Elasto-система. Часть 1

Эластопозиционеры по своему коэффициенту полезного действия и минимальным затратам занимают в современной ортодонтии не то место, которого заслуживают - это связано, с одной стороны, с тем, что многие ортодонты больше доверяют лечению с использованием несъемных аппаратов. С другой стороны, многие зубные техники, занятые в челюстной ортопедии, избегают изготовления Set-up и обработки силикона, сохраняя приверженность традиционной проволоке и пластмассе. Мы решили подробнее рассказать об эластопозиционерах, в надежде пробудить интерес к этой заслуживающей внимания методике.

Применение позиционеров с целью закрытия небольших трем между зубами и достижения сверхточных окклюзионных контактов впервые предложил в 1945 году д-р Кеслинг (США). Использовавшийся при этом высокоэластичный каучук (твёрдость 50 и 70 по Шору) обеспечивал смещение зубов на расстояние до четырех миллиметров. Применять для изготовления позиционеров силикон и комбинировать его со встроенной лицевой дугой (headgear) впервые предложил японец Осаму Йошии, что открывало абсолютно новые области применения позиционеров. В Японии под маркой Elastodontic были разработаны четыре типа позиционеров с широкими показаниями к применению.

Необходимо отметить, что свойства материала, из которого изготовлен позиционер, оказывают решающее влияние на возможности перемещения зубов, а также на продолжительность лечения и стабильность его результатов. Идеальный материал для позиционера должен обладать следующими характеристиками:

- высокая упругость, обеспечивающая силу тяги,

- длительно сохраняемая высокая эластичность и устойчивость на разрыв,

- незначительная усадка при обработке (стабильность формы) и высокая прозрачность

- биологическая совместимость, отсутствие запаха, стабильность цвета

- простота обработки, возможность качественной полировки поверхности.

Поэтому следующим серьёзным этапом в истории разработки материалов для изготовления эластопозиционеров стало открытие специального отделения по производству эластомеров лабораторией челюстно-лицевой ортопедии профессора Р. Хинца (г. Херне, Германия). В сотрудничестве с фирмой Bayer-Dental лаборатория Хинца разработала А-силикон, специально предназначенный для изготовления эластопозиционеров и получивший название Silasto -материал, идеально соответствующий всем выше названым требованиям. Благодаря наличию в его составе платинового катализатора, силикон Silasto отличается высокой биологической совместимостью и длительно сохраняемой эластичностью, что делает возможным использование всего одного лечебного аппарата на протяжении всего курса лечения. Клинические исследования подтвердили хорошую переносимость материала тканями. Аддитивные системы платинового катализа при образовании полимерной решётки не формируют продуктов расщепления. В отличие от других предлагаемых силиконов с одно- и двухкомпонентной системой для удаления вредных для здоровья остатков позиционеры из материала Silasto не нужно подвергать «термообработке», а перемещение зубов с их применением осуществляется быстрее и эффективнее, чем это позволяли прежние материалы. В результате вторичной вулканизации после нанесения специального слоя эластопозиционер становится абсолютно прозрачным. При желании его можно сделать цветным, добавляя в силиконовую массу специальные красящие компоненты.

Использование Silasto-силикона для изготовления позиционеров в челюстно-лицевой ортопедии даёт следующие очевидные преимущества:

- Высокоэластичный силиконовый материал длительно эластичен и более прочен на разрыв, чем обычный базовый материал для изготовления позиционеров.

- Высокая упругость Silasto-силикона позволяет перемещать отдельные зубы на расстояние до четырех миллиметров с биологически приемлемой силой.

- Высокоэластичный силиконовый материал позиционера способен оказывать прямое силовое воздействие на зубы, на которых зафиксированы кольца или брекеты.

- В отличие от обычных позиционеров, эластопозиционер, может на любом этапе лечения использоваться как активный аппарат.

- При наличии показаний эластопозиционеры эффективны для начальной коррекции (без предварительного лечения) на всех этапах формирования прикуса (временном, сменном и постоянном), т.е. могут использоваться независимо от возраста.

- За счет встроенной лицевой дуги можно стимулировать рост челюстей, а также при помощи внеротовой тяги влиять на положение верхней челюсти.

- При активации внутренней части лицевой дуги обеспечивается плавное расширение в трансверзальном направлении, особенно эффективное для верхнего зубного ряда.

