Ваш город: Москва
Выбрать другой город

Маркус Хюрцелер в Москве. День второй

<= Вернуться к первому дню

Хюрцелер все в тех же весёленьких кроссовках, но уже в другом костюме, но все так же без ремня, это что тренд новый такой, я что-то подотстал? Все-таки мы тут на Сахалине малость пододичали, ходим в туфлях с ремнями как «дураки», а оно вононо как оказыица) Ну ладно, лысому лысое, а волосатому гребёнка. Слушаем дальше его разоблачения.

4-5 мм от кости до контактного пункта не работают, вернее, не имеют значения для роста сосочка под этим контактом. В пример он предлагал каждому, кто имеет такой контактный пункт (4-5 мм до кости от контакта), отрезать сосочек, - а че, говорит он, ждите, он (сосочек) же должен вырасти))) Никто на такие опыты, доказывающие этот постулат, до сих пор не согласился. На самом деле, все было по-другому. Когда кто-то там, не помню кто, выдвинул эту гипотезу, именно гипотезу, так как были проведены исследования у молодых студентов, он акцентировал именно молодых людей, измерения показали, что от кости до контакта 4-5 мм, и это вродь как норма. И те люди, у кого такой контакт был, сосочек был у 100%. У тех, у кого расстояние было больше 6-7 мм, сосочек был у 56-27% исследуемых, а у тех, у кого было 8 мм до контакта, сосочек присутствовал только у 10%. Но это были всего лишь измерения, но не утверждение, что при такой расстановке слагаемых 4-5 мм до кости, мы получим сосочек там, где его нет по каким-то причинам. Вы можете, конечно, на это надеяться, говорит Хюрцелер, но это не доказано. Если там сосочка нет, делайте вы этот контакт, не делайте, все равно не прибудет там, утверждает Хюрцелер…

Что сказать по этому поводу, мне кажется, все-таки контакт имеет значение именно в такой пропорции - 4-5 мм от кости, свой сосочек на растерзание я не дам, что бы это доказать, но контакт все же имеет защитное значение, тут я с ним поспорю, все же она там вертится, вернее, растет эта десна окаянная, не убедил он меня, наверное потому что он 100-процентный хирург, и не имеет дела с ортопедическими конструкциями так тесно, как например тот же Я). Нет контакта - нет сосочка, это для меня уже не просто размышления, а закон, постулат, и жесткое требование от лаборатории, а иначе я буду злой, как Карабас) Появляется там сосочек, наблюдаю это постоянно, просто надо создать условия, чтобы он не уходил.

Любое отслоение лоскута ведет к нарушению питания и кровоснабжения кости, и, как следствие, утере её объема, а оно вам надо? Поэтому лишний раз не отслаивайте там, где не надо, сохраняйте надкостницу над костью, все делаем через тоннели и атравматично. Вот это мне нравится, всегда следовал этим правилам, чем меньше мы режем пациента, тем лучше, чем меньше доступ, тем более хорошо, никогда не понимал мясников, отслаивающих все аж до глазниц, так любой сделает, вы попробуйте все сделать через микродоступ. И помните, что бы мы ни делали, мы всегда теряем объем…. И? ..и надо его минимизировать своими действиями, а иногда даже бездействиями.

- Не обещайте много пациентам, они очень доверчивые, а обман разные люди прощают по-разному, поэтому вас лишний раз за язык никто не тянет, и не обещайте золотых гор, наши искусственные зубы никогда не заменят человеку всё на все 100.

- Про «Щиты». Ох, сколько в свое время было разбито копий об эти щиты, и, тем не менее, Хюрцелер был тем, кто эти щиты дал миру стоматологов. Все это он задумал, оказывается, еще в 2010 году, а я в первый раз про них услышал, наверное, в году так 14-15, не помню, но помню, что я, как ко всему новому, отнёсся к этому с осторожностью. А он нет, верил, как говорится, и ждал результатов 5 лет, сделал 12 кейсов и достоверно доказал, что это единственная на сегодняшний момент методика, позволяющая сохранить объем вестибулярной кости в малоинвазивной имплантологии при одномоментной удалении и имплантации.

