Эластопозиционеры из силикона по своему коэффициенту полезного действия и малым затратам являются эффективным и экономичным средством коррекции ортодонтических нарушений. Многие ортодонты относятся к методу скептически, так как они больше уверены в методах лечения с помощью несъёмной техники. Однако, комбинация обоих методов, то есть использования эластопозиционеров после снятия брекетов с целью доведения окклюзионных контактов, уже начинает осваиваться ортодонтами. В первой части статьи зубной техник Йенс Хёпнер описал подготовку модели и подробно остановился на изготовлении Set-up. Вторая часть полностью посвящена изготовлению самого эластопозиционера.
Давайте перейдём непосредственно к этапу перемещения зубов. Как показывает опыт, зубы нижней челюсти тяжело поддаются перемещению. Поэтому, чтобы смещение центральной линии было по возможности незначительным, мы начинаем перемещение именно с этих зубов (рис.1).
Рис.1 Перемещение нижних зубов
Затем позиционируются клыки и уже потом выставляется положение моляров и премоляров. Смещение должно всегда осуществляться по принципу: «Ровно столько, сколько нужно, а не как можно больше».
Заранее нанесенные на модели верхней и нижней челюстей вертикальные карандашные отметки, разделенные пропилом, дают нам теперь точную информацию о перемещении, проведённом для каждого отдельного зуба. Если они равны, то положение зуба осталось неизмененным. Если отмечается смещение, то четко распознается, был ли зуб мезиализирован, дистализирован или развёрнут вокруг своей оси (рис.2).
Рис.2: Контроль произведенного смещения зубов.
По ширине пропила можно определить, был ли зуб экструдирован или интрудирован, точнее говоря, остался ли он в своем положении. Другой возможностью для анализа является обмер исходного положения и обмер Set-up c помощью штангенциркуля, а также параллельное сравнение величин измерений. Эти измерения необходимо использовать, чтобы удостовериться, что перемещение зубов остается в рамках возможного и не спроектировать идеальную картину, не соответствующую действительности. После того, как коррекция положения зубов нижней челюсти соответственно цели лечения завершена, модели нижней челюсти дают охладиться. Затем её устанавливают в артикулятор. Модель верхней челюсти вынимают из термостата и осторожно фиксируют её в артикуляторе над нижней челюстью.
Теперь зубы верхней челюсти по отдельности устанавливаются в надлежащую позицию относительно соответствующих им антагонистов. По возможности, в области боковых зубов должно достигаться смыкание по I-му классу, при хорошем и плотных окклюзионных контактах. Классического контакта с большим количеством контактных пунктов на жевательных поверхностях редко удаётся достичь из-за деформации окклюзионных поверхностей в результате их длительного стирания в неправильном положении. Поэтому поначалу плотный контакт может также отсутствовать и после перемещения даже при идеальной картине совмещения контактных пунктов.
Set-up – ключ к достижению положительного результата
Принципиальное отличие Set-up от других техник – здесь мы не можем гравировать зубы. У нас есть единственная возможность передвинуть существующий зуб так, чтобы соотношение положения зубов при данных условиях улучшилось, при этом мы стараемся по возможности незначительно изменить исходное положение. Почему не следует оставлять индивидуальные различия в сагиттальной и трансверзальной компенсационной кривой такими как есть? Соотнесение формы челюсти с правильной полусферой, возможно, и оправдано в тотальном протезировании, но и в этих случаях также должно быть сохранено. При перемещении естественных зубов необходимо учитывать естественные компенсационные кривые и не пытаться путем чрезмерной ретрузии или протрузии „улучшить“ их. Более важно задать по возможности хорошее направление клыков или, по крайней мере, обратить внимание на групповой контакт премоляров, если клыки пациента слишком подвержены стиранию.
Обратить внимание на эстетичность ряда фронтальных зубов верхней челюсти.
