Руководитель Московского городского
центра стоматологической имплантации
Направленная репопуляция клеток
Направленная тканевая регенерация
В 1976 году предположили, что клетки, которые регенерируют на поверхности корня, будут определять тип прикрепления. Исходя из этой гипотезы были разработаны методики с использованием мембран в качестве барьера, что позволяет создать условия для селективной клеточной репопуляции на поверхности корня с целью регенерации периодонта. Теоретически, эти барьеры предотвращают апикальную миграцию эпителия и отграничивают прорастание десневой ткани в зону дефекта, предоставляя, таким образом, возможность регенерировать, в первую очередь, периодонтальной связке и прилегающей альвеолярной кости.
В исследованиях использовались различные материалы. В ранних исследованиях применялся фильтр Millipore, а в более поздних - политетрафторэтиленовые (ПТФЭ) мембраны. Тот факт, что применение этих мембран требовало повторной операции, привело к разработке рассасывающихся мембран и использованию в качестве мембран соединительно-тканных аутотрансплантатов. Использование политетрафторэтиленовых мембран с или без применения костных материалов для лечения внутрикостных дефектов приводит к увеличению уровня кости в среднем на 3,0-5,0 мм. Очень важной является адекватная оценка дефекта, лучшие результаты достигаются при лечении дефектов с тремя стенками.
При использовании того же типа мембран в контролируемых клинических исследованиях для лечения дефектов фуркации III класса на нижней челюсти было достигнуто значительное улучшение и полное закрытие дефекта в большом количестве случаев. Гистологически эти изменения представляли собой новое соединительно-тканное прикрепление, идущее вслед за заполнением дефекта костью. При использовании политетрафторэтиленовой мембраны и декальцифицированной лиофилизированной кости или смеси аутогенного трансплантата из полости рта и трикальций-фосфата и/или деминерализованной лиофилизированной кости результаты были более выраженными. Однако, при повторном вмешательстве большинство дефектов характеризовали как «открытые». Лечение дефектов фуркации класса II на верхней челюсти и класса III на нижней челюсти теми же мембранами было эффективным, но менее значительным.
Заключение
Отчеты о клинических случаях и клинические исследования доказывают, что пародонтальные дефекты, особенно с тремя стенками, хорошо поддаются лечению и повторно заполняются костью при использовании методик направленной тканевой регенерации, включая применение политетрафторэтиленовых мембран. Клинически, результаты, достигнутые при данном способе лечения дефектов, остаются стабильными в течение длительного периода времени. Существуют гистологические доказательства регенерации периодонта и образования нового соединительно-тканного прикрепления. При использовании похожей методики для лечения дефектов фуркации класса II на нижней челюсти удалось получить клиническое улучшение состояния, что выражалось в уменьшении глубины карманов и увеличении уровня клинического прикрепления.
При использовании аутогенного или аллогенного костного материала во время проведения этих вмешательств было достигнуто значительное заполнение дефекта костью. Однако, у большинства из этих очагов наблюдались остаточные дефекты. Лечение дефектов фуркации класса II на верхней челюсти и класса III на нижней было эффективным не всегда. Клинические исследования относительно использования различных рассасывающихся мембран и соединительно-тканных лоскутных манипуляций пока недостаточно информативны и делать заключение об их эффективности преждевременно.
Лоскутные манипуляции
Исследования на животных показали, что периодонтальные раны могут заживать по тем же законам, что и все другие раны с формированием фибринового сгустка между лоскутом и поверхностью корня. Данные, полученные при исследованиях на животных, показывают, что в начальный период заживления происходит «фибриновое пропотевание» и развивается новое соединительно-тканное прикрепление. Если процесс пропотевания срывается, то это может привести к образованию эпителиального прикрепления. Недавно было доказано, что повреждение нежного фибринового сгустка ведет к срыву регенеративного процесса.
При попытках достижения регенерации лоскут располагается таким образом, чтобы он закрывал критическую зону заживления. Подвижность лоскута, непосредственно прилегающего к потенциально регенерирующему участку, может нарушить связь фибриновый сгусток/поверхность корня, что вызовет их разрыв. Такие разрывы могут отсрочить заживление, и, возможно, способствовать апикальной миграции эпителия.
В последнее время появились сообщения о проведении клинических испытаний методик с использованием лоскутных манипуляций с целью формирования сгустка и обеспечения стабильности в ране. Методику коронально смещенного лоскута использовали для лечения дефектов фуркации класса II на нижней челюсти. Во время этой манипуляции лоскут смещается дальше от зоны критического заживления (зона фуркации) и фиксируется в этой позиции на весь период раннего приживления. Данные повторных вмешательств в этой области, опубликованные в двух клинических исследованиях, показывают увеличение объема кости в области дефекта на 65% при наличии вовлечения фуркации класса II. Кроме того, наблюдалось увеличение вертикального размера кости на 2,0 мм и увеличение горизонтального параметра на 2,6 мм. В 22 случаях из 46 дефектов с вовлечением фуркации при повторном вмешательстве дефект характеризовали как закрытый. Другими словами, горизонтальная часть дефекта была закрыта костью.
Интересно отметить, что большое количество дефектов, которые при повторном вмешательстве оценивали как «закрытые», имели остаточное вовлечение фуркации. Это позволяет предположить, что коронально смещенный лоскут минимизирует вероятность прорастания эпителия края десны в период заживления и создает предпочтительные условия для закрытия фуркации. Гистологические данные, полученные после проведения такой процедуры, доказывают образование нового соединительно-тканного прикрепления и возникновения регенерации периодонта. При лечении дефектов фуркации класса III на нижней челюсти с помощью коронально смещенного лоскута отмечали уменьшение глубины карманов и увеличение уровня прикрепления. Однако, в заключение исследования 28 из 32 фуркаций клинически классифицировались как дефект класса III.
Заключение
Концепция защиты раны и обеспечение ее стабильности на раннем этапе заживления является основной причиной обеспечения регенерации вне зависимости от используемой хирургической методики. Для окончательного определения роли этой теории для регенерации периодонта необходимо продолжать проведение клинических исследований.
Возможно, успешные результаты методик направленной тканевой регенерации обеспечат дополнительное подтверждение теории защиты раны. При установке мембраны поверхность корня/раны отделяется от края лоскута. Таким образом, нежелательная травма или смещение лоскута будут оказывать незначительное влияние на соединение фибринового сгустка с поверхностью корня.