- Фиксация эластопозиционеров не мешает действию ретейнера или замене элементов несъемной техники при комбинированных методах лечения.

- Силиконовый эластопозиционер не оказывает травмирующего давления на слизистую, обладает отличными гигиеническими качествами, не теряет прозрачности, не приобретает неприятного запаха, стерилизуется кипячением.

Визуализация цели лечения при помощи техники Set-up

Конечный результат лечения, а также окклюзионное взаиморасположение зубных рядов задаются с помощью техники Set-up. Разобщение боковых зубов в эластопозиционере надежно направляет перемещение как резцов и клыков, так и боковых зубов при латеральных и мезиальных смещениях. Точность перемещения, задаваемая с помощью техники Set-up не сравнима ни с одним другим методом лечения.

Что же представляет собой Set-up Если подойти к этому вопросу с практической точки зрения, Set-up – это планирование перемещения зубов в целях ортодонтической коррекции и визуализация цели лечения, что служит хорошей мотивацией для пациента. Изготовленный при помощи данной техники эластопозиционер обеспечивает перемещение зубов в точно заданную позицию без каких-либо дальнейших манипуляций. По тому же принципу функционируют, например, и каппы Invisalign. Однако эласто-метод предполагает изготовление всего одного аппарата, в отличие от обычных для поэтапной Invisalign-технологии 30-60 капп, что позволяет не только существенно снизить стоимость лечения, но избавить пациента от частых визитов к врачу. Кроме того, эластопозиционеры, в отличие от капп Invisalign, представляют собой двухчелюстные аппараты, и потому позволяют корректировать положение нижней челюсти, относительно верхней, что значительно расширяет диапазон клинических показаний к применению данных аппаратов.

Показания к применению Elasto-позиционеров варьируются в зависимости от возраста пациента.

Во временном и раннем сменном прикусе:

- Перекрестный прикус фронтальных зубов

- Привычное или вынужденное смещение нижней челюсти

- Открытый прикус с зубоальвеолярной протрузией верхнего зубного ряда и тремами, вызванный вредной привычкой сосания пальца

- Биальвеолярная протрузия при наличии трем

- Односторонний перекрестный прикус с боковым смещением нижней челюсти

- Односторонний перекрестный прикус без смещения нижней челюсти.

В постоянном прикусе:

- Точная коррекция окклюзии после предшествующего лечения другими методами

- Позиционирование клыков направляющей

- Закрытие остаточных трем после гиперкоррекции в сагиттальном или трансверзальном направления

- Закрытие остаточных трем после экстракционной терапии

Альтернативный метод лечения с меньшими затратами

Этот метод ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий является простым и эффективным в клиническом применении. Изготовление эластопозиционеров из силикона Silasto является эргономичным и не представляет сложностей в условиях обычной зуботехнической лаборатории – помимо расходных материалов требуется лишь артикулятор для установки моделей при коррекции положения нижней челюсти и высокотемпературная печь для вулканизации силикона (подойдёт даже бытовая модель).

Преимущество эластопозиционеров из Silasto-силикона: он обеспечивает более широкий диапазон перемещения зубов, чем обычный позиционер (см. табл. 1). К преимуществам лечения на эластопозиционерах с точки зрения пациента можно отнести ощутимое сокращение сроков лечения и преимущественно ночной режим использования аппарата (два часа днем и в течение ночи). Такая коррекция совершенно «невидима» для окружающих. Идеально гладкая поверхность эластопозиционера, формируемая при повторной вулканизации прозрачного слоя, наличие широкой вентиляционной щели, простота использования и ухода обеспечивают пациенту комфорт лечения..

Табл.1 : Максимальное перемещение зубов при коррекции эластопозиционером из Silasto

Существуют пять эластопозиционеров, которые используются в зависимости от показаний: Elasto-Aligner, Elasto-Finisher, Elasto-Bond, Elasto-Headgear и Elasto-Strip.

Elasto-Aligner

Aligner означает «выравниватель». Он, как и все эластопозиционеры, может применяться для лечения взрослых, так как зубы в течение жизни подвержены смещению. Разнообразие возможностей его применения – от самостоятельного лечебного аппарата до ретейнера на заключительном этапе лечения с целью точной постановки окклюзионных контактов – делает Aligner наиболее популярной моделью из всех эластопозиционеров (рис. 1).

