Итоги 7-летнего опыта работы с имплантатами

Пожалуй, ни одна другая отрасль стоматологии не развивается с такой молниеносной скоростью, как имплантология.

Благодаря грамотному планированию лечения, точности выполнения хирургических манипуляций, аккуратности ортопедического исполнения, а также оптимизации формы и дизайна самих имплантатов прогнозы ортопедических реставраций на имплантатах вполне обнадеживают: 98% успеха через 5 лет после лечения и 81-97% - через 15 лет.

Перед имплантологом-практиком стоит богатый выбор имплантационных систем и большое количество специализированной литературы по имплантологии. Имплантация становится неким обыденным понятием, а имплантат – общеупотребительным термином, который уже давно вышел за пределы специализированной лексики. Желание пациентов иметь надежную функциональную несъемную ортопедическую конструкцию все чаще осуществляется благодаря возможностям лечения с использованием имплантатов.

В Германии ежегодно устанавливается более 180.000 имплантатов (данные по состоянию на 1999 год). Очень небольшой процент от этого количества приходится на территорию восточной Германии. Отчасти это имеет свои экономические причины и предпосылки, однако, не следует недооценивать и тот важный факт, что из-за нехватки опыта работы с имплантатами, врачи не всегда могут объективно объяснить пациенту явные преимущества конструкций на имплантатах перед традиционными методами лечения. Последствия вполне логичны. Чистосердечно врач может посоветовать только тот метод лечения, в котором он уверен и когда за плечами – богатый опыт использования этого метода или системы с подавляющим большинством положительных результатов. Но ведь не всякий может похвастаться таким опытом. Кто скажет, что каждый день видит в своем кабинете пациентов с имплантатами, установленными в течение последних 15 лет, в прекрасном состоянии? И не надо забывать, что ведь не только пациент хочет расширения возможностей лечения. На основании собственного опыта и опыта моих коллег, занимающихся имплантологией, могу лишь подтвердить, что первые успешные результаты протезирования на имплантатах являются очень мощным стимулом и для ортопеда, и для хирурга. Врач получает больше удовольствия от своей профессиональной деятельности, проходит страх, как тот, который был перед первым хирургическим вмешательством, страх недостатка пациентов или боязнь не окупить вложенные средства.

Целью данной статьи является в какой-то мере развеять общераспространенный миф о том, что организация имплантологической помощи в стоматологической клинике сопряжена с большими финансовыми вложениями, рисками и трудозатратами. На примере нашей стоматологической клиники в г. Йена (Германия) мы постарались продемонстрировать, насколько увеличиваются возможности и повышается качество протезирования при использовании имплантатов. Вы убедитесь, что ввести имплантологию в Вашу ежедневную практику – это вполне осуществимая задача. Имплантология – это расширение возможностей ортопедического пособия путем хирургического вмешательства. Чтобы начать заниматься имплантологией, необходимы несколько условий: во-первых, это команда, состоящая из хирурга-имплантолога и ортопеда, которые прошли серьезное обучение и подготовку в области имплантологии и которые постоянно повышают свою квалификацию, участвуя в различных имплантологических конгрессах, семинарах, учебно-практических курсах и мастер-классах. Во-вторых, это хорошая имплантологическая система.

В этом перечне условий я сознательно не называю «подходящего» пациента. Таких пациентов всегда предостаточно в любой стоматологической клинике. К сожалению как для врача, так и для пациента, эти удобные для имплантологии клинические случаи просто не всегда распознаются. Если видя, к примеру, дистально неограниченный протяженный дефект зубного ряда, первое, о чем Вы думаете, - это изготовление съемного протеза, не ждите от пациента, что он сам заговорит о возможности лечения на имплантатах – он может и не подозревать о таком методе лечения. Когда же Вы сами убедитесь в почти неограниченных возможностях и надежности лечения с использованием имплантатов, когда перестроится Ваше клиническое мышление, Вы сможете предложить практически каждому пациенту намного более удачную конструкцию на имплантатах по сравнению с традиционной.

Имплантационная система должна быть надежной, простой в использовании и многофункциональной с точки зрения показаний к применению. Должна иметь сопоставимую себестоимость, трудо- и материало-затратность. С моей точки зрения всем этим требованиям вполне отвечает имплантационная система Tiolox® немецкой компании Dentaurum. С 1993 года мы работаем преимущественно с этой системой.