В чем, собственно-то, идея этой методики, а в том, что как бы мы ни удаляли зуб, что бы вы там ни делали, мы все равно получим потерю объема кости, а почему? Да потому, что та самая пластинка вестибулярной кости, именно эта - самая тонкая в 1,0-1,5 мм, так называемая пучковая кость, представляет собой не кость, как вы думаете, а что? А то, что она есть продолжение зуба со всеми ее волокнами периодонта, пронизывающими эту кость. А если она является продолжением зуба, то при потере зуба мы теряем и его продолжение, а именно эту пучковую кость. Да я и раньше это слышал, что пучковую кость сохранить не получится, и что бы вы ни делали, все равно получим потерю объема кости, но почему она рассасывается не знал. А оказывается вот оно что, пучковая кость это продолжение зуба, и, таким образом, сохранив это место аккуратно выпилив из корня вестибулярный щит и закрутив за ним имплантат, вы сохраните эти периодонтальные волокна от удаленного зуба под этим маленьким щитом, тем самым как бы обманув природу и не запустив процесс резорбции … Блин, а ведь обманывать нехорошо, если природа узнает, она ж это… может обидеться, ну ладно, надеюсь она не узнает. Так вот, 12 кейсов, пять лет наблюдений – полный успех, резорбция составила 0,2 мм, что ничтожно мало и может восприниматься как полная победа над резорбцией в постудаленном пространстве. И что самое важное, всегда сохранялся дистальный сосочек в первоначальном объеме. Что будет через еще пару тройку лет, он пока не знает. Будем ждать и надеяться на дальнейший триумф щита. ЗЫ: Все вродь хорошо, один момент я не понял, так как никогда не делал этих щитов (и после его доклада точно буду пробовать): что делать потом с этим щитиком? Его ж надо все равно удалить, не оставлять же его там, этот кусок мертвой ткани, а если удалять, что туда кладем вместо него? ССТэшку, Биосик или само затянется)) наверное, все-таки какой-нибудь мягкий трансплантат. Он сам любит бычью кость, всегда использует расщепленный СТТ и по возможности делает все через тоннель (О, да, тоннели это то, что я люблю).

Когда использовать непосредственную нагрузку? Если вы думаете, что он смотрит на цифры динамометрического ключа, то это не так, вернее, он туда, конечно же, смотрит, но делает выводы, не исходя из этих холодных цифир. Для него важно совсем другое, что именно, он сам не может сказать, наверное, какая-то внутренняя интуиция, так сказать, его личный экспириенс…

Ох, лукавый Маркус, не у всех есть 30-летний багаж имплантологии! Давай делись, деньги заплачены! Шучу, конечно, этими словами, я думаю, он хотел задать нам мысль к размышлению, что не всё в нашей работе есть скупой расчет показателей и вводных данных. Мы должны совершенствовать наш внутренний потенциал, нашу рабочую интуицию, ибо накапливая опыт и анализируя результаты своего труда, мы можем дать в различных ситуациях при одних и тех же показателях разный протокол своих действий. И это так! Вы должны читать и понимать кость и биологию тканей. Важно понимание ситуации.

ЗЫ: Никогда не доверяйте торку своего физиодиспенсера, так как он часто нагло врёт и не краснеет, я это заметил, кстати)) Остеотомы для конденсации кости и ее уплотнение - это самое худшее, что вы сможете сделать для кости, выкиньте их и не делайте так больше, вы замедляете интеграцию и увеличиваете резорбцию этим, говорит Хюрцелер. Возможно, подумал я, а как же быть с такими имплантатами как Нобель Актив и ему подобными клонами? Ведь сам имплантат подразумевает под собой активное уплотнение кости? Причем уплотнение достигает порой 70 н/см2! Наверное, все дело в том, чтобы регулировать это путем правильной нарезки, что я и делаю? Но если кость как пенопласт? Надо ли тут вообще сверлиться? Я часто в таких случаях все же делаю ложе имплантата остеотомом, так как сверлить воздух не вижу смысла тоже. Поэтому все-таки личный опыт ваш и знание биологии применительно к данному случаю, вот что важно, но все же, я думаю, не торопитесь выкидывать остеотомы)

Чем работать в тоннелях? Ножами типа Урбана уже не комильфо, специальными скальпелями типа загнутых офтальмологических сделают все гораздо атравматичнее без разрывов и грубых повреждений, это уже все давно поняли.

Заметил, что его трансплантат с неба не совсем идеально выглядит, частицы жира и большой объем трансплантата меня несколько удивили, может потому что видео демонстрации были 10-летней давности, и сейчас он вообще больше уважает трансплантат с бугра, так как тот имеет больший потенциал к увеличению объема мягких тканей. Четко позиционирует трансплантат вдоль маргинального края десны, не допуская его выхода наружу из-под него, я уже писал об этом выше. Всегда использует индивидуализированные композитом абатменты, формирующие профиль прорезования, этим он тоже никого не удивил, но напомнил тем, кто так не делает, как надо работать, если ты настоящий профессионал.

