Аспекты базальной имплантологии

 На вопрос о том, почему на протяжении многих лет дентальная имплантология являлась исключительно крестальной, можно ответить по-разному. Прежде всего, большую роль в этом сыграла промышленность: станки для производства винтовых имплантатов из титана появились раньше и легко программировались, а продукция была дешевой. Понятно, что цель производителей заключалась в получении максимальной прибыли от эксплуатации таких машин. Пациенты никоим образом не могли повлиять на данный процесс, их мнения не спрашивали. Во многих случаях винтовые имплантаты позволяют достичь приемлемого клинического результата при условии отказа от комбинирования их с различными процедурами по аугментации костных тканей. На сегодняшний день исход операции можно даже прогнозировать.

Теперь рассмотрим положение о том, что винтовые имплантаты - в случае отторжения на ранних этапах - незначительно повреждают кость и вызывают малую степень ее рарефикации, по сравнению с имплантатами других форм. Это обнадеживает, обеспечивая безопасный путь к отступлению при неудачном исходе. Тем не менее, сегодня нам известно: в случае отторжения крестальных имплантатов после продолжительного периода интеграции, они вызывают образование в костной ткани огромных кратеров, а также обширную рарефикацию вертикальной кости. Причина этого заключается в том, что базальная интеграция имплантатов всех типов более устойчива, чем крестальная. В случае снижения или прекращения минерализации прежде всего повреждаются крестальные части любых имплантатов. Размножение бактериальных микроорганизмов предотвращает повторную интеграцию устройств после деминерализации, особенно имплантатов с шероховатой поверхностью (пескоструйных, протравленных, прошедших комбинированную обработку, TPS). Если в этих случаях их приходится удалять, повторная установка крестальных имплантатов без аугментации костных тканей или трансплантации кости, как правило, невозможна. При использовании крестальных имплантатов «переимплантит» обнаруживается в 6-58% случаев (по данным различных литературных источников, а также в зависимости от определения термина «переимплантит»). Это заболевание ни разу не было описано для базальных имплантатов. Таким образом, справедливо предположить, что при их использовании оно встречается редко. Причины изложены далее.
Обучение техникам винтовой имплантологии представлялось простым, а потребность промышленности заключались в том, чтобы в предельно сжатые сроки появилось как можно большее число «имплантологов», являющихся превосходными покупателями. Именно поэтому винтовые имплантаты считались более подходящим вариантом терапии, чем лопастные или базальные. Обучение проведению хирургических процедур с использованием винтов – при условии наличия достаточного количества вертикальной и горизонтальной кости – казалось более простым. При недостатке костной ткани применялась аугментация, широко распространены были также трансплантации, несмотря на то, что пациенты никогда бы не согласились на прохождение подобных процедур добровольно. Понятно (по крайней мере, сегодня), что процедуры по аугментации в том виде, в каком они осуществлялись ранее, значительно увеличивают стоимость лечения и степень его риска, что делает дентальную импланталогию непрогнозируемой. Наши пациенты должны быть соответствующим образом проинформированы.
«Корневидные» имплантаты считались наиболее точной копией древнего божественного изобретения под названием «зуб». Очень немногие специалисты сознавали, что такие имплантаты обладают и значительным количеством характерных для зубов недостатков. Это становится очевидным при развитии переимплантита, не поддающегося лечению. Целью терапии является прочное сцепление имплантата с костью («остеоинтеграция»), в то время как для зубов подобное состояние недопустимо. Анкилозированные зубы требуют лечения, а имплантаты «Ankylos®» - это нормально. И наконец: фиксация в крестальной кости, как правило, требует большего запаса вертикальной костной ткани, чем базальная и латеральная фиксация.
Материалы для «наращивания» кости стали отправным пунктом возникновения трех крупных отраслей индустрии: прежде всего, производители костнозамещающих материалов способны с легкостью увеличить общую стоимость лечения более чем на треть. Такая огромная прибыль обуславливает стремление значительного числа специалистов выявить как можно больше показаний и предписаний к совершенно ненужному лечению. Наряду с этими материалами появились также мембраны, которые опять же увеличивают стоимость лечения. Третьей крупной отраслью стало образование, так как возникла потребность в обучении процедурам по аугментации и использованию мембран. Представители любой из этих трех групп никогда добровольно не признают, что их значимость в дентальной имплантологии – дело прошлого, и после появления базальных и латеральных имплантатов показаний к лечению такого рода осталось очень немного.
Не следует недооценивать и влияние специалистов, осуществляющих инвазивные процедуры по трансплантации кости. Они пропагандируют такие идеи, как «установка имплантата в правильном ортопедическом положении в любых условиях», или «обязательное создание профиля выступания» для каждого имплантата. Как правило, для пациентов это бесполезно и попросту увеличивает стоимость терапии, а также несет риск отторжения имплантата, неудачного проведения ненужной при других условиях аугментации, а также, на долгосрочном этапе, вероятность развития переимплантита. Ни один хирург-ортопед не станет изготавливать крупное чрескожное отверстие исключительно в целях создания контура выступания для наружных фиксаторов переломов. Но стоматологам по-прежнему советуют поступать именно так, и многие из них уверены в истинности такого подхода.
Большинство пациентов и стоматологов не понимают, каким образом можно организовать маркетинг и продажи излагаемых в данной работе идей. На примере аутогенной фибриновой мембраны очевидно, что для успешного продвижения техники на рынке требуются заинтересованные промоутеры. А для подхода, предполагающего минимальные затраты и отказ от использования дорогостоящих материалов и сопутствующих предметов (Дойан и др. 2003), отыскать таких людей непросто. Подобные техники с легкостью относят к «старомодным», «устаревшим», «не имеющим влияния на рынке» или «не распространенным на сегодняшний день, возможно, вследствие наличия определенных недостатков». Действительно, фибриновые мембраны (технология PRF) никогда не играли роли на рынке. Будучи практически бесплатными, они никому не приносили реальной прибыли, за исключением пациентов. Сегодня наука представляет собой двух – или многоаспектный бизнес. Ученые редко имеют возможность осуществлять независимые исследования, рассчитанные на получение результатов в будущем.
Сегодня мы наблюдаем поразительные изменения в мире бизнеса: компании, которые выбрали неверный путь создания «акционерной» стоимости, уходят с рынка, в то время как появляются и набирают силу предприятия и технологии, ориентированные на потребителя. С этим можно сопоставить и ситуацию в дентальной имплантологии: наращивание костных тканей в целях установки винтовых имплантатов большего диаметра совершенно не отвечает интересам потребителя. То же касается и процедур с продолжительными периодами ожидания. Такие техники ждет провал, потребители – наши пациенты – просто отвернуться от традиционных имплантологических подходов.
В качестве пояснения: я не хочу сказать, что традиционные винты не пригодны для использования. Но показания к их применению на сегодняшний день ограничены. В случае отсутствия таких показаний мы выберем имплантат, который соответствует кости, а не будем изменять ее форму для того, чтобы она соответствовала имплантату. Неправомерно называть систему имплантатов «Bonefit®» (подходит к кости), если это так лишь в редких случаях. При этом серьезно блокируется физиологический ток веществ внутри кости, а также естественный, определяемый действием сил путь остеонов.