Tiolox® - это вкручиваемые имплантаты из титана. Их конструктивные особенности и спектр применения будут представлены ниже. Протезирование на этих имплантатах не представляет сложностей, поскольку подчиняется общим правилам традиционного протезирования. Это возможно благодаря наличию богатого ассортимента прямых и угловых абатментов из титана, индивидуализируемых абатментов, системы выравнивающих втулок для восстановления параллельности, беззольных заготовок для индивидуальных абатментов.

Возможно изготовление индивидуальных супраконструкций – при этом Вам не приходится иметь дело с многочисленными составляющими компонентами – система хорошо продумана и поэтому проста в использовании. В Вашем распоряжении имеется набор различных абатментов для супраконструкций.

Чтобы не показаться голословными, мы приводим несколько примеров протезирования на имплантатах (клинические случаи выстроены по классификации экспертного общества BDIZ от 29. 01. 1997).
 

У 22-летней пациентки отсутствует зуб 14. Соседние зубы – интактные, немного наклонены. Мы установили имплантат, зацементировали металлокерамическую коронку. В данном случае благодаря имплантации мы смогли избежать препарирования соседних зубов и атрофии кости от отсутствия функциональной нагрузки. Имплантат, абатмент, винт и каркас коронки – титановые.

                                    рис 1                                                                      рис 2

   рис 3

   рис 1. Перед ортопедическим этапом лечения

   рис 2. Зафиксированная коронка (вид с вестибулярной стороны)

   рис 3. Зафиксированная коронка (вид с окклюзионной стороны)

Концевой дефект верхнего зубного ряда справа. Супраконструкция на имплантатах (винтовая фиксация). Керамическая облицовка. Расхождение осей имплантатов скомпенсировано выравнивающей втулкой на имплантате в области зуба 16.

                             Исходная ситуация                                                     Раскрытие имплантата

  Rg-контроль перед снятием слепков                                    Вид с вестибулярной стороны

   Вид с окклюзионной стороны, вход в шахту винта закрыт композитным материалом
 

Пациентка 43-х лет. Отсутствуют зубы 12, 11, 21, 22. Соседние зубы интактные, однако имеются признаки поражения пародонта. Благодаря имплантации мы смогли избежать препарирования соседних зубов и последующей перегрузки и без того ослабленного периодонта, а также провели профилактику афункциональной атрофии кости фронтального отдела в/ч.

                        Исходная ситуация                                            Перед ортопедическим этапом лечения

   Rg-контроль перед снятием слепков                   Винтовая фиксация с окклюзионной стороны

Полная адентия н/ч, выраженная атрофия альвеолярного отростка. В интрафораминальной области установлены 4 имплантата. Изготовлен съемный протез на балке.

                               Rg-измерения                                                 Установлены имплантаты

Винтовая фиксация балки с дистальными отростками                Съемный протез, фиксация на клипсах

на выравнивающих втулках, лазерная спайка отдельных

титановых компонентов

   Rg-контроль через 3 года

Полная адентия в/ч, несъемное протезирование. Установлены 6 имплантатов. Аугментация кости не проводилась. Изготовлен мостовидный протез с дистальными консолями.

                  Хирургический шаблон                                    Перед ортопедическим этапом лечения

Отлитый титановый каркас (вид с окклюзионной стороны)                     Примерка каркаса

         Мостовидный протез с дистальными консолями

При разработке имплантационной системы Tiolox® был учтен 30-летний опыт работы с имплантатами в целом, проанализированы причины неудач, взяты на вооружение удачные решения.

Имплантаты Tiolox® выпускаются 2-х диаметров (3.5, 4.5 мм) длиной 9, 11, 13, 15 . Можно выбрать имплантат с ГАП-покрытием шейки или без него. Благодаря этому имплантационная система имеет очень широкий спектр показаний к использованию.

