В связи с большой распространенностью стоматологических заболеваний стоматологическая помощь в нашей стране является одной из наиболее массовых форм медицинского обслуживания. Нуждаемость населения в различных видах медицинской помощи далеко не одинакова. Более 80 % всех больных со стоматологической патологией приходится на амбулаторную службу. Еще большей части стоматологических больных (98,5 %, т. е. подавляющему большинству) показано лечение в условиях поликлиники. Основная же часть этих больных нуждается в терапевтической стоматологической помощи. Это объясняется большой поражаемостью зубов кариесом и его осложнениями. С каждым годом консервативные методы лечения как терапевтических, так и хирургических заболеваний занимают все большее место, сокращается количество удаленных зубов и, наоборот, увеличивается количество вылеченных. Если в недалеком прошлом соотношение удаленных зубов и вылеченных составляло 1:1, то теперь оно равно 1 : 10. Это достигнуто благодаря теоретическим и практическим успехам стоматологической науки.
Широкий объем и повышение качества оказания стоматологической помощи, дальнейшее развитие и внедрение в практику реабилитации стоматологических больных поставили перед стоматологической клиникой новые задачи по всестороннему и углубленному обследованию тканей и органов полости рта, челюстно-лицевой области и общего состояния организма. В стоматологическую практику ежегодно внедряются новые методы диагностики и лечения, которые позволяют правильно ставить диагноз заболевания, лечить больного и проводить реабилитацию. В стоматологической науке важным направлением является изыскание новых методов диагностики и биологических методов лечения. Использование общемедицинских диагностических методов, специальной диагностической аппаратуры дает возможность выявить характерные закономерности развития заболеваний челю-стно-лицевой области; разработка и внедрение биологических методов лечения позволяют сохранить ткани и органы, повысить их иммунологические свойства, не только излечить патологический процесс полости рта, но и предупредить развитие заболеваний внутренних органов и систем организма, предотвратить сенсибилизацию и аллергизацию организма, устранить факторы, способствующие развитию злокачественных новообразований. Но несмотря на улучшение диагностики и лечения зубов и слизистой оболочки полости рта, до настоящего времени допускаются ошибки, которые приводят к различным осложнениям.
Трудно провести грань между врачебной ошибкой и преступлением. Подчас врачебные ошибки смешиваются с небрежностью, халатностью. Между тем, чаще всего врачебная ошибка — это ряд добросовестных заблуждений врача в суждениях или действиях при исполнении своих обязанностей. Отсутствие в этих суждениях и действиях элементов, которые классифицируются как преступление (такие, как невнимательность, небрежность, явные противопоказания к лечебным мероприятиям), являются теми факторами, которые отграничивают врачебные ошибки от врачебных преступлений.
Ошибаться свойственно, по-видимому, всем людям. Однако врач всегда отдает себе отчет в том, что его ошибки у кресла больного могут привести к беде. Врач иногда имеет право на риск во имя спасения жизни человека; хотя это право нигде не оговорено, оно диктуется сложившейся ситуацией. В данной главе подробно разбираются ошибки, которые могут быть допущены в терапевтической стоматологии.
Стоматологическая терапевтическая помощь занимает ведущее место в системе стоматологической службы. От того, как оказывается больным терапевтическая стоматологическая помощь, зависит работа врачей других стоматологических специальностей. Как хирургическая, так и ортопедическая стоматология основываются на терапевтической стоматологии. Поэтому хирург-стоматолог, ортопед-стоматолог постоянно должны совершенствовать свои знания по терапевтической стоматологии. Только глубокое знание терапевтической стоматологии является залогом недопущения многих ошибок в других разделах стоматологии. Из-за организационных недостатков качество оказываемой помощи не всегда находится на должном уровне. Ошибки в диагностике и лечении встречаются тогда, когда не соблюдаются основные принципы организации клиники терапевтической стоматологии.
Первым принципом организации терапевтической помощи в стоматологии является соблюдение строгих санитарно-гигиенических требований (работа врача в условиях строгой асептики). Соблюдение определенных правил, специальная организация работы, правильное распределение времени персонала — залог успешной работы.
Стоматологические отделения и кабинеты должны размещаться в светлых просторных помещениях, на каждое кресло должно приходиться не менее 7 м2. На столе врача не должно быть ничего лишнего. Все материалы и медикаменты находятся на подвижном сестринском столике. Сильнодействующие вещества, наркотики, новокаин следует хранить в особых шкафах. Стерильный стол с инструментарием и материалом застилают ежедневно, периодически должна проводиться его проверка на стерильность.
