Показания и противопоказания к постановке имплантатов
Для успешной и долговечной реабилитации ротовой полости путем постановки зубных имплантатов абсолютно необходимо составить план лечения. Каждый пациент, для которого предполагается возможность имплантационной терапии, нуждается в тщательном взвешивании показаний и противопоказаний, что является одним из важнейших шагов при составлении плана лечения (Blanchaert 1998). Поэтому хирург-имплантолог должен обладать исчерпывающими знаниями о показаниях и противопоказаниях к применению имплантатов.
Общие и медицинские аспекты (таблица 3.1)
Перед любым стоматологическим или хирургическим вмешательством должен быть проведен сбор анамнеза пациента. Сведения о прежних или текущих заболеваниях, операциях и медикаментозном лечении помогают идентифицировать так называемых "пациентов риска". Если возникают сомнения, то следует проконсультироваться с семейным лечащим врачом или врачом-специалистом для дальнейшего выяснения ситуации.
Общей предпосылкой к применению имплантатов является способность организма пациента к нормальному, без помех, заживлению ран.
Кроме того, нельзя устанавливать имплантаты до завершения роста челюстной кости (Cronin et al. 1994; Thilander et al. 1994). При наличии специальных показаний имплантаты все же могут быть поставлены до завершения костного роста, к примеру, по ортодонтическим причинам (Bergendal et al. 1996; Wehrbein et al. 1996).
Приведенная ниже таблица представляет две группы общих медицинских противопоказаний: факторы риска и высокие факторы риска.
Высокие факторы риска:
- Тяжелые системные заболевания, такие как ревматоидный артрит или нарушения костной структуры, к примеру, остеомаляция или остеопсатироз (Osteogenesis imperfecta - несовершенный остеогенез, т. наз. "стеклянная кость") рассматриваются как высокие факторы риска. Напротив, наличие остеопороза не является противопоказанием для применения зубных имплантатов (Baxter & Fattore 1993; Dao et al. 1993).
- Пациенты с угнетенной иммунной системой - в результате вирусной инфекции (ВИЧ) или терапии определенными медикаментозными средствами (кортикостероиды, онкологическая химеотерапия или иные иммуносупрессоры) - показывают явное ослабление способности к заживлению ран и неадекватную реакцию иммунной системы.
- Лица, злоупотребляющие алкоголем и наркотиками, а также пациенты с психическими и душевными расстройствами ненадежны в отношении соблюдения схемы лечения, ухода за имплантатами и выдерживания сроков послеоперационного контроля (пациент не сотрудничает с доктором) (Hogenius et al. 1992).
Факторы риска:
- Лучевая терапия может привести к фиброзу сосудов и тромбозу с последующим разрушением ткани и развитием хронических, неизлечимых ран (Epstein et al. 1997; Wong et al. 1997). Поэтому облученная кость при использовании имплантата должна рассматриваться как фактор риска. После лучевой терапии рекомендуется выждать определенный период времени (Esser & Wagner 1997; Jisander et al. 1997; Granstroem & Tjellstroem 1997).
- Тяжелые формы диабета, особенно юношеский диабет (тип 1), рассматриваются как факторы риска, однако пациентам с хорошо контролируемым диабетом типа 2 нельзя отказывать в имплантационной терапии (Shernoff et al. 1994; Oikarinen et al. 1995).
- Склонность к кровотечениям при геморрагическом диатезе или медикаментозно обусловленные нарушения свертываемости крови также должны рассматриваться как факторы риска при имплантационной терапии.
- Было выявлено, что интенсивное курение оказывает отрицательное влияние на долговременный прогноз при зубной имплантации (Bain & Moy 1993; Gorman et al. 1994; Haas et al. 1996; Lindquist et al. 1996).
| Предпосылки для использования имплантатов |
|
| Факторы риска |
|
| Высокие факторы риска |
|
| Таблица 3.1 Общие и медицинские аспекты | |
Местные аспекты (таблица 3.2)
К местным предпосылкам для постановки имплантатов в целом относятся отсутствие инфекционных заболеваний стоматогнатической системы и очевидное здоровое состояние кости на месте имплантации. Местные противопоказания включают временные противопоказания и местные факторы риска.
Противопоказания
Серьезные терапевтические проблемы, нарушение костного обмена веществ, заболевания с неконтролируемым кровотечением, отсутствие сотрудничества и мотивации со стороны пациента, злоупотребление наркотиками или алкоголем, психозы, длительное время неподдающиеся лечению функциональные нарушения, ксеростомия (сухость полости рта), пониженная иммунная защита, периодический прием стероидов при заболеваниях, аллергическая реакция на титан, неконтролируемые эндокринные заболевания.