Самыми важными отличительными характеристиками имплантата являются его коническая корневидная форма и оптимизированная геометрия резьбы, способствующие идеальному равномерному распределению нагрузки в кости, что и обуславливает долгосрочный успех использования этого типа имплантатов. Работая с системой Tiolox® с 1993, мы ни разу не отмечали ни одного случая ключеобразной, ни воронкообразной резорбции кости альвеолярного отростка (первая, как правило, наблюдается вокруг цилиндрических имплантатов, вторая нередко возникает уже в ближайшие годы после имплантации с использованием вкручиваемых имплантатов с обычной резьбой).

                                                                                                       Хирургический инструментарий

Имплантаты изготавливаются из титана, поверхность проходит пескоструйную обработку частицами оксида алюминия, в результате чего на ней появляются углубления величиной менее 30 микрон. Т.о. площадь поверхности увеличивается в 2-4 раза.

• формирователь площадки – для создания опорной площадки для ограничителя глубины; последний исключает возможность случайного углубления при подготовке ложа со всеми вытекающими из этого последствиями

• основное (пилотное) сверло – задает конечную глубину и положение имплантата

• конический формирователь ложа – расширение и подготовка ложа

• метчик – нарезка резьбы

Для имплантата каждой длины имеется соответствующий набор хирургического инструментария, который имеет цветовую кодировку. Весь инструментарий за исключением формирователя площадки и пилотного сверла – ручной. Для подготовки ложа имплантата с помощью конического формирователя и метчика используется ключ-трещотка. Для новичка в имплантологии работа ручными инструментами – более надежный и безопасный метод. Это менее травматично для кости, поскольку не происходит ее перегрева.
 

В поразительном большинстве случаев реакция пациентов на лечение с использованием имплантатов оказывается положительной.

По самым обобщенным данным по нашей классификации основным показанием к применению имплантатов остается Класс 3 – полная адентия. В нашей же клинике в 21 % случаев имплантаты устанавливаются при концевых и включенных дефектах, 44 % приходится на одиночные дефекты зубных рядов. Причиной таких статистических различий является относительно молодой контингент пациентов, обращающихся в нашу клинику (в среднем 35 лет). Средний возраст пациентов, которым устанавливаются имплантаты, составляет 51 год. На имплантологическое лечение чаще соглашаются женщины (65 %).

Очевидно, что уже сформировалось то поколение потенциальных пациентов, которые при возникновении необходимости протезирования категорически не приемлют возможность ношения съемного протеза.

С одной стороны, это объясняется изменением культурных ценностей, таких, как, например, отношение к возрасту и старению, внешним проявлениям старения; с другой стороны, неуклонно возрастают требования к качеству жизни, а залогом высокого качества жизни рассматривается, в первую очередь, соответствующее здоровье. Гипотеза о том, что высокие финансовые затраты будут серьезным сдерживающим фактором, не подтверждается. Пациенты готовы оплачивать дорогостоящее лечение, понимая, что конструкция на имплантатах более удобна, эстетична, а имплантаты к тому же препятствуют убыли костной ткани.

Начинающему ортопеду-имплантологу лучше всего взять какую-то одну имплантологическую систему с универсальными, простыми в работе и одновременно сравнительно доступными по цене ортопедическими компонентами. По цене можно сориентироваться, посчитав, к примеру, стоимость изготовления балки на винтовой фиксации на 4-х имплантатах для каждой из имплантационных систем, из которых вы собираетесь выбрать одну. Только помните, что снижение цены не должно идти в ущерб качеству.

Можно с уверенностью сказать, что будущее – за протезированием на имплантатах. Очень часто благодаря имплантатам можно найти гораздо более удачное ортопедическое решение. Конструкция на имплантатах, при условии соблюдения показаний к ее изготовлению, оказывается намного более выгодной и имеет явные преимущества для пациента.

Показатели успеха конструкций на имплантатах Tiolox®, приводимые Hotz (96,4 % на н/ч и 95,3 % на в/ч – через 5,5 лет), также подтверждаются статистическими данными нашей клиники. Т.о. это проверенные, реалистичные показатели, которые можно сообщать пациенту.

Я думаю, что радужные перспективы протезирования с использованием имплантатов, наш собственный 7-летний положительный опыт работы с имплантатами, низкий процент осложнений и энтузиазм пациентов должны воодушевить стоматологов-ортопедов и хирургов на активное применение имплантатов в своей практике.

Статья предоставлена компанией  "Дентаурум"