 

В настоящее время страховые компании убеждаются, что лечение с комбинированным применением базальных и крестальных имплантатов значительно безопаснее, быстрее и дешевле, чем традиционная аугментация костных тканей после установки крестальных имплантатов. С другой стороны, на свободном рынке, независимом от влияния страховщиков, упрочнение позиций базальных имплантатов означает, что лечение смогут пройти больше пациентов (вплоть до 100%). Огромное число людей, допускающих возможность внедрения имплантатов, но отпугнутых трансплантациями, аугментацией, а также продолжительностью процедур и терапии, получают реальный шанс установить несъемные протезы с опорой на имплантаты за приемлемый период времени.

Необходимо отметить – это будет справедливо, что базальная имплантология, как и все техники внедрения дентальных имплантатов, прошла ранний этап развития, характеризующийся повышенным числом неудачных исходов лечения с потерей имплантатов и протезных супраконструкций. Аналогичную кривую освоения наблюдали при разработке всех прочих техник имплантологии, да и вообще любого медицинского лечения. Множество проблем базальной остеоинтеграции связано с заимствованием многочисленных правил, идей и терапевтических подходов из крестальной имплантатологии, а также стоматологии на естественных зубах без необходимой проверки. Такое заимствование нередко осуществлялось без знанияпричин, обуславливавших эффективность данной техники в прежней сфере ее применения, а также неэффективность в отдельных случаях. Мы считаем, что большинство «правил», описанных в литературе по имплантологии, совершенно неверны – даже для крестальной имплантологии. Некоторые из них невозможно генерализировать. Они основываются исключительно на эмпирических наблюдениях, которые, возможно применимы к крестальным имплантатам. В любом случае, за последнее десятилетие большая часть таких правил подверглась корректировке. Ошибки, возникающие в сфере деятельности профессионала, быстро искореняются. Проблема дентальной имплантологии заключается в том, что неточности нередко проникают в «учения по импланталогии», становясь частью «науки». Таким образом, они обретают долговечность. Вероятность того, что молчаливое большинство сможет их выявить, крайне низка.

