Большой класс внутрикостных имплантатов традиционно обозначается как "корневидный", хотя подобная характеристика имеет смысл при сравнении внутрикостных имплантатов с пластинчатыми, чрезкостными и субпериостальными имплантатами. Однако при сравнении их с формой корня естественного зуба становится ясно, что термин "корневидный" скорее является примером поэтического подхода. Корень зуба имеет сужающуюся форму, в то время как большинство внутрикостных имплантатов имеют форму цилиндра. Несмотря на исключительно широкое и успешное использование имплантатов цилиндрической формы в течение более 30 лет, некоторые анатомические условия ограничивают их применение. Таким образом, разница формы между обычным внутрикостным имплантатом и корнем естественного зуба может препятствовать достижению оптимального эстетического результата.
В течение последнего года автор использовал систему имплантатов, разработанную для более точного соответствия морфологии естественного зуба. В данной статье обсуждаются показания к применению такого рода имплантатов и представлен клинический случай, демонстрирующий их применение.
Материалы
Стандартные цилиндрические и винтовые имплантаты имеют одинаковый диаметр на всем их протяжении. В отличие от них некоторые имплантаты имеют более широкий диаметр в зоне шейки, чем в области апекса. Имплантаты корневидной формы имеют различные диаметры:
- диаметр 4,3 мм в области шейки и 2,7 мм в апикальной части
- диаметр 5,0 мм в области шейки и 3.25 мм в апикальной части
- диаметр 6,0 мм в области шейки и 3,8 мм в апикальной части
Эти имплантаты имеют три различные длины (10, 13 и 16 мм) и три вида покрытия (титановое, титан-плазменное напыление (ТПН) и гидроксиапатитовое (ГА) покрытие).
Вид резьбы этих имплантатов тоже является уникальным. Более выраженная резьба в верхней части имплантата помогает сохранить кость гребня, обеспечивая стабильность. В апикальной части резьба сглаживается и создает латеральную компрессию кости, по принципу действия остеотома. Комбинация корневидной формы имплантата и дизайна резьбы помогают обеспечить равномерное распределение окклюзионной нагрузки вдоль оси имплантата. Точный элементарный анализ показал, что компрессионная нагрузка в области гребня приблизительно в пять раз меньше, чем при использовании стандартного внутрикостного имплантата.
Автор установил, что винтовые имплантаты исключительно стабильны в кости I, II, III и IV типов.
Высокий шестигранник (1 мм) обеспечивает большую жесткость, лучшую тактильную чувствительность и высокую прочность соединения с абатментом.
Для упрощения системы заживляющие винты, формирователи десневого края и все ортопедические части имеют цветовую кодировку в зависимости от диаметра имплантата.
Установка имплантата в лунку сразу после экстракции зуба
Вместо того чтобы сохранять зуб с сомнительным прогнозом в результате тяжелого пародонтологического заболевания, подвижности, плохого соотношения корень- коронка или других проблем, установка имплантата после удаления зуба может обеспечить положительный исход. Более того, установка имплантатов сразу после экстракции зуба, в отличие от установки после периода заживления, имеет значительные преимущества.
Без поддержки в зоне экстракции, которую может обеспечить имплантат, мягкие ткани начинают атрофироваться. Быстро начинается резорбция щечной стенки альвеолы. Эти изменения снижают вероятность достижения хорошего эстетического результата, особенно в передней части верхней челюсти.
Около 30% имплантатов в практике автора были установлены в лунку сразу после экстракции зуба. Опубликованные данные исследований подтверждают то, что немедленная установка имплантата дает эффективные результаты. Для достижения успеха рекомендуется следовать следующим принципам.
- Используемый имплантат должен быть длиннее, чем корень зуба.
- 75% поверхности имплантата должно находиться в свежеобработанной кости.
- Имплантат должен поддерживать щечную и губную пластины кости.
- Диаметр имплантата в зоне шейки должен быть как можно больше для предотвращения прорастания мягкой ткани.
- Существующая патология в кармане должна быть элиминирована. Не должно быть наличия острого инфекционного процесса. Если имеется обширное инфекционное поражение с наличием экссудата, зона должна быть тщательно санирована. В этом случае имплантация проводится через 4-6 недель после проведения вмешательства.
- После установки имплантата пустоты должны быть заполнены костнообразующим материалом. Может быть необходимым применение мембраны. Непременным условием является достижение полного закрытия лоскута.
Возможность применения сужающихся имплантатов значительно расширила способность стоматолога использовать имплантат как можно большего диаметра, что позволяет обеспечивать лучшую поддержку щечной пластине, помогая таким образом сохранить выпуклость корня, что особенно важно в передней части верхней челюсти. Кроме того, больший диаметр шейки улучшает контакт кости с имплантатом, что в свою очередь сообщает стабильность и позволяет установить имплантат в лучшем положении для обеспечения желаемого протезирования. Во многих случаях форма имплантата позволяет избежать использования костнообразующих материалов и мембран, что снижает стоимость лечения.
Другие показания
Кроме установки имплантатов в лунку сразу после экстракции зуба, для использования имплантатов сужающейся формы существуют и другие показания. При отсутствии одного или нескольких зубов в передней части верхней челюсти применение имплантатов корневидной формы позволяет избежать перфорации субназальной ямки или вдавлений.
