Металлокерамика VITA VMK Master как высококачественный компонент поддерживает комплексную систематику лечения и обеспечивает эстетически убедительную облицовку.
Могут ли сегодня реставрации с металлическим каркасом представлять достойную альтернативу цельнокерамическим реставрациям? Учитывая эстетические и функциональные требования, которые сегодня пациенты предъявляют к своим реставрациям, этот вопрос имеет полное право на существование, поскольку, прежде всего, с точки зрения эстетики масштаб задают именно цельнокерамические реставрации. При выборе оптимального типа реставрации, помимо эстетики, большое значение имеют и многие другие факторы. Безметалловое решение подходит далеко не для каждого пациента. В таких случаях перед стоматологом и зубным техником встает задача сделать так, чтобы металлический каркас не оказывал негативного влияния на эстетику реставрации. Технические инновации и совершенствование керамических материалов предоставляют нам сегодня превосходные возможности для поиска и реализации успешного решения при работе с металлическими каркасами.
Только выбор материала еще не гарантирует достижение удовлетворительного результата. Стоматолог и зубной техник должны использовать свои технологические знания и опыт, для того чтобы совместно с пациентом в конечном итоге прийти к оптимальному решению. Постоянно разрабатываются новые технологии, которые помогают стоматологу и зубному технику в достижении их основной цели: максимально естественная реставрация утраченных твердых тканей зуба.
При изготовлении цельнокерамических реставраций для обеспечения естественного внешнего вида используется светопроницаемость керамики. Здесь, в пришеечной области, например, не возникает такой проблемы как темная кромка коронки. У металлокерамических реставраций аналогичный результат достигается за счет целенаправленного препарирования и системного применения керамических масс. Только в этом случае возможности для обеспечения высококачественной эстетики при использовании металлокерамики становятся достаточно большим. Насколько важен систематический технологический процесс при использовании металлокерамики, наглядно демонстрирует следующий случай.
Очевидный случай для металлокерамики
12 лет назад для в то время 30-летнего пациента по стоматологическим показаниям были изготовлены четыре коронки для передних зубов. В возрасте 17 лет он частично потерял коронки четырех резцов, так что сначала перед изготовлением коронок культи пришлось реставрировать с помощью металлических штифтов.
Речь идет о стандартных реставрациях цвета А2, которые были изготовлены без проведения специальных мероприятий, например, определения цвета в лаборатории. В 2012 году пациент снова обратился в клинику с вопросом, возможно ли сегодня, учитывая технический прогресс, сделать эту работу иначе, а проще говоря: лучше: он хочет получить коронки, которые и по форме, и по цвету должны по возможности выглядеть как естественные зубы.
После совместной консультации и обсуждения возможных вариантов лечения пациент принял решение изготовить новые металлокерамические реставрации. Это решение во многом обусловлено тем фактом, что четыре культи с металлическими штифтами крайне редко или почти невозможно замаскировать цельнокерамическими коронками (рис. 1).
Подготовка
На этом этапе изготавливаются необходимые фотографии, диагностические модели и Wax-up, а также анализируется состояние пародонта, форма дуги зубного ряда и пропорции лица. За неделю до начала работы осуществляется профессиональная очистка зубов.
Определение характеристик зубов
Цвет зубов в нормальной ситуации необходимо определять при дневном свете и до их препарирования, поскольку в процессе препарирования твердые ткани зубов высыхают, и их цвет становится светлее. Если зубы незадолго до лечения подвергались отбеливанию, то для стабилизации цвета после этой процедуры должно пройти не менее четырех недель. Только потом возможно достоверное определение цвета.
Внешние факторы также оказывают влияние на выбор цвета: макияж, цвет одежды и вплоть до возможно окрашенных контактных линз пациента, все может повлиять на цветовое восприятие. Поскольку глаза устают уже через несколько секунд, наиболее важным является первое впечатление. Чтобы расслабить глаза, рекомендуется посмотреть на серую поверхность. Яркость, насыщенность и оттенок цвета можно оценить, например, с помощью шкалы VITA Toothguide 3D-Master или VITA Linearguide 3D-Master. При определении базового цвета очень помогает спектрофотометр VITA Easyshade Advance 4.0.