Сотрудники университетов обычно игнорируют тот факт, что стоматология не является наукой. Стоматология – это область знаний, основанная на эмпирическом (практическом) клиническом опыте. Благоприятный исход лечения наших пациентов обеспечивается только практическим опытом. К сожалению, в достаточно большом числе университетов эта составляющая отсутствует. В результате возникает вопрос: почему многие профессора вообще занимаются преподаванием, и как они могут быть уверены в правильности и эффективности того, чему обучают. Следует также учесть, что сегодня многие университеты нанимают опытных врачей в качестве внештатных сотрудников. Им пришлось согласиться, что «голая» наука не даст практических и приемлемых для пациентов результатов.

Это тем более верно для долгосрочной поддержки и контроля сложных клинических случаев отторжения одиночных имплантатов с необходимостью их замены. В такой ситуации терапевтические подходы должны быть не только успешны, но и легко реализуемы, а также доступны для пациентов (или осуществляться по гарантии). Превосходной альтернативой винтовым имплантатам в таких ситуациях являются базальные, так как опять же их можно использовать без аугментации костных тканей и в протоколах немедленной нагрузки при недостаточной вертикальной высоте кости. Как правило, их тонкие головки могут устанавливаться непосредственно под существующие коронки (которые пустуют после выпадения зубов или других имплантатов). Таким образом, при замещении зубов или имплантатов базальными имплантатами нередко становится возможным повторное использование старых протезных конструкций. Эту процедуру мы называем «поменять колесо». Данный подход эффективен для пациентов с ограниченными финансовыми возможностями после первичного лечения. Он также обеспечивает повторное использование мостов с опорой на зубы.

При условии хорошего преподавания обучение хирургическим процедурам само по себе не представляет затруднений. Педагоги должны избавиться от некоторых предрассудков, которые, к сожалению, воспринимаются широкой общественностью как достоверные факты.

  1. Старая, но по-прежнему распространенная ошибочная теория гласит: при изготовлении латерального остеотомического отверстия нежелательно применять высокоскоростные инструменты. На самом деле, использование высокоскоростных и ультразвуковых устройств обладает большими преимуществами не только при работе на зубах, но и в кости: эти приспособления обеспечивают простое и быстрое препарирование кости с быстрым и тщательным вымыванием стружки. Так как образование незрелой костной ткани в разрезах произойдет в любом случае, а мембраны PRF ускоряют этот процесс и делают его прогнозируемым, значимость сохранения исходной кости снижается.
  2. Утверждение о том, что температуры, вырабатываемые высокоскоростными инструментами, влияют на процесс заживания кости, опровергалось клиническим опытом и научно-исследовательской работой Жерарда Скортесси (Scortecci G.: Etude comparative de réchauffement lors du fraisage de l'os. Индастрис Дентерис 1988; n° 22: 34-37). В действительности правильно противоположное наблюдение: турбины не могут быстро создать местный очаг теплоты, так как они немедленно останавливаются при прижатии монтированного (алмазного или твердосплавного) инструмента к кости. Более того, определенную роль в этом играет и их дизайн: обеспечивается превосходное охлаждение и простое вымывание костной стружки. Умелые руки применяют турбины в кости с той же грациозностью, с какой художники пишут полотна. У инструментов с контраугловыми наконечниками такая система охлаждения, как правило, отсутствует, а их вращающий момент значительно выше: они не останавливаются под давлением, могут вызвать сильный местный перегрев, застревают в кости и часто ломаются. Производимая ими костная стружка является липкой и трудноустранимой. Вследствие низкой скорости и шероховатой обработки поверхности многих инструментов (например, Линдеманн-Фрезен), простое и точное использование контраугловых приспособлений становится невозможным.
  3. Утверждение о том, что установка имплантатов противопоказана в областях, пораженных парадонтозом, также основано на неверных представлениях. В крестальной имплантологии основным требованием к внедрению является стерильность, так как в области возле имплантата не остается отверстия или иного пути для выхода гноя. Наличие остаточного остита в кости или проникновение микроорганизмов в ходе внедрения может быстро положить конец лечению крестальными имплантатами. Базальные имплантаты, напротив, обладают высокой сопротивляемостью к инфекции. Копп&Копп (Копп С., Копп В.: Сопоставление немедленных и отложенных протоколов нагрузки базальных имплантатов, JMOSI 2008, выпуск 7, номер 1; 116-122) сообщают, что процент сохранения базальных имплантатов, установленных немедленно после удаления зубов в областях, пораженных парадонтозом, даже несколько выше, чем в неинфицированных заживших регионах кости.
  4. Немедленная нагрузка базальных имплантатов, а также комбинаций базальных/крестальных устройств на сегодняшний день является наиболее современным терапевтическим подходом и приемлемым методом лечения. Причины этого, а также физиологическое обоснование были определены Идэ&Константиновичем (Идэ С., Константинович В.С. Немедленная нагрузка дентальных имплантатов. Где находится угол наклона? CMF Импл. Дир. 2007 4:137-145). Немедленная нагрузка базальных имплантатов применялась уже в 80-ые годы 20 века, задолго до того, как в мире винтовых имплантатов появились первые идеи относительно возможности такого подхода.