Тем, кто купил наборы для расщепления кости – выкинуть на помойку, так как Хюрцелер сказал -Никогда не расщепляйте кость - NEVER! На сосочках соседних зубов вы потеряете прикрепление, что особенно не нужно в эстетически важной зоне! Да слышали, не применяли и не применяем.

Костные блоки, также забудьте про них, они не имеют внутреннего кровоснабжения, так как это плотная минерализованная кость, вы получите по итогу секвестр, резорбцию и дефект только еще больше. Не переводите продукт, возьмите костную мельницу, перемелите его, сделайте костный фарш, соли, перца по вкусу, заверните это все в капустный лист - вот вам и голубец, который непременно будет принят организмом с большой благодарностью) Шучу)) Хюрцелер признает только Направленную Костную Регенерацию под мембраной, фиксированной кнопками, так как считает, стабильность здесь играет главную роль, опять-таки он тут оговорился, что кнопки все же нужны не всегда, если дефект небольшой, в таких случаях он обходится часто без кнопок. Ну вот, я всегда это говорил, зачем эти сложности, блоки, выпиливания и прочие издевательства над людьми, часто это делают не по показаниям и там, где это не надо, всем подряд. Зачем??? Люди, хватит тешить свое самолюбие! НКР наше всё! Чем меньше мы залезем в череп, тем лучше. Всегда подумайте, а сделал бы я это себе? Я вот так думаю, что себе бы я вряд ли что-то подобное делал. Хотя понимаю, что есть пациенты без кости совсем, и что?.. А то – искусственная десна и короткие имплантаты! В конце концов, охаянная им All on 4, и пациент счастлив. Всегда есть бескровный выход из положения. Ведь так?.. Что глаза нахмурили? А ладно, не берите в голову, работайте, кто как может)

Ещё раз про мембраны. Мембраны должны быть проницаемы для сосудов, поэтому все эти тефлоновые мембраны PTFE типа Гортекс и Цитопласт, титановые фольги и прочие не дышащие барьеры он не признает. Мембрана должна быть проницаема для сосудов. Предметом его выбора являются коллагеновые мембраны, причем он как то еще давно неожиданно для себя понял, когда тестировал Биогайд от компании Гейстлихт (да, он был первым в далеком 1992 году, кого эта компания попросила протестировать эту мембрану, такой вот он мастодонт древний), что шероховатую часть мембраны лучше использовать не к кости, а к слизистой, т.е. к наружи, почему? Да потому, я думаю, что мягкие ткани лучше таким образом адаптируются друг к другу! А кости все равно, шероховато там или нет, а так как расхождение краев раны это самое гнусное осложнение, которое можно получить при НКР, то шероховатость ближе к десне даст нам заветное более прогнозируемое схождение слоев над всем этим пирогом. Эх, как жаль что я не использую Биогайд)) А то бы только так и работал, а что я использую? Ну, конечно же, тоже мембрану коллагеновую, только другую, плюс PRF сверху для все той же лучшей регенерации мягких тканей.

Маркус Хюрцелер Современное имплантологическое лечение

Разрезы. Чего тут вроде бы не понятного, резать надо, никуда не деться… стоп! Резать надо по-умному. Не думайте, если вы сделаете два вертикальных разреза от центрального зуба верх до переходной и отслоите лоскут, поставите имплант, и у вас все зашибись, нет, это не так! Лучше сделайте вну-три-бо-ро-здковые разрезы вплоть до клыков, но не делайте вертикальных разрезов, несмотря на больший объем скальпирования, вы сделаете меньшую травмы пациенту, и у вас не будет рубцовой ткани в эстетически важной зоне. Не делайте надмаргинальных разрезов, обходя сосочки по вестибулярной десне, только внутрибороздковые известным скальпелем 69. Все что можно сделать, не получив рубцовой ткани слизистой, надо сделать. Поэтому правильно планируйте свои разрезы. Вопрос, как правильно резать сосочек? Из всех картинок, что он нам предоставил, я понял, что лезвие скальпеля надо направлять параллельно корню зуба огибая все неровности, но не скашивая сосочек под каким-либо углом к поверхности корня.