Для обеспечения нормального смыкания во фронтальном отделе необходимо проконтролировать высоту перекрытия и величину сагиттальной щели. Также следует обратить внимание на эстетичность вида верхнего зубного ряда во фронтальном отделе.
Итог: Метод Set-up, как путь наиболее точного перемещения зубов – ключ к обеспечению эффективной коррекции: окклюзия с обоюдной опорой, надежная направляющая фронтальных зубов и клыков, хорошая поддержка боковых зубов при латеральных и протрузионных смещениях. Такого точного результата коррекции не дает ни один другой метод лечения, даже коррекция путём фиксации несъёмной аппаратуры.
Избегать образования мест давления
Прежде чем окончательно смоделировать Set-up, его необходимо охладить при комнатной температуре, чтобы предотвратить возможную усадку воска. И только затем Set-up моделируют окончательно. Чтобы избежать натирания в местах давления позиционера здесь, в отличие от обычного протезирования, место стыка с краем десны не освобождают, а слегка заполняют воском.
Рис.3: Десневая часть можно быть слегка увеличить при нанесении воска.
Десневую часть можно увеличить при помощи воска (рис.3), так как приложение силы готового эластопозиционера должно происходить только на участке зубных коронок, и он не обязательно должен тесно прилегать к деснам. В противном случае излишнее давление позиционера на дёсны может причинять дискомфорт пациенту и даже побудить его к отказу от лечения. По окончании этапа моделирования рекомендуется отполировать поверхность моделей до глянца. Влажный бумажный платок является для этого достаточным и эффективным средством. Этап полировки восковой поверхности модели очень важен, поскольку от гладкости этой поверхности зависит впоследствии гладкость и комфорт внутренней стороны готового эластопозиционера, которая тяжело поддается обработке. В заключение Set-up еще раз контролируют в артикуляторе на взаиморасположение челюстей и документируют направление фронтальных зубов и клыков, а также контакты малых коренных и больших коренных зубов с помощью артикуляционной бумаги.
Во время следующей технологической операции по изготовлению эластопозиционера c готовыми моделями Set-up в артикуляторе берут конструктивный прикус. Для этого мы стопорим прикус у опорного штифта на шесть-восемь миллиметров, в зависимости от монтажа модели. В заключение модели вынимают из артикулятора и дублируют их. После выемки этих моделей из формы дубликата она заливается жестким гипсом примерно до десяти миллиметров над краем десны. Не требуется никаких комплексных моделей, так как для дальнейшего изготовления достаточно зубных венцов.
Рис.4: Венцы зубов из гипса слегка обрабатываются.
Когда венцы зубов (рис.4) изъяты из формы дубликата, их нужно слегка обработать, освободить от гипсовых шариков или закрыть пузырьки. Теперь оба венца зубов сводят вместе в конструктивном прикусе и фиксируют их несколькими каплями воска. По окончании путем наложения двух следующих друг за другом полосок пластинок воска моделируют язычную часть прибора Elasto-KfO (рис.5).
После вставки двух пластинок с воздушной шлицей, которые передвигаются через фронт верхней челюсти, аналогично лингвальной части моделируется лабиальная частьэластопозиционера.
Рис.5: Путем наложения двух следующих друг за другом полосок восковых пластин моделируют язычную часть.
Изготовление эластопозиционера из силикона Silasto
Окончательно смоделированный в воске прибор должен по своей внешней форме точно соответствовать будущему эластопозиционеру и обладать гладкой поверхностью, чтобы впоследствии по возможности избежать её доработки или, по крайней мере, свести её к минимуму (рис.6).
Рис.6: Модель должна быть максимально гладко обработана.
Изготовленная таким образом восковая модель с помощью гипса вставляется обычным кюветным способом в разъемную кювету, как это принято в технике полимеров (рис.7).
Рис.7: Восковую модель сажают в кювету.
После затвердевания гипса и легкого разогрева кюветы она открывается и воск вываривается. Полая форма изолируется и наполняется перемешанным силиконом (рис.8).