«Новое» устройство и новая техника в традиционной терминологии.

Базальные имплантаты и базальный подход - это именно то, что нужно пациентам:

  • Стабильные регионы фиксации для крепления имплантатов в кортикальной пластинке.
  • Переходная зона между неинфицированным участком базальной пластинки и ротовой полостью.
  • Тонкий диаметр проникновения устройства в слизистую оболочку как средство профилактики развития переимплантита.
  • Присоединение абатмента или винта для крепления к протезу.

Такие устройства можно рассматривать в качестве цилиндрических имплантатов с одним или несколькими тонкими выдвижениями цилиндра вдоль вертикальной оси. Базальным имплантатам совершенно не требуется следующее:

  • Увеличение поверхности или «чудесные поверхности», так как данные области подвержены инфицированию во время эксплуатации и способствуют развитию переимплантита. Базальные имплантаты рассчитаны на макроретенцию в неинфицированных областях базальной пластинки кости челюсти.
  • Костные трансплантации или аугментации, осуществляемые исключительно в целях фиксации имплантата (аугментации для получения эстетических результатов по-прежнему возможны).
  • Современные базальные имплантаты в силу нескольких достаточно значимых причин не являются вращательно-симметричными. В середине 90-ых, в начале работы с французскими «Diskimplants», существовали только вращательно-симметричные (круглые) базальные имплантаты, и все мы помним о том, как сложно достичь в этом случае устойчивости к ротации. В последние годы жизнь хирургов стала значительно легче благодаря появлению режущих кромок, металлических колец и прочих несимметричных элементов базисных пластинок и вертикальных частей имплантатов.

Следует также помнить, что производство имплантатов BOI стало возможным сравнительно недавно, благодаря появлению передовой технологии типа CNC. Данная технология, а также сопряженные с ней сложные техники производства обеспечили возможность создания устойчивых и точно формованных имплантатов из титановых слитков с определенными исходными свойствами. Структура материала при этом изменяется незначительно. Мы в долгу перед инженерами, чье мастерство позволило реализовать наши требования касательно формы имплантатов в виде готового продукта.

Базальные имплантаты и базальный подход - это именно то, что нужно пациентам:

  • Стабильные регионы фиксации для крепления имплантатов в кортикальной пластинке.
  • Переходная зона между неинфицированным участком базальной пластинки и ротовой полостью.
  • Тонкий диаметр проникновения устройства в слизистую оболочку как средство профилактики развития переимплантита.
  • Присоединение абатмента или винта для крепления к протезу.

Такие устройства можно рассматривать в качестве цилиндрических имплантатов с одним или несколькими тонкими выдвижениями цилиндра вдоль вертикальной оси. Базальным имплантатам совершенно не требуется следующее:

  • Увеличение поверхности или «чудесные поверхности», так как данные области подвержены инфицированию во время эксплуатации и способствуют развитию переимплантита. Базальные имплантаты рассчитаны на макроретенцию в неинфицированных областях базальной пластинки кости челюсти.
  • Костные трансплантации или аугментации, осуществляемые исключительно в целях фиксации имплантата (аугментации для получения эстетических результатов по-прежнему возможны).
  • Современные базальные имплантаты в силу нескольких достаточно значимых причин не являются вращательно-симметричными. В середине 90-ых, в начале работы с французскими «Diskimplants», существовали только вращательно-симметричные (круглые) базальные имплантаты, и все мы помним о том, как сложно достичь в этом случае устойчивости к ротации. В последние годы жизнь хирургов стала значительно легче благодаря появлению режущих кромок, металлических колец и прочих несимметричных элементов базисных пластинок и вертикальных частей имплантатов.

Следует также помнить, что производство имплантатов BOI стало возможным сравнительно недавно, благодаря появлению передовой технологии типа CNC. Данная технология, а также сопряженные с ней сложные техники производства обеспечили возможность создания устойчивых и точно формованных имплантатов из титановых слитков с определенными исходными свойствами. Структура материала при этом изменяется незначительно. Мы в долгу перед инженерами, чье мастерство позволило реализовать наши требования касательно формы имплантатов в виде готового продукта.

Сегодня цели имплантологического лечения могут быть реализованы с большей надежностью, простотой и меньшими затратами. У опытных врачей есть возможность использовать имплантаты BOI, которые являются современными наследниками трехмерных устройств T3D1 первого поколения и дисковых имплантатов второго поколения. С помощью таких имплантатов несъемные реставрации могут быть установлены даже в ситуации сильно поврежденных альвеолярных гребней. Более того, в большинстве случаев существует возможность их немедленной нагрузки. Так как базальные имплантаты задействуют горизонтальную поверхность гребня (которая всегда интактна, имеется в наличии и редко подвергается резорбции), требования относительно вертикального объема кости крайне низки.