Важную роль с точки зрения достижения превосходного эстетического результата играют также структура и блеск поверхности зубов. Фотографии и схемы, которые изготавливаются до начала лечения, служат источником информации об их форме и индивидуальных особенностях.
В описываемом случае в качестве эталона для выбора цвета служат резцы нижней челюсти, а также представления и ожидания пациента. Согласно нашей оценке, базовый цвет зубов в пришеечной части соответствует 2R2,5, а в центральной области 1M2. Для определения цвета в области режущего края, деталей и модификаций цвета в пришеечной и небной областях были использованы стандартные образцы различных масс и цветов.
Выбор керамики
По имеющейся информации предыдущие реставрации были облицованы керамикой Vita Omega 900. Для новой работы целесообразно использовать усовершенствованный продукт нового поколения: керамику VITA VMK Master. Благодаря такому выбору, пациент сможет получить максимальную выгоду от достижений технического прогресса последних лет: VITA VMK Master позволяет экономичным способом изготавливать эстетически привлекательные и высококачественные реставрации. Широкий выбор дополнительных масс обеспечивает естественную индивидуальную адаптацию изготавливаемых реставраций.
Восстановление формы и цвета
Каркас из сплава с высоким содержанием золота Argedent Y73 (Argen) обрезается на вестибулярной поверхности в области уступа (рис. 2) для формирования керамического плеча. Такое плечо предотвращает образование типичного для металлокерамических коронок серого десневого края, что в большинстве случаев является следствием тени, которую в этой пограничной области отбрасывает металлический каркас.
На каркас, подготовленный в соответствии с рекомендациями производителя, наносятся опаковые массы: сначала Wash Opaque (WO), а затем Opaque (OP). При этом особое внимание следует обращать на тщательное покрытие переходов. Сочетание двух слоев обеспечивает идеальное соединение с металлическим каркасом. Золотистый оттенок Wash Opaque и соответствующий цвет Opaque определяют, насколько хорошо запланированный цвет удастся воспроизвести в процессе облицовки, и насколько хорошо он будет соответствовать цвету стандартных образцов.
Благодаря своей кремообразной консистенции, опаковая масса очень хорошо наносится, что облегчает равномерное покрытие каркаса. При формировании керамического плеча чрезвычайно важно покрыть опаковой массой и обрезанную кромку металлического каркаса, что обеспечивает хорошее соединение каркаса с плечевой массой в этой области. Гладкая, слегка блестящая поверхность свидетельствует о том, что опаковая масса обожжена правильно и подготовка к облицовке завершена.
Керамическое плечо предотвращает образование серой кромки коронки
Для формирования керамического плеча после обжига опакового слоя коронки устанавливаются на изолированные культи и в области кромки-уступа на вестибулярной стороне наносится пришеечная масса (MN). Эта масса обладает высокой интенсивностью флуоресценции; благодаря этому позднее керамическое плечо действует как естественный люминофор на границе перехода между областью препарирования и мягкими тканями.
Согласно таблице соответствия цветов и масс в инструкции по применению, выбранному для пришеечной области цвету 2R2,5 соответствует пришеечная масса M3. После первого обжига пришеечной массы осуществляется припасовка коронок. Возможные несоответствия корректируются. После второго (корректирующего) обжига пришеечной массы коронки готовы к послойной облицовке (рис. 3).
Два варианта послойной облицовки
Существует два варианта облицовки для воспроизведения выбранного цвета:
Классическая облицовка начинается с нанесения интенсивно окрашенного Opaque Dentine. Эта масса незаменима для керамической облицовки при дефиците свободного пространства.
В альтернативном варианте в той же области можно нанести массу типа Luminary (LM). С помощью этой сильно флуоресцирующей массы можно воспроизвести и оптимизировать естественную флуоресценцию, особенно, при нанесении тонких слоев.
В описываемом случае облицовка проводится по второму варианту: в области шейки наносится смесь масс Luminary LM2 (песочный) и LM3 (желтый), в центральной части масса LM3, на кромках масса LM1 (белый) (рис. 4).
В завершение этого этапа облицовки осуществляется отдельный обжиг Luminary (рис. 5).
Затем, с помощью дентиновой массы восстанавливается полная форма зуба. Преимуществами этих масс являются хорошая дозируемость и моделируемость. При этом они обладают чрезвычайно высокой стабильностью формы – идеальные предпосылки для успешной послойной облицовки, в том числе и протяженных мостовидных протезов. На этом этапе моделирования реставрации уже должны иметь окончательную форму зуба – за вычетом усадки масс и пространства, необходимого для второго обжига.
