DDS, FAACD, LVIM.
Основатель и президент Las Vegas Institute for
Advanced Dental Studies, США
Норман Томас
ВDS, BSc, OMD, PhD, FRCD.
Директор центра нейро-мышечных
исследований Las Vegas Institute, США.
Профессор Emeritus University of Alberta,
Канада.
На протяжении десятилетий существовало множество путей переноса положения верхней челюсти относительно черепа в артикулятор. Не вызывает сомнения, что положение модели верхней челюсти в артикуляторе должно отражать истинное положение ее в пространстве черепа по сагиттали (pitch), горизонтали (yaw) и во фронтальной плоскости (roll). Это показывает доктору и технику, как нужно восстанавливать зубные ряды при полной реконструкции полости рта или при полном съемном протезировании.
В идеале окклюзионная плоскость должна быть по горизонтали и сагиттали перпендикулярна, а во фронтальной плоскости параллельна вектору гравитации, что улучшает положение продольной оси тела человека вообще и челюсти в частности. Ниже мы покажем, что окклюзионное напряжение передается вдоль продольных осей зубов, что обуславливает способность физиологически расслабленной жевательной мускулатуры совместно с мышцами шейного и грудного отдела функционировать вдоль вектора гравитации. В результате неправильного положения окклюзионной плоскости гравитационные силы и силы жевательных мышц находятся в состоянии дисбаланса, что приводит к дестабилизации всей системы с развитием гипертонуса мышц, изменением осанки, дегенерации жевательной системы и развитием хронического болевого синдрома.
Наиболее распространенным методом определения положения челюсти в стоматологии является использование лицевой дуги (Face Bow Transfer). Проблема, связанная с использованием этого метода, состоит в том, что в результате асимметрии лица и положения слуховых каналов определение окклюзионной плоскости носит очень субъективный характер. При дисфункции ВНЧС в результате смещения диска, положение слухового канала на пораженной стороне может отличаться от положения слухового канала на здоровой стороне. Это можно проверить во время пальпации мизинцем суставов через слуховые каналы при движении нижней челюсти вправо-влево или при ротации головки сустава.
Использование Кампер-плоскости (Camperʼs plane), проходящей от верхней границы козелка уха до нижней границы крыльев носа, также проблематично, поскольку мягкие ткани подвержены сильным изменениям, особенно у пациентов с заболеваниями ВНЧС.
По тем же причинам использование Фокс-плоскости (Fox plane) может приводить к серьезным ошибкам. Учитывая то, что большинство пациентов в косметической стоматологии имеют дисфункцию ВНЧС, вопрос о том, на сколько можно полагаться на Фокс-плоскость, остается открытым (особенно в случае парезов лицевого нерва в результате компрессии на задней границе шейки суставного отростка в месте выхода лицевого нерва из черепа через foramen styloid). Расслабление жевательной мускулатуры при помощи ТЕНС и декомпрессия сустава может привести к еще большей ошибке при использовании Фокс-плоскости. Я не подвергаю критике тех нейро-мышечных стоматологов, которые накопили большой опыт использования Фокс-плоскости и могут с большой точностью использовать ее при определении положения верхней челюсти в пространстве черепа. Но начинающим стоматологам очень трудно применять эту методику без подтверждения положения верхней челюсти с помощью специального рентгенологического обследования с использованием металлических точек на внутриротовом аппарате (1,2,3,4,5).
В нейро-мышечной стоматологии мы стремимся достигнуть совершенства в лечении и диагностике за счет сведения субъективности практически к нулю и вместо этого использовать объективные данные везде, где это возможно.
Примечательную историю рассказал недавно один студент из Ванкувера, Канада. Одна из стен Шеренгтонского музея была расписана художником, который в процессе работы над этой стеной заболел, и у него возникли проблемы с осанкой. Часть стены, расписанная им до болезни, имеет гармоничный рисунок, другая же часть отличается сильным дисбалансом. Сам художник не подозревал о том, что произошло. Эта картина была оставлена в музее как напоминание о том, что субъективность порой является “мемориальной доской на здании”.
HIP-плоскость
Другим методом определения положения верхней челюсти в пространстве является испоьзование HIP-плоскости (1). Эта плоскость посредством трех подлежащих костных структур определяет горизонтальную, фронтальную и сагиттальную координаты любой точки черепа, включая челюсти и окклюзию. Двумя задними точками, через которые проходит плоскость, являются челюстно-крыловидные выемки (hamular notches), расположенные за альвеолярными буграми (tuberocity of the maxilla), третья точка находится по средней линиии неба, в области резцового отверстия. HIP-плоскость, проходя через эти три точки, продолжается дальше до основания черепа и сфеноидальной (клиновидной) кости, которая является единственной костью черепа, соединяющейся со всеми другими костями черепа. HIP-плоскость дает объективные координаты лица и челюстей, поскольку соотносит горизонтальные, сагиттальные и фронтальные координаты, которые, по определению, перпендикулярны друг к другу и к вектору гравитации.
Hamular notch (H) – челюстно-крыловидная выемка – образована соединением нижне-задней части клиновидной кости, пластинок крыловидных отростков с альвеолярными буграми верхней челюсти (6). Резцовый или носопалатинальный
канал (IP) начинается на границе слияния крыловидных пластинок с клиновидной и небной костями в крыловидно-палатинальной ямке и продолжается по дну носовой полости к перегородке носа и затем вниз, открываясь резцовым отверстием в месте соединения палатинальных и альвеолярного отростков непосредственно за центральными верхними резцами. Сзади клиновидная кость через клиновидно-затылочный синхондроз продолжается до основания черепа, формируя соединение черепа с позвоночником – атлантозатылочное соединение.
Таким образом, HIP-плоскость продолжается до затылочных мыщелков.