На сегодняшний день базальная техника является наиболее популярным ортопедическим методом лечения сильной резорбции гребня в ходе одной процедуры. Не последнюю роль играет и тот факт, что это единственная техника, которая позволяет реализовать одноэтапный хирургический подход. Она достигла выдающейся степени совершенства, так как на протяжении десятилетий вклад в ее развитие вносили исключительно врачи-практики, работающие за стенами университетов. Ускорению процесса эволюции как приспособлений, так и метода их применения в значительной степени способствовало также то обстоятельство, что производители без задержки получают данные непосредственно от клинических практиков.

Несомненно, что крестальная имплантология предлагает оптимальные пути ортопедического лечения в ситуациях, когда существует возможность немедленной установки имплантатов без проведения вспомогательных процедур. К сожалению, слишком многие пациенты не отвечают этим критериям. Особенно сложная ситуация складывается в задних отделах верхней и нижней челюстей. В случаях, когда состояние ротовой полости не совсем идеально для внедрения крестальных имплантатов, становятся очевидными все преимущества использования подхода BOI:

  • Низкая степень инвазивности (отсутствие аугментаций, дистракций или трансплантаций)

Одноэтапная процедура

  • Простота ремонта в случае осложнений или замены имплантатов
  • Возможность комбинирования с естественными зубами
  • Комбинирование с крестальными имплантатами
  • Простота системы управления (небольшое число компонентов)
  • Простота лабораторной техники
  • Чрезвычайно высокие показатели успешности

К недостаткам систем базальных имплантатов относятся:

  • Требования к наличию «склада» имплантатов в повседневной практике базальных имплантологов несколько выше, чем в крестальной имплантологии, так как во избежание длительного планирования, в том числе стереоскопического исследования состояния кости, всегда необходимо иметь под рукой еще несколько имплантатов. Конечно, альтернативой формированию склада является всеохватывающее дооперационное пространственное планирование. Тем не менее, первый вариант требует меньших затрат.
  • Техника достаточно сложна как для инструкторов, так и для потребителей, поскольку предполагает хирургическую и ортопедическую стадии терапии, а также требует обширных знаний в сфере биомеханики и физиологии кости. Фактически, эта книга представляет собой первое научно-популярное пособие по выполнению данных процедур, в котором приводится пошаговое описание простых подходов базальной имплантологии.

С коммерческой точки зрения указанные недостатки, тем не менее, становятся достоинствами, так как овладение кривой обучения обеспечит стоматологам огромные преимущества перед любыми конкурентами в сфере имплантологии.

Ответ на вопрос о том, почему результаты использования базальных имплантатов значительно превосходят аналогичные показатели у крестальных имплантатов – что, в частности, включает и коэффициенты сохранения – достаточно прост.

  • С самого начала прогноз для базальных имплантатов является более благоприятным, так как приток крови к кости остается преимущественно интактным вследствие «скелетизированного» энносального характера устройства.
  • Крестальные имплантаты с увеличенной площадью поверхности предрасположены к развитию переимплантита, что может стать причиной прогрессирующей резорбции гребня. В случае применения базальной техники такой проблемы не возникает благодаря узкой полированной выступающей части имплантатов.
  • Кроме того, место проникновения бактерий удалено от области передачи усилия, что освобождает кость от одновременного выполнения двух задач. Таким образом устраняется опасность кратерообразных коллапсов кости.
  • Части имплантатов, участвующие в передаче нагрузки, интегрируют таким образом, чтобы обеспечить оптимальное использование костеобразующих и защитных свойств кортикальной пластинки. Экс-интеграция (перегрузка) в данных регионах наблюдается редко вследствие высокой тенденции к минерализации.
  • В базальных системах кость-имплантат-реставрация состояние альвеолярного гребня не оказывает влияния на состояние комплекса имплантат-реставрация, так как области распределения нагрузки в пространственном отношении отделены от жевательных поверхностей. Это обусловлено самим дизайном базальных имплантатов. Для успешной установки имплантатов и распределения нагрузки нежелательно размещение вертикальной части устройства в воздухе или потоке жидкости, а также в регионах, где костная ткань располагается непосредственно на поверхности имплантата. Пациентам данная особенность гарантирует множество преимуществ:
  • Если не принимать во внимание эстетику, успешность лечения имплантатами не зависит от состояния кости альвеолярного гребня.
  • В случае аномалии челюсти можно разместить жевательные поверхности в областях, пространственно не связанных с костной основой.
  • Техник получает большую свободу действий в отношении позиционирования зубов в желаемом ортопедическом положении – практически независимо от действительного места установки имплантата. Мы задействуем все выявленные нами устойчивые к резорбции области кости, сохраняя внутриротовые части имплантатов вне поля зрения. Оставшуюся часть работы выполняет опытный техник. Стратегия проста.
  • Еще более важно: области распределения нагрузки можно расположить как вблизи вертикальной части имплантата, так и удаленно от нее, получая максимум преимуществ от имеющейся в наличии кости.