Рис.8: Полую гипсовую форму заполняют силиконом.
При наполнении полой формы возможно возникновение пузырей, которые полностью размягчаются в результате очень медленного прессования.
Медленное прессование
На основании относительно жидкотекучей консистенции силикона вполне достаточно производить прессование только в бюгеле кюветы. Прессование должно быть очень медленным и производиться с интервалами и не менее пяти минут (точные указания относительно обработки силикона даны в инструкции для пользователя для соответствующего силикона). Так как обрабатываемый нами силикон Silasto является аддитивным соединением, образующим полимерную сетку путем горячей вулканизации, то подготовленную таким образом кювету необходимо поставить для вулканизации на 45 минут в печь при 225 градусах Цельсия. По истечении времени вулканизации кювету можно тотчас же вынуть из печи, открыть и разобрать аппарат. Возникший тонкий слой опрессовки удаляют ножницами. Дальнейшая точная обработка силиконового корпуса осуществляется с помощью наждачной бумаги или наждачной шкурки. Комплексная разработка силиконового корпуса при хорошей моделируемости воска не всегда обязательна. После этой технологической операции позиционер необходимо основательно промыть под проточной водой, при необходимости - средством для мытья посуды, и основательно почистить щеткой и затем высушить.
На этом изготовление уже дееспособного эластопозиционера как таковое завершено (рис.9).
Рис.9: Готовый.
Чтобы еще больше улучшить качество поверхности прибора и прозрачность, существует возможность нанести на прибор глянец и подвергнуть его в печи в подвешенном состоянии еще раз при 160 градусах Цельсия в течение 10 минут вторичной вулканизации. При этом возникает поверхность с абсолютным зеркальным отражением, повышающая приемлемость и биологическую совместимость позиционера (рис.10).
Глянец состоит из того же силикона, как и основной прибор, и соединяется с ним в результате химической реакции в единый моноблок.
Речь не идёт о покрытии типа лака из другого материала – так называемый «глянцевый» слой, которым покрывается эластопозиционер создан также на основе А-силикона Silasto и, следовательно, обладает той же высокой биологической совместимостью, что и основной прибор. Таким образом, изготовление эластопозиционера завершено.
Рис.10: Глянцевая поверхность повышает комфортность лечения и улучшает внешний вид аппарата.
Для окончательного контроля результата эластопозиционер можно насадить на Set-up, к которому он имеет точно припасовку (рис.11).
Рис.11: Точная припасовка на Set-up.
При примерке к исходной модели, позиционер, очевидно, не будет припасован с той же точностью, поскольку работа велась на основании заданной цели лечения (рис.12).
Рис.12: К исходной модели эластопозиционер подходить не должен.
Идеальный позиционер для коррекции
Итак, впервые пациенту предлагается надевать для коррекции не просто «подходящий лечебный прибор», в который он должен активно «вгрызаться», но абсолютно иная система – в эластопозиционерах из силикона Silasto перемещение зубов во рту пациента происходит в результате силы возврата в исходное положение длительно эластичного силикона Silasto (рис.13). Высокая прозрачность этого качественного силикона позволяет контролировать посадку аппарата на зубные ряды и наблюдать перемещение зубов в процессе ортодонтической коррекции в динамике.
Рис.13: Прозрачный материал позволяет контролировать качество посадки и перемещение зубов.
Лечение можно считать завершенным, когда прибор легко припасовывается во рту и не обнаруживается никаких пустот. В этом случае заданная на этапе Set-up цель лечения достигнута, и постановка зубов совпадает с заданными в Set-up величинами.
Важное замечание: эластопозиционеры из силикона Silasto не являются ретенционными аппаратами! Для ретенции следует используют специально изготовленные жесткие ретейнеры.
Зубной техник Йенс Хёпнер, Лаборатория Д-ра Хинца, г. Херне, Германия.
Статья предоставлена компанией "Валлекс М"