В исследовании доктора Томаса, проведенном в LVI, 140 пациентам был сделан I-Cat scan c целью проверки точности переноса HIP-плоскости на загипсованную в артикулятор модель. Было обнаружено, что анатомические ориентиры (челюстно-крыловидных выемок и резцового канала) совпадают с клиническими Н и IP точками и продолжаются до основания черепа к затылочным мыщелкам (1).
Используя HIP-плоскость в качестве основы для горизонтальной координаты, плоскость, проходящая через нижний край альвеолярных ячеек верхних зубов, была ориентирована горизонтально. Высота и ширина верхних центральных резцов коррелирует с шириной и высотой передней фасетки зубовидного отростка второго шейного позвонка. Эта корреляция подтверждает использование LVI золотого сечения в определении окклюзии при реконструкции полости рта (7,8).
Окклюзионная плоскость паралельна HIP-плоскости и проходит горизонтально через атлантоахиальное сочленение. Таким образом, HIP-плоскость является стабильной основой для проведения окклюзионной диагностики и лечения. Поскольку в литературе множество раз было показано, что HIP-плоскость отличается от плоскости Кампера, Франктфуртской горизонтали и Фокс-плоскости, последние должны использоваться в диагностике с большой осторожностью.
И, наконец, использование пластинки с металическими отметками в области Н и IP точек, продемонстрировало то, что эти отметки с большой точностью (величина максимальной ошибки составила 0,3 мм) ложатся на горизонтальную плоскость (2,3,4,5).
.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
10 Передний вид окклюзионной плоскости (roll).
.jpg)
.jpg)
12 Сагиттальный вид окклюзионной плоскости (pitch).
Основа исследования За последние 6 лет мы произвели анализ свыше 500 загипсованных моделей верхней челюсти с использованием HIP-плоскости и симметричного прикуса. Мы обнаружили, что 95% загипсованных моделей показали правильную позицию моделей по горизонтали (Roll) относительно симметричного прикуса. В остальных 5% случаев непонятно, была ли неправильно определена HIP-плоскость или неаккуратно сделан симметричный прикус. В любом случае, это исследование не определяло соответствие положения верхней челюсти в загипсованной модели челюсти в артикуляторе посагиттальной плоскости (pitch). Предусматривалось, что если положение челюсти соответствует положению моделей по горизонтали, то оно автоматически должно соответствовать по сагиттали.
Определение горизонтального компонента окклю-зионной плоскости зачастую связано с субъективной ошибкой, обусловленной тем, что слуховые каналы и глаза находятся не на одном уровне. Различный наклон головы, нарушение осанки и т.д., также приводят к ошибке в определении положения челюсти в пространстве. При применении симметричного прикуса ошибка сведена к минимуму, поскольку процедура предельно упрощена и не используются координаты, которые могут быть смещены в неправильное положение. Необходимо только убедиться в том, чтобы вертикальный компонент симметричного прикуса совпадал с вертикальной продольной линией лица. Горизонтальный компонент окклюзионной плоскости автоматически будет находиться под углом 90 градусов к продольной оси лица, что отражает правильное положение окклю-зионной плоскости по горизонтали.
Использование приспособления, имеющего две перпендикулярные друг другу направляющие, значительно снижает вероятность ошибки при определении положения челюсти в пространстве. Проблема при использовании только горизонтальной плоскости связана с тем, что наклон головы пациента или нарушение осанки может сместить горизонтальную плоскость, и конечное положение модели в артикуляторе может не точно отражать положение челюсти в пространстве.
В тоже время, использование HIP-плоскости может решить вопрос с измерением наклона челюсти по сагиттали (pitch), что не было ранее сделано. Применение HIP-плоскости позволяет исключить ошибку, связанную с человеческим фактором при определениии горизонтального компонента окклюзионной плоскости. Однако исследований, подтверждающих положение челюсти по сагиттали при определении горизонтального компонента окклюзионной плоскости, проведено не было.
Материал для исследования
Пациентам, закончившим лечение в LVI по полной реконструкции полости рта было проведено определение окклюзионной плоскости верхней зубной дуги по горизонтали и сагиттали с помощью Фокс-плоскости. Были сделаны фотографии пациентов в профиль и анфас. Альгинатные оттиски были сняты с верхней челюсти, и отлитые модели были загипсованы в артикулятор согласно анализу HIP-плоскости. При этом техник, гипсовавший модели, не видел фотографии пациента. Всего было исследовано 70 пациентов (9,10,11,12).
Это исследование было направлено на подтверждение совпадения положения окклюзионной плоскости (pitch и roll) модели в артикуляторе и во рту у пациента с использованием HIP-плоскости в качестве метода определения этого положения. Это, в свою очередь, подтвердило бы ценность использования HIP-метода. Исследование не ставило перед собой задачу оценить результаты протезирования, а было ограниченно только подтверждением правильности переноса положения окклюзионной плоскости из полости рта в артикулятор. Особенности конструкции протезов после этого были индивидуальным решением врача и зубного техника.
Результаты
Анализ был проведен на 66 моделях. У 62 пациентов загипсованные модели имели тот же pitch и roll, что и верхняя зубная дуга во рту. В 4 случаях Фокс-плоскость была смещена во время фотографирования. Это привело к тому, что результат у этих четырех пациентов, хоть и отражает правильный перенос окклюзионной плоскости, не может быть учтен, как положительный.
Заключение
Анализ моделей 66 пациентов, для которых был использован HIP-метод переноса положения окклюзионной плоскости из полости рта в артикулятор, показал, что положение окклюзионной плоскости в загипсованных в артикуляторе моделей точно отражает это положение во рту у пациента по горизонтали и сагиттали (pitch и roll).
Статья предоставлена Бостонским институтом эстетической стоматологиии