Elasto-Finisher

Аппарат, который используется на заключительном этапе лечения с помощью несъемных аппаратов. Чтобы обеспечить „прямое“ приложение силы в вертикальном направлении, здесь – в отличие от позиционера – на зубах остаются брекеты или кольца. Это позволяет сократить время лечения на несъемных аппаратах и уменьшить количество применяемых дуг (рис.2).

Elasto-Bond

Чтобы сделать возможным «прямое» приложение силы в вертикальном, небном или лингвальном направлениях, перед изготовлением прибора на зубах фиксируют несъемные элементы. Из эстетических соображений можно использовать мало бросающиеся в глаза пластмассовые кнопки или брекеты цвета зубов (рис.3).

Elasto-Strip

Прозрачная, индивидуально изготовленная по Set-up лента из базисного материала силасто толщиной около двух миллиметров и шириной шесть миллиметров. Приложение силы передается посредством пластиковых кнопок или скобок. Elasto-Strip может применяться у взрослых пациентов с заболеваниями парадонта при протрузии и наличии трем (рис.4).

Elasto-Headgear

Эту модификацию впервые предложил японец Осаму Йошии. Наряду с перемещением отдельных зубов, он позволяет путем небольших смещений осуществлять ортопедическую коррекцию положения верхней челюсти, воздействуя непосредственно на верхние зубы фронтального отдела, и обеспечивая при этом надежное позиционирование нижней челюсти в нейтральном положении (рис.5).

Эласто-Aligner делает возможным широкий диапазон перемещения зубов за короткое время

Это обусловлено в первую очередь А-силиконовым базисным материалом Silasto 70: по своей высокой способности возврата в исходное положение он превосходит все похожие материалы, так как позволяет обеспечить широкий диапазон перемещения зубов в относительно короткое время. Аппарат следует носить днем как минимум два часа, а также в течение ночи (рис.1). Эласто-Aligner используется независимо от возраста. Если необходима коррекция положения нижней челюсти, то, как и все двухчелюстные аппараты, он стимулирует ее горизонтальный рост. Установка нижней челюсти в нейтральное положение или коррекция центральных линий путем латерального смещения нижней челюсти осуществляется с помощью артикулятора, после того как было определено положение верхней челюсти относительно черепа и зарегистрировано положение нижней челюсти.

                                                   Рис.1: Elasto-Aligner.

Альтернативой статичной регистрации прикуса в артикуляторе является способ, когда вначале определяют пространственное расположение верхней челюсти, а затем устанавливают модель нижней челюсти с необходимой степенью ее протрузии - это применимо в тех случаях, когда от выдвижения нижней челюсти можно отказаться. При лечении несложных случаев, когда требуется коррекция окклюзии только небольшого количества зубов или в раннем сменном прикусе можно отказаться от анатомических переводных дуг. В этих случаях в артикулятор сначала устанавливают модель нижней челюсти, используя при этом вспомогательное устройство для монтажа.

Установка моделей в артикуляторе

Вспомогательное монтажное устройство, разработанное в KFO-лаборатории д-ра Хинца, рассчитано на средний величины наклон, который ориентирован по Hinge-оси и величине угла (90º) наклона нижних резцов по отношению к телу челюсти. Это вспомогательное монтажное устройство можно применять в системе SAM и артикуляторе Artex (Артекс) фирмы Girrbach (рис.2). При изготовлении Set-Up необходим артикулятор. Позиционирование моделей челюстей пациента в обычном фиксаторе невозможно, так как по технологии Set-up артикулятор должен открываться для определения величины межокклюзионного расстояния и соответствующей ему толщины связующего слоя материала между верхним и нижним зубными рядами.

       Рис.2: Вспомогательное устройство для монтажа моделей в артикуляторе.

Задача этапа установки моделей в артикуляторе - соединить окклюзионные поверхности зубных рядов на модели, учитывая центровку нижней челюсти и зависимость ее положения от мышечной функции, а также зафиксированную направляющую клыков.

Преимущество для врача: он обеспечивает более широкий диапазон перемещения зубов, чем обычный позиционер. Для устранения аномалии прикуса, как правило, достаточно снять слепок, а затем изготовить Set-up и один эластопозиционер на его базе. Если необходимо переместить зубы на расстояние, превышающее рекомендованное, то с учетом промежуточного положения зубов на базе Set-up изготавливается второй Aligner. В этом случае модель Set-up после изготовления первого аппарата корректируется и используется для изготовления второго аппарата, что также сообщает этой методике очевидный экономический плюс.