- Относительные противопоказания:
Ранее облученная кость, сахарный диабет, медикаментозная антикоагуляция / геморрагические диатезы, бруксизм, парафункциональные привычки, неблагоприятные анатомические пропорции кости, злоупотребление табаком, неконтролируемый периодонтит, заболевания височно-нижнечелюстного сустава, излечимые патологические заболевания челюсти и изменения слизистой оболочки ротовой полости, беременность, неудовлетворительная гигиена полости рта. - Местные противопоказания:
Недостаточный объем кости и/или несоответствующее качество кости, остатки от зубных корней на предполагаемом месте имплантации.
Временные противопоказания:
- Недостаточный объем кости на месте имплантации сегодня рассматривается только как временное противопоказание, поскольку разработано множество методов костной реконструкции, с помощью которых перед имплантацией или в процессе имплантации можно проводить структурирование альвеолярного гребня (Buser et al. 1994; Buser et al. 1996; von Arx et al. 1998; von Arx & Kurt 1998).
- Не леченный пародонтит должен быть вылечен, прежде чем приступать к имплантационной терапии. Лечение пародонта и соответствующие методы ухода за ротовой полостью должны исключить возможное перекрестное инфицирование места имплантации от зубов с пародонтитом (Mombelli & Lang 1992; Mefferi 1993; Mombelli 1993; Cune & de Putter 1996; Gouvoussis et al. 1997).
- Остаток от зубного корня также представляет собой временное противопоказание и должен быть удален перед постановкой имплантата. В особых случаях корень зуба можно сразу же заменить имплантатом.
- Любая инфекция или патологическое состояние кости и расположенной над нею мягкой ткани должны быть вовремя вылечены соответствующими способами перед постановкой имплантатов.
Местные факторы риска:
- Эрозивные или пузырчатые заболевания слизистой оболочки ротовой полости, напр., пемфигоид, являются местными противопоказаниями к постановке зубных имплантатов по причине их аутоиммунного фона. Обычно они нуждаются в местной или системной иммуноподавляющей терапии (Weinberg et al. 1997).
- Ксеростомия (сухость полости рта) может быть вызвана длительной медикаментозной терапией или аутоиммунными заболеваниями и часто диагностируется у пожилых пациентов (Wu & Ship 1993; Navazesh et al. 1996). Слюна содержит активные антимикробные элементы и оказывает очищающее действие. Поэтому пониженное слюноотделение рассматривается как местный фактор риска.
- Бруксизм (ночное скрежетание зубами), без сомнения, связан с повышенным риском выхода имплантата из строя, таким как фрактура имплантата или утрата оссеоинтеграции (Perel 1994; Rangert et al. 1995).
| Предпосылки для использования имплантатов |
|
| Относительные / временные противопоказания |
|
| Местные факторы риска |
|
| Таблица 3.2 Местные аспекты | |
Информированное согласие (таблица 3.3)
Пациент может дать согласие на предложенное имплантационное лечение только в том случае, если предварительно ему были детально разъяснены следующие темы:
- Альтернативы лечения: для решения конкретной проблемы лечения зубов может существовать несколько терапевтических способов. Основанием для решения об использовании зубных имплантатов при оральной реабилитации должна быть тщательная оценка всех возможных альтернатив лечения.
- Риск имплантации: любая хирургическая процедура содержит определенный риск в виде местных осложнений или нежелательных системных побочных эффектов. К местным осложнениям относится повреждение соседних анатомических структур (нервов, кровеносных сосудов, зубов, придаточных пазух). Пациент должен быть информирован также о возможности немедленных или отдаленных послеоперационных осложнений (дегисценция [расхождение краев раны] или гиперплазия мягкой ткани; периимплантит; фрактура имплантата, опирающейся на имплантат ортопедической конструкции или ее части) (Ellies 1992; Weyant 1994; Mordenfeld et al. 1997).
- Отдаленный прогноз: основываясь на отдаленных результатах клинических исследований, хирург-имплантолог может дать оценку отдаленного прогноза определенной системы имплантатов и проинформировать об этом пациентов (Buser et al. 1997; Fritz 1997).
- Стоимость: пациент должен быть информирован о приблизительной стоимости предложенной имплантационной терапии.
|
|
| Таблица 3.3 Информированное согласие | |
Источник: medtech-implant.ru