Подъязычные вдавления в задней части нижней челюсти тоже часто осложняют установку имплантатов. Использование сужающихся имплантатов позволяет врачу устанавливать их в более выраженной вертикальной позиции без перфорации кости в подъязычной области. Установка имплантата стандартной формы между зубами с расходящимися корнями часто вынуждает использовать имплантаты более короткого размера, что ухудшает соотношение корень-коронка. В тоже время применение имплантатов корневидной формы позволяет использовать более длинные имплантаты с большим диаметром шейки, избегая повреждения расходящихся корней соседних зубов.
И, наконец, передняя стенка верхнечелюстной пазухи обычно наклонена медиально. Дистальная стенка полости носа чаще всего наклонена дистально. Поскольку имплантат напоминает форму естественного корня, это позволяет устанавливать более длинные имплантаты медиально относительно передней стенки верхнечелюстной пазухи и дистальнее дистальной стенки полости носа.
Опыт автора показывает, что при использовании имплантатов корневидной формы возможна установка их в оптимальном положении, снижающем распределение нагрузки вне оси имплантата. Большинство установленных абатментов были прямыми или угловыми (15њ). Не было необходимости в применении угловых абатментов (25њ). Фактически, при применении угловых абатментов (15њ) приходилось уменьшать язычную часть абатмента. Такая возможность установки имплантата в оптимальной позиции приводила не только к снижению нагрузки вне оси имплантата. но и к улучшению эстетического результата.
Клинический пример
Следующий клинический пример показывает использование имплантата корневидной формы при установке его сразу после удаления зуба. 50-летняя пациентка поступила с переломом латерального резца верхней челюсти, который ранее был подвергнут эндодонтическому лечению.
Под местной анестезией зуб был аккуратно удален. В лунке не осталось фрагментов зуба, лунка тщательно санирована, удалены фрагменты мягких тканей, симптомов активной инфекции не обнаружено.
Сделан разрез, лоскут откинут, обнажена губная часть алвеолярного гребня. Визуализировано анатомическое углубление верхней челюсти во избежание перфорации губной пластины во время изготовления остеотомического отверстия. Мягкие ткани с губной и щечной стороны были отсепарированы и лоскут откинут.
Сверло диаметром 1,5 мм использовали для пенетрации кортикальной пластины, сверло прошло по крайней мере на 2 мм глубже апикальной части лунки. Затем пилотным сверлом диаметром 2 мм расширили отверстие. Оставив пилотное сверло в остеотомическом отверстии, сделали периапикальную рентгенограмму с целью определения расположения сверла относительно корней соседних зубов, а также для определения количества кости, оставшегося в апикальной части лунки. Рентгенограмма показала, что длина корня составляла 12 мм, что свидетельствует о возможности увеличить глубину отверстия до 16 мм. Пилотным сверлом диаметром 2,7 мм была достигнута эта глубина, после чего сверлом длинной 16 и диаметром 4,3 мм в корональной части отверстие было расширено.
Поскольку качество кости было между типом II и типом III, резьбу решили не нарезать и использовать самонарезающую способность имплантата диаметром 4,3 мм и длинной 16 мм.
Так как имплантат был довольно широк в зоне шейки, он достаточно близко прилегал ко всей поверхности кости. Кроме того, сужающаяся форма имплантата позволила установить его в положении естественного зуба. Кость не была перфорирована, осуществлено полное закрытие лоскута без натяжения.
Швы сняты через неделю, приживление прошло без осложнений. Через пять месяцев после операции сделан V- образный разрез мягких тканей (с целью сохранения межзубного сосочка). Лоскут откинут по направлению к губе, обнаружен желтый покрывной винт имплантата (желтый цвет соответствует диаметру 4,3 мм). Кость плотно окружает покрывной винт. Покрывной винт удален с помощью шестигранной отвертки, к имплантату фиксирован угловой эстетический абатмент (15њ).
Для обеспечения достаточного окклюзионного пространства необходимо было удалить часть абатмента с язычной стороны с помощью фиссурного бора и высокоскоростного наконечника при обильной ирригации. Лоскут был ушит с помощью одного шва с медиальной стороны абатмента и другого - с дистальной.
Была изготовлена временная коронка и установлена на абатмент.
Опыт автора показывает целесообразность использования временной коронки в качестве формирователя десневого края, что позволяет сформироваться межзубному сосочку и удовлетворяет эстетическим требованиям. Швы удалены через неделю, а еще через 6 недель снят слепок с помощью обычной методики.
Альтернативой во время раскрытия имплантата является установка формирователя десневого края на 6 недель. Одним из недостатков применения этой методики в передней "эстетической зоне" является возможная трудность изготовления временных коронок. Временный протез, который должен быть обработан для адаптации, во многих случаях становится слишком тонким и, в конечном итоге, ломается. С другой стороны, в эстетически незначимых зонах такой непрямой метод достаточно эффективен.
Заключение
Использование системы имплантатов, форма которых максимально приближена к корню естественного зуба, в некоторых клинических ситуациях имеет много преимуществ в отличие от традиционных внутрикостных имплантатов. Корневидная форма идеальна при установке имплантатов в лунку сразу после экстракции зуба. Кроме того, это позволяет врачу установить имплантат с более широкой ортопедической частью, когда анатомические условия этому препятствуют. Например, такие ограничения существуют вблизи медиальной стенки верхне- челюстной пазухи, в области язычных вдавлений на нижней челюсти, губных вдавлений на верхней челюсти и расходящихся корней соседних зубов.
Целью дентальной имплантологии является возвращение пациенту функции, формы и эстетики. Клинический опыт автора показывает, что использование такого типа имплантатов успешно способствует достижению этой цели.
Джек Хан, DDS, директор центра дентальной имплантации и косметалогии, Цинциннати, США
Перевод А.В. Островского