Хороший профиль выступания реставраций на внешних системах BOI достигается путем использования обходных приемов, что объясняется малым диаметром анкерного штифта. Вследствие этого осуществить установку реставраций с базальными имплантатами в эстетической зоне несколько труднее, чем в случае использования крестальных имплантатов (при условии достаточной высоты кости). Правильное позиционирование абатментов по высоте и в вестибулярном внутриротовом положении требует от стоматолога развитой интуиции. Способ номер 1, позволяющий избежать эстетических проблем, заключается в размещении вертикальных частей имплантатов лингвально или палатально. Эффективна также установка имплантатов со стороны лингвальной или небной поверхностей костей челюсти.

Успешность лечения приблизительно на 80% зависит от ортопедических концепций, их реализации и поддержания, и только на 20% от хирургической операции. Нельзя не учитывать и важность полного, твердого согласия пациентов. Пациент должен быть проинформирован об этом. Ему следует знать, что немедленная нагрузка не означает безотлагательного окончания активной фазы лечения.

В данной работе приводится описание прикладных техник, хирургических подходов, методов протезирования и поддерживающей терапии в отношении базальных имплантатов. Здесь также объясняется комбинированное использование базальных и крестальных имплантатов. Теория сведена к изложению самых необходимых фактов. Читателю рекомендуется ознакомиться с главами по физиологии кости и имплантатов в POB, главы 9 и 23.

Коэффициент успешности применения базальной техники сопоставим с традиционными терапевтическими концепциями, предполагающими проведение аугментаций костный тканей, использование костных трансплантатов или дистракцию кости. В ходе критического анализа выявляется, что традиционные многоэтапные процедуры, применяемые для наращивания костных тканей в верхнечелюстной пазухе или дистальном отделе нижней челюсти, в эру базальной остеоинтеграции более не приемлемы. Действительно, это – наследие негуманного прошлого медицины, и поэтому должно быть как можно скорее предано забвению. Особенно трансплантаты из подвздошной кости для аугментации дна верхнечелюстной пазухи. Исходя из этого, осуществляется сопоставление юридических импликаций указанных терапевтических концепций. В его основании лежит настоящее законодательство Германии, Европейского Союза и Соединенных Штатов Америки.

Научные доказательства и практический опыт

Медицинская литература, по возможности, должна основываться на доказательствах. Это обязательное требование, так как доказательство – единственный путь к достоверности. Достоверные сведения, полученные путем доказательств, как правило, выдерживают проверку временем – по крайней мере, некоторые из них. А это значит, что вопросы и идеи, на основании которых они возникли, также выдержат такое испытание. И конечно же, прежде всего предполагается абсолютная честность авторов.

Доказательства, на которых основывается научная достоверность процедур по установке базальных имплантатов, были приведены несколькими авторами в ряде публикаций. Далее представлен краткий список характерных работ по этой теме, с которым рекомендуется ознакомиться читателю:

Скортесси Ж., Миш С., Беннер К. (2001). Имплантаты и ортопедическая стоматология. Дунитц, Лондон (Учебное пособие со статистическими данными).

Идэ С., Э. Муттер (2) Разрешение случаев отсутствия боковых зубов с помощью базально остеоинтегрированных имплантатов (BOI) в условиях сокращенных вертикальных размеров кости. Дойтче Цанэрцтл. Журнал, 58:94 – 102.

Донсимони Дж.-M., Дохан А., Габриелефф П.: Оригинал статьи; Les implants maxillo-faciaux à plateaux d'assise : troisième partie : reconstructions maxillo-faciales; Les implants maxillo-faciaux à plateaux d'assise : concepts et technologies orthopédiques, réhabilitations maxillo-mandibulaires, reconstructions maxillo-faciales, réhabilitations dentaires partielles, techniques de réintervention, méta-analyse, Имплантодонти 13, n°.2, 71-86 (2004).