При удалении зуба в эстетически важной зоне, например, центрального резца, не видит смысла закрывать лунку вырезанным кусочком десны по типу канализационного люка, пришив его микрошвами, часто это заканчивается рубцовой тканью, которую потом трудно будет как-то облагородить. Лучше ничего не делайте, природа все сделает сама за вас гораздо лучше. Не знаю, как -то раньше так делал, получал некроз этой заплатки, думаю, действительно смысла в таком «лючке» нет. Как я справляюсь в такой ситуации? Лично у меня два варианта, первый - одномоментная имплантация с нагрузкой, второй - это пластика кости, укладывание туда PRP и все это под мерлендский мост с обязательным формированием овоидной части в месте удаленного зуба. Всё просто. Что делает он, Хюрцелер, да тоже собственно известную технику, в лунку кладет бычью кость, сверху мембрану биогайд, еще сверху расщепленный трансплантат с нахлёстом на края лунки, фиксированный к надкостнице, и все это сверху затягивает смещенными коронально мобилизированными лоскутами. Вот такой вот у него протокол. Во втором этапе раскрытия, он все делает, чтобы обеспечить правильный контур прорезывания по уже известным протоколам, которые он показал на многочисленных слайдах, собственно говоря, вы все прекрасно это знаете… Или не знаете?

Он не собирает кость со сверла!.. Ай-яй-яй, какая, на мой взгляд, расточительность. Также говорит, что не доказано соединение кости с гранулами Биосса… а зачем ей надо соединяться? На мой взгляд, ей надо резорбироваться и за счет живых клеток обеспечить остеогенез, или что-то не так?? Если хотите, говорит Маркус, можете класть на витки имплантата аутокость, если вам так будет спокойней, он работает чистым БиоССом.. вот это сюр..приз.

Про Bmp – не надо, зачем? Ауто (все-таки) кость и PRP это дешево и эффективно. Он верит в Обогащенную тромбоцитами плазму и говорит, что за этим будущее. Почему будущее? Это уже давно настоящее, в моей практике это 13 лет как применяется! Всю мою имплантологическую жизнь я ее применяю, Андрей Иванович Жусев меня этому научил, за что ему очень большой респект и уважуха!

Он вскрывает имплантаты по шаблону … Ооу!)) Зачем? Ну что вы! Тут даже доля миллиметра важна! Шаг влево, шаг вправо - и потеряли такую драгоценную мягкую ткань. Вся наша работа из-за суммирования мелких ошибок на разных этапах может привести к неуспеху, поэтому очень важен контроль и семиразаотмерение! Я с этим сто раз соглашусь, сто раз!!! Только вот шаблон на раскрытие делать не буду все равно… я еще доверяю своим глазам и рукам)

Как вырезать расщепленный СТТ?.. как как… Осторожно) А кроме шуток? Да как же без шуток, 12-й лист А4 на исходе, подустал я уже писать без шуток. Ну ладно. Когда расщепляете, вернее, выделяете трансплантат, ведя скальпель в толще мягких тканей, не смотрите под лоскут, ломая свою шею и глаза, тихо матерясь, что ни хрена, извините, не видно, посмотрите на это дело снаружи, да-да, снаружи, и что тут надо увидеть?? Тень! Не Тен, а тень, сероватую тень своего скальпеля, если вы ее видите еле-еле, то там примерно 2 мм десны над ним, вот так и ведем, плааавненько по волокнуу, такой вот секретик он поведал залу. Не знаю, может кому пригодится.

Ну и напоследок он показал несколько методик работы с мягкими тканями, которыми, думаю, не особо удивить нашу искушенную публику, в частности, там было что-то похожее на всем известную «ролтехнику», которую, я думал, придумал сам, а оказывается, все давно ее уже делают)) Так же плюс был показан кейс, где расщепленный трансплантат был заведен в зону рецессии через небольшой все-таки вертикальный разрез над дефектом сбоку и при помощи лигатур уведенный под зону рецессии. И самый последний кейс был посвящен пластике дефицита мягких тканей во фронтальной области центрального резца, где он смещает небный лоскут (тот, где с резцовым сосочком и иже с ними тканями) смещается вестибулярно, как раздвижная дверь! А как он это сделал, так и сделал, вырезал дверь от дефекта в сторону неба нужного размера, аккуратненько эту дверь расщепил, идя скальпелем примерно посередине этого лоскута и не доходя до поперечного разреза «двери» миллиметров 3-5 - кому сколько надо, чтобы натянуться и все это смещается в сторону фронтального дефекта. Вот такой вот нехитрый, вернее, очень хитрый разрез.

Вау! Всё, неужели я все написал в который раз! Сам себе не верю. В заключении всем были розданы всеми уже увиденные на Фейсбук блестящие в прямом смысле слова сертификаты, украшенные кристаллами Сваровски. Накормлены и напоены вином, услаждены звучанием неземной арфы, с чем все довольные, наполненные «разрушенными догмами», вернулись домой. Спасибо всем за внимание! Прошу простить за ошибки и криво порой построенные предложения, ибо строчил я без оглядки, так как еще полно дел накопилось вокруг меня! Всем пока, больших удач и до новых встреч!

Маркус Хюрцелер и Юрий Тен

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.

Похожие статьи

No comments yet