В стоматологических отделениях выделяют специализированные кабинеты для лечения больных с заболеваниями слизистой оболочки полости рта и пародонта, в которых должны быть специальная аппаратура, инструментарий, кушетки, на которую можно было бы положить больного.
В клинике терапевтической стоматологии особое значение имеет соблюдение деонтологических норм. Соответствующие взаимоотношения медицинского персонала как между собой, так и с больными являются важным принципом организации стоматологического отделения и кабинета. От подхода врача к больному в известной мере зависит успех лечения. Больной должен верить врачу. Это доверие складывается из многих факторов: поведения врача и персонала, состояния кабинета, оборудования, организации рабочего места, снятия боли при лечебных манипуляциях.
Следующим важным принципом организации клиники терапевтической стоматологии является применение современных методов диагностики и лечения. Постоянное внедрение в практику современных, наиболее эффективных методов диагностики и лечения позволяет не только улучшить профилактическую работу, но и уменьшить количество ошибок в диагностике и лечении больных.
Состояние лечебной работы в клинике терапевтической стоматологии основывается на применении комплексных методов лечения. В настоящее время уже нельзя применять какой-либо лечебный метод без учета патогенеза заболевания. Использование в клинике классификаций, основанных на этиологическом принципе, дает возможность применять наиболее эффективные методы лечения. Так называемые щадящие методы лечения все шире внедряются в практику стоматологии.
Комплексные методы лечения стоматологических заболеваний заключаются в том, что одновременно назначаются средства, которые воздействуют как непосредственно на ткани и органы челюстно-лицевой области, так и на внутренние органы и системы организма, влияющие на течение стоматологического заболевания.
Лечение заболеваний зубов и их осложнений врач-стоматолог, как правило, проводит сам, а лечение болезней пародонта должно проводиться при участии стоматологов—терапевтов, хирургов, ортопедов, а также специалистов общей медицины. Лечение ряда заболеваний слизистой оболочки полости рта необходимо начинать в стационарных условиях. В последующем, когда окончательно установлен диагноз и проведен курс лечения, можно при рецидивах болезни лечить больных в поликлинических условиях.
Несмотря на то что ошибки, особенно в терапевтической стоматологии, сложились как бы определенные, стандартные, с введением новых методов лечения и новых медикаментозных средств появляются новые ошибки. Так, введение турбинной бормашины повлекло за собой появление ошибок, которые приводят к травмам мягких тканей и т. д.
Большая скорость бора при недостаточной практике врача приводит к повреждению мягких тканей полости рта: разрывы слизистой оболочки, наматывание ее на бор или «всасывание» в головку наконечника, образование гематом.
Быстрое вращение бора (до 350 000 об/мин) без охлаждения может привести к термическим поражениям тканей зуба (пульпы). При препаровке зуба турбинной бормашиной происходят отломы кусочков зубов, которые могут попасть в дыхательные пути больных или в глаз врача. Описываются случаи расстройства слуха у врачей, работающих длительное время на турбинных бормашинах. Об этом должен помнить каждый врач и заблаговременно применять меры профилактики. Нельзя работать на турбинной бормашине, если она неисправна и особенно если не подается вода. Врач должен работать в защитных очках, прерывистыми движениями.
В стоматологическую практику широко внедрены ультразвуковые аппараты для снятия зубных отложений. Они меньше травмируют зубы и мягкие ткани, а также позволяют с меньшей трудоемкостью и быстрее снять зубные отложения. Однако нередко врачи допускают ряд ошибок, из-за чего снижается эффективность работы и зубные отложения снимаются не полностью. Истоки ошибок кроются в следующем: 1) недостаточное знание аппарата; 2) аппарат не подготовлен для работы; 3) не отрегулировано поступление воды; 4) травматичная работа.
Аппарат «Ультрастом» перед работой должен быть тщательно осмотрен, проверен и отрегулирован; наконечником нужно работать плавно, без резкого нажима. Нельзя опробовать аппарат на пациенте, так как вода начинает заливать рот, операционное поле видно плохо, в результате врач оставляет аппарат и начинает работать ручным инструментом.
Лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта проводится криоаппаратами. Не зная мощности крио-инструмента, врачи проводят много сеансов поверхностного замораживания патологически измененных тканей и не получают желаемого эффекта либо он нестоек и это ведет к недооценке метода, его дискредитации.
Знание врачами современной техники — залог успешного ее применения у больных.