Копп (2007: Базальные имплантаты: безопасный и эффективный терапевтический подход в дентальной имплантологии; CMF Импл. Дир. Выпуск 2, номер 3, ст. 110-117

Идэ С. Результаты немедленной нагрузки базальных имплантатов и зубов нижней челюсти реконструкциями полной челюстной дуги: ретроспективный обзор 115 последовательных случаев за период времени, равный 134 месяцам.CMF Импл Дир 2008(3) 1: 50-60

Тем не менее, следует помнить, что данная дисциплина требует хирургических навыков, профессионализма работника стоматологической лаборатории, наметанного глаза, умелых рук и практического опыта стоматолога-ортопеда. Не все смогут повторить то, что сделали авторы. А кто-то достигнет даже лучших результатов.

В данной книге отражен практический опыт, исследуемый в сопоставлении с известными концепциями ортопедической стоматологии, хирургии и физиологии – особенно механики кости. Таким образом, все методы лечения, описанные в этой работе, обладают достоверным научным обоснованием.

В литературе по крестальной имплантологии коэффициент успешности имплантатов принято рассчитывать исходя из вероятности их сохранения. Настоящий статистический подход не учитывает имплантаты, утраченные до момента нагрузки устройства протезом с покрытием. Такие утраты не регистрировались, определяясь как «неудачные», «связанные с проникновением инфекции», «идеопатические» или же просто «необъяснимые». Они никогда не упоминались в статистике.

Статистика не учитывает также принятый во всем мире принцип «намерения лечить»: не регистрируются имплантаты, установка которых невозможна, так как вспомогательные процедуры по наращиванию костных тканей или дистракция кости оказались неудачными, или же попытка лечения не может быть предпринята из-за различных «противопоказаний», связываемых с крестальными имплантатами. Кроме того, необходимо принимать во внимание все случаи, когда пациенты отказались от лечения вследствие его высокой стоимости. Чтобы получить достоверную картину ситуации в целом, необходимо учесть все перечисленные факторы. Для традиционной имплантологии это станет настоящей катастрофой.

Нас интересует не столько первичный коэффициент успешности имплантатов (показатели в любом случае высоки), но процент пациентов, которым могут быть успешно установлены имплантаты с их последующим сохранением. Наша цель, которая заключается в предоставлении пациентам несъемных протезных реставраций и зубов от 1-го моляра на левой стороне до 1-ого моляра на правой стороне в обеих челюстях, значительно отличается от того, к чему стремятся сегодня большинство практиков. Учитывая, что 50 процентам пациентам, нуждающимся в зубах от 6-6, потребуется определенный вид аугментации, и принимая во внимание, что 50% из них откажутся от лечения по этой причине (риск, продолжительность, стоимость, курение как фактор повышенного риска, заболевания), можно вывести следующую таблицу, предусматривающую также 10-процентную потерю имплантатов в течение первых пяти лет:

  50 пациентов с Необходимостью наращивания костных тканей 50 пациентов без Необходимости наращивания костных тканей 100 пациентов, прошедших лечение с использованием концепций, включающих внедрение базальных имплантатов.
Отказы 25 (50% из 50)    
Неудачная аугментация 5 (20% из 25)    
Отторгнутые имплантаты 2.5 (10% из 50 имплантатов) 2.5 (5% из 50 пациентов) 5 (5% из 100 пациентов)
Пациенты, не прошедшие лечение и неудачные исходы 37.5 2.5 5

 

Таблица 1: Если в статистике по дентальной имплантологии применить принцип «намерения лечить», то после учета всех прошедших и не прошедших лечение пациентов выявляется утрата до 40% имплантатов (37,5% плюс 2,5%). По сравнению с этими данными, концепции, предполагающие использование протоколов немедленной нагрузки, характеризуются значительно более высоким уровнем успешности, и лечение проходят большее число пациентов. Для обеих техник коэффициент сохранения имплантатов достигает 95%.

С появлением данной техники идеалистическое представление об обеспечении всех пациентов постоянными зубами на всю жизнь (за приемлемую цену) может стать реальностью. Ясно, что крестальная имплантология не сможет достичь этой цели без помощи базального подхода. Установке большего числа масштабных реставраций с опорой на имплантаты препятствуют не только большие расходы, сопряженные с инвазивными вспомогательными процедурами, необходимыми для проведения терапии крестальными имплантатами. Многие пациенты не могут пройти такое лечение вообще. Это объясняется несколькими причинами: домохозяйки не хотят, чтобы их видели без зубов, менеджеры не могут позволить себе долгосрочное лечение и опять же адентичные периоды, многие пациенты страдают заболеваниями, которые ставят под угрозу традиционное лечение имплантатами, курят. Мы не хотим сказать, что крестальные имплантаты занимают более низкое положение среди дентальных устройств или вообще не пригодны для использования. Скорее, их широкому применению препятствует высокая инвазивность и стоимость необходимых вспомогательных процедур. Кроме того, риск использования крестальных имплантатов возрастает вследствие наличия нескольких этапов хирургического лечения. Комбинирование базальных и крестальных имплантатов, тем не менее, прекрасно удовлетворяет потребностям пациентов, сокращает стоимость лечения и обеспечивает быстрое получение результатов. Данная книга написана в целях популяризации указанной техники.