Возможности комбинирования эластопозиционеров с другим аппаратами

Эласто-Aligner особенно эффективен как основной лечебный аппарат при коррекции обратного резцового перекрытия и привычного смещения нижней челюсти (рис. 3-6). В этих случаях на Set-up изменяется положение только тех зубов, которые имеют неправильное положение. При этом необходимо обратить особое внимание на наклон нижних фронтальных зубов, которые за счет неправильного распределения жевательной нагрузки имеют небольшую протрузию.

                                   Рис 3                                                                                      Рис 4

                                         Рис 5                                                                                Рис 6

Рис.3:Обратное резцовое перекрытие

Рис.4: Set-up делают только для тех зубов, которые переместить.

Рис.5: Через 3 дня после начала лечения

Рис.6: Через 2 недели после начала лечения

В процессе лечение в результате одновременного перемещения зубов – протрудирование верхних и ретрудирование нижних резцов – нормализация смыкания зубов достигается за очень короткое время. Даже при врожденной патологии достаточно обычного режима ношения аппарата - всего два часа днем и всю ночь.

Обратное резцовое перекрытие часто сочетается с мезиальным смещением нижней челюсти, при определении конструктивного прикуса нижнюю челюсть необходимо установить в ретро-положение. Кроме того, чтобы найти оптимальное положение зубов, необходимо обратить внимание на характер окклюзионных контактов.

Эластопозиционеры эффективны и для коррекции окклюзии после предшествующего лечения другими методами: одночелюстными или двухчелюстными аппаратами или Quad-Helix. При расширении зубных рядов или сагиттальном перемещении нижней челюсти появляется вертикальная щель в области премоляров, а при устранении дистопии клыков – в области клыков. Созданный на Set-up желаемый вид окклюзии достигается в течение всего нескольких недель (рис.7-9).

                                   Рис 7                                                                                     Рис 8

                                      Рис 9

Рис.7: Аномалия II класса, проведено предварительное лечение двухчелюстным аппаратом.

Рис.8: Set-up для достижения точной окклюзии.

Рис.9: Через 3 месяца после начала ношения аппарата.

Принцип гиперкоррекции

Действие данного аппарата допускает гиперкоррекцию при предварительном использовании других методов лечения - расширяющих пластинок или конструкций типа Quad-Helix.. Возникающий незначительный избыток места между зубами существенно облегчает последующую операцию поиска оптимального окклюзионного соотношения по технологии Set-up. Запланированная цель лечения достигается достаточно быстро, так как плавное смещение зубов происходит благодаря постоянной величине силы, обеспечивающей активацию обменных процессов в окружающих тканях и релаксацию связок парадонта.

Длительность периода ретенции после использования съемных или несъемных аппаратов зависит от вида и степени тяжести аномалии. Elasto-Aligner сам по себе не является ретенционным аппаратом, но если к началу его использования нет рецидива, он может являться и финишным.

Взрослые пациенты предъявляют наиболее высокие требования к ортодонтическому лечению: оно должно быть быстрым, не мешать речи и не создавать препятствия для профессиональной деятельности, а аппараты должны быть по возможности малозаметными. Эти требованиям при наличии показаний удовлетворяет Elasto-Aligner, используемый как съемный аппарат, который придется носить только в течение ночи и два часа днем (рис. 10-12). Применение Elasto-Finisher позволяет существенно сократить время ношения несъемных аппаратов (см. далее).

Показания в постоянном прикусе:

- Обратное перекрытие в области отдельных зубов (без сужения зубных рядов)

- Зубоальвеолярная протрузия с тремами (при нормальной глубине перекрытия)

- После лечения несъемными аппаратами для достижения точных окклюзионных контактов

- Фронтальный перекрестный прикус.

                                       Рис 10                                                                        Рис 11

                                     Рис 12а                                                                          Рис 12б

Рис.10: Пациентка с односторонним перекрестным прикусом с боковым смещением нижней челюсти, имеющая жалобы на боли в области ВНЧС.

Рис.11: Та же пациентка с металлокерамический протезом.

Рис.12а,b: После лечения: жалоб нет, правильное смыкание зубов. Результат лечения достигнут только путем коррекции положения нижних резцов и устранения смещения ни жней челюсти.(Продолжение см. в след. статье)

Статья предоставлена компанией "Валлекс М"