Индивидуальная облицовка области режущего края
Чтобы освободить место для масс для режущего края, облицовка вблизи кромки режущего края частично препарируется и снова дополняется массами типа Translucent (рис. 6). Ассортимента из восьми транслюцентных масс различных оттенков цвета полностью достаточно для того, чтобы как и в эмали естественных зубов сформировать различные уровни прозрачности.
Масса Dentine Modifier (DM) очень хорошо подходит для моделирования мамелонов и для достижения близкой к естественной глубины цвета. В описываемом случае используется Modifier DM2. По оптическим свойствам он очень близок к естественным мамелонам, в том числе и при различных условиях освещения. Затем, подготовленная таким образом кромка режущего края покрывается массой Enamel EN1 (беловатая).
Интенсивный цвет небной поверхности подчеркивается Dentine Modifier DM4 (оранжевый). Этот материал прекрасно подходит и для контактных точек. При разглаживании нанесенных масс необходимо обращать особое внимание на сохранение текстуры поверхности. Легкий блеск керамики после обжига является признаком соблюдения правильного режима.
Воспроизведение цветовых нюансов с помощью красителей Interno
Для воспроизведения мелких деталей в области эмали идеально подходят сильно флуоресцирующие красители VITA Interno. Их целенаправленное применение обеспечивает оптимальное и прецизионное распределение цветовых нюансов (рис. 7). Контроль цвета на этом этапе определяет дальнейший технологический процесс.
Естественные зубы пациента отличаются высокой прозрачностью. Для воспроизведения этого эффекта при корректирующем обжиге используются массы с различной степенью прозрачности.
Пришеечные массы обеспечивают достижение высокой насыщенности цвета, кроме того они придают облицовке выраженную глубину. В области шейки наносится пришеечная масса CE2 (рис. 8). Для достижения эффекта мягкого осветления дентина в центре зуба, однако, без потери прозрачности, эта область покрывается тонким слоем массы Translucent T1.
Естественный внешний вид кромки режущего края обеспечивает масса Enamel EN1, на край которой наносится тонкая линия смеси масс Dentine 1M2, Translucent T4 и Luminary LM2. Эта слегка опаковая линия имитирует эффект «гало», который совершенно необходим для достижения живого результата. Завершает облицовку второй обжиг.
Финишная обработка это вчерашний день
Минимальная усадка керамики VMK Master без сомнения является ее большим преимуществом, поскольку при правильном нанесении масс финишная обработка занимает мало времени. Рекомендуется работать с карандашом и контрастным спреем, что облегчает контроль контура проксимальных кромок, формы зуба и текстуры поверхности коронок (рис. 9).
Естественный блеск поверхности
Последующее глазурование с помощью VITA Akzent Glaze придает облицовке мягкий шелковистый блеск и улучшает биосовместимость реставраций в пришеечной области. Кроме того, глазуровочная масса придает реставрациям дополнительный объем и оптимизирует микропористость поверхности.
При необходимости дополнительной тонкой цветовой адаптации реставраций к соседним зубам, примерка коронок в лаборатории предоставляет прекрасную возможность провести соответствующую коррекцию с помощью красителей VITA Akzent.
Привлекательная эстетика, выраженная глубина и прозрачность реставраций в полной мере проявляют себя и in situ (рис. 10–12). Довольные лица стоматолога и пациента это хороший не вербальный сигнал зубному технику о том, что он наилучшим образом сделал свою работу.
Заключение
С момента изготовления первых коронок прошло только 12 лет, однако пример этого пациента наглядно демонстрирует, насколько динамично развивается мир стоматологии, и что технический прогресс является важным компонентом нашей жизни. В области облицовочных материалов керамика VMK Master представляет собой пример прогресса, который сохраняет все самое лучшее.
Результат, достигнутый в данном случае, доказывает, что современную металлокерамику не нужно априори ставить позади ее цельнокерамических конкурентов. Совсем наоборот: она сохраняет свою значимость, особенно если, как в описанном случае, необходимо замаскировать сильно окрашенные культи или металлические штифты. То есть металлокерамика еще долго останется актуальной.