Терапевтические концепции, ориентированные на потребителя: как удовлетворить потребности пациентов

Пациенты высказывают следующие требования к лечению:

  • Все отсутствующие зубы должны быть замещены с минимальной степенью инвазивности в ходе одной процедуры; пациенты стремятся разрешить эту проблему раз и навсегда.
  • Стоимость всего лечения должна находиться в рамках приемлемого.
  • Все части реставрации должны быть легкодоступны для чистки щеткой и зубной нитью; ведь многие пациенты лишаются зубов вследствие недостаточной гигиены полости рта. Следует отказаться от любых плохих привычек, таких, как курение и небрежная чистка.
  • Как правило, пациенты стремятся восстановить «постоянные зубы»; их не интересует увеличение объема костной ткани и естественный «профиль выступания» (концепция, слишком активно эксплуатируемая в литературе). Они просто хотят, чтобы их проблемы были решены разумным и приемлемым с эстетической точки зрения методом.
  • Мои пациенты никогда не просили, чтобы имплантат располагался в «желаемом ортопедическом положении». Исключение: неприемлемый с эстетической точки зрения результат.
  • Ни один из моих пациентов также не высказывал пожеланий относительно увеличения количества костной ткани: им нужны постоянные зубы. При необходимости, они готовы дать согласие на установку имплантатов.
  • Пациентам следует сообщать, что нередко для получения незначительно лучших эстетических результатов требуются огромные усилия, а в случае использования аугментации лечение становится непрогнозируемым. Выбор за ними.

Использование базальных имплантатов является единственным оптимальным терапевтическим подходом, позволяющим удовлетворить эти потребности. Во многих случаях возможно комбинированное применение систем базальных и крестальных имплантатов. Это позволяет использовать все преимущества обеих систем.

После внимательного изучения этой книги у вас, мои читатели, может возникнуть вопрос: «Почему, почему мы не начали делать это много лет назад?» Значит, вы на правильном пути. Вас не остановят густые занавесы тумана и острые скалы, нередко преграждающие путь в мир дентальной имплантологии. И вы не позволите обманчивым блуждающим огонькам ввести себя в заблуждение. Удачи – и приятного вам путешествия!

Если же у вас по-прежнему есть ощущение, что вы, отказавшись от аугментации костных тканей, трансплантации кости, синус-лифтинга и т.д., упускаете нечто важное, поверьте: вы ничего не теряете.

И возможно, ваши пациенты будут вам очень благодарны, что вы, отвергнув эти процедуры, не превратили их в подопытных кроликов, постоянных плательщиков и страдальцев. В некоторых случаях, когда вероятно отторжение базальных имплантатов и присутствует меньшее по сравнению с состоянием костной основы количество кости, показаны аугментации и трансплантации костных тканей. За исключением этих редких случаев, требующих дополнительного инвазивного лечения, на сегодняшний день базальные имплантаты занимают ведущее место в дентальной имплантологии.

Роль имплантолога. Стоимость процедур

«Современная имплантология основана на навигационных концепциях и высокотехнических приемах». Мы ставим это утверждение под сомнение: забавно наблюдать, как зрелые стоматологи осуществляют пространственное планирование для внедрения более или менее одномерного имплантата (например, винта). Подход, разработанный для отдельных, сложных случаев, не следует применять всегда и для всех. Поступая так, мы бы отказали в возможности лечения огромному числу пациентов: тем, кто попросту не может позволить себе дополнительные расходы. Однако это не единственная причина, требующая отказа от технических крайностей. Помимо благородных идей врачебной этики, сегодня нас интересует также и коммерческая сторона вопроса. Нерационально платить больше, чем необходимо, за устройство или услугу. Все «дополнительные расходы» часто самым несправедливым образом сокращают прибыль, которую может получить имплантолог. Планирование КТ (факт, который многим кажется изумительным) характеризуется высоким процентом ошибок и неточностей.

Иногда возникает вопрос о том, следует ли разрешить проведение процедур по установке имплантатов только тем имплантологам, которые имеют степень магистра наук или аналогичную ей. Понятно, что члены имплантологического сообщества с удовольствием формируют «закрытый цех». История показывает, что это не только увеличивает стоимость лечения (что я считаю нежелательным), но и препятствует прогрессу, а также внедрению современных терапевтических подходов. Кроме того, это ущемляет права пациентов в случае возникновения обоснованных претензий, связанных с нарушением врачебной этики.

При том, что обучение врачей на должном уровне, безусловно, необходимо, от любых попыток создания профессиональных сообществ в дентальной имплантологии следует отказаться. 

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.

No comments yet