Введение
Наиболее распространенной находкой у беззубого гребня верхней челюсти является уменьшение гребня в ширину. Это рассматривается как результат резорбции лабиальной пластинки кости, следующей за потерей зубов. В конечном итоге недостаточно кости для установки имплантата, что будет требовать какого-нибудь вида ее наращивания. Альтернативно последующей резорбции лабиальной пластинки, может быть в наличии достаточно кости, но имплантат будет необходимо устанавливать по направлению к небной стороне гребня, в имеющейся в распоряжении кости. Это будет требовать изготовления коронки с использованием конструкции, перекрывающей гребень, что является в результате эстетическим и функциональным компромиссом.
Существует несколько методов увеличения недостаточных гребней. Они включают в себя наращивание с применением костных блоков, полученных из интраоральных источников на свою собственную кость, или в комбинации с направленной регенерацией ткани. Также частично аутогенные или неаутогенные подсадки используются с мембранами для того, чтобы создать достаточной ширины кость. Описывается также использование титановой сетки. Эти методы могут быть применены как одноэтапная процедура во время установки имплантата, или как двухэтапная процедура, когда имплантат устанавливается после полного созревания кости.
Методы, описанные выше, требуют использования аутогенной кости, полученной из интраорального или экстраорального донорского участка, или они требуют мембраны и альтернативные подсадочные материалы.
Возможно расширить гребень используя метод растяжения верхнечелюстного гребня, путем разделения кортикальных пластин и одновременно установкой имплантата в остеотомически созданный доступ. Это возможно в тех случаях, где имеющаяся высота гребня является достаточной, и лабиальная и небная кортикальные пластинки не объединились. Этот метод позволяет установить имплантат, и в тоже время узкий гребень принимает новые очертания.
Хирургическая техника
Хирургические инструменты
Хирургическая техника расширения гребня верхней челюсти требует использования двух видов инструментов.
Это:
1. Расширители гребня
Это серия остеотомов, которые имеют D-образное поперечное сечение, дающее возможность разделить лабиальную и небную кортикальные пластинки (рис.1).
Рис. 1. Серия четырех D-образных расширителей гребня. Они используются для того, чтобы разделить кортикальные пластинки
2. Формирователи лунки
Это серия остеотомов, имеющих круглое поперечное сечение, и использующихся для проведения остеотомии соответственно диаметру имплантата, который требуется вставить (рис.2).
Рис. 2. Серия из пяти круглых остеотомов (формирователи лунки)
Остеотомами нарезается внутренняя резьба, и эта серия из пяти инструментов позволяет ввести имплантаты трех диаметров. Эти инструменты также имеют профиль с режущим краем кончика остеотома. Также можно их использовать для манипуляций с дном синуса для того, чтобы добиться дополнительной высоты в заднем отделе верхней челюсти.
Диагностические процедуры
Панорамные рентгенограммы, обеспечивающие обзор, и периапикальные рентгенограммы используются для того, чтобы получить детали об оставшемся гребне, и также может быть получено точное отображение высоты гребня. Однако, ширина гребня может быть измерена только методом топографической съемки гребня или посредством сканирования компьютерным томографом.
Необходимо помнить, что представленный метод не предназначается для того, чтобы увеличить высоту гребня.
Хирургические этапы
1. Разрез и конструкция лоскута
Отдаленный небный разрез используется для того, чтобы получить доступ к вершине гребня. Лабиальный периост не отгибается, т.к. он обеспечивает губную кортикальную пластинку кровоснабжением.
2. Разметка гребня
Ипользуется лезвие №15 для разметки вершины гребня. Отметка, проведенная по середине вершины, обозначает плоскость вдоль которой будет происходить сепарация кортикальных пластинок.
Рис. 3 Отсутствие одного зуба с узким гребнем, последующей резорбцией лабиальной пластинки, с предоперационной шириной гребня 2 мм
Точное место для остеотомии выбирается маркером места (Site marker), который представляет собой остеотом с острым кончиком. Он также используется для того, чтобы обеспечить хирурга указанием направления остеотомии, т.к. он нацеливается между кортикальными пластинками.
3. Разделение кортикальных пластинок
Серия D-образных остеотомов (расширители гребня) используется при помощи хирургического молоточка, применяя контролируемую силу, для того, чтобы разделить лабиальную и небную кортикальные пластинки.
Рис. 4 Гребень верхней челюсти расширен. Видно, что лабиальная пластинка отделена от небной кортикальной пластинки
Эти инструменты доступны в 4 размерах по ширине для того, чтобы обеспечить возрастающую и постепенную сепарацию кортикальных пластинок. Инструменты с D-образным поперечным сечением дают возможность выполнить расширение без создания излишнего напряжения в лабиальной кортикальной пластинке. Инструмент используется выпуклой поверхностью по направлению к лабиальной стороне, пока обе кортикальные пластинки поддерживаются. В результате расширение верхнечелюстного гребня может быть выполнено с минимальным риском перелома кортикальной пластинки. Остеотомы удаляются раскачиванием их осторожно из стороны в сторону, т.е. мезио-дистально.
4. Выполнение остеотомии
Пилотный остеотом используется для начала остеотомии. Он применяется при помощи хирургического молоточка, погружающего его, и он следует по направлению, намеченному маркером места. Три остеотома (формирователи лунки), которые впоследствии используются для выполнения остеотомии, имеют круглое поперечное сечение. Их диаметр позволяет установить имплантаты 3,5 мм, 4,5 мм и 5,5 мм без необходимости применения костного метчика. Инструменты используются один за другим, каждый инструмент удаляется вращением вдоль его продольной оси, и следующий инструмент немедленно вводится перед сжатием расширенного гребня, благодаря эластичности кости.
5. Введение имплантата
Имплантат вводится в остеотомический доступ сразу за удалением последнего формирователя лунки.
Рис. 5 Лабиальной пластинке были сделаны новые контуры для того, чтобы создать правильные очертания и адекватную ширину для установки имплантата
Имплантат погружается покалачиванием до тех пор, пока режущие грани полностью не утопятся. Это будет предупреждать перелом хрупких, растянутых кортикальных пластинок, который может произойти, если имплантат вкручивать на место. Как только режущие грани окажутся за вершиной гребня, имплантат можно устанавливать вкручиванием. Имплантат погружается до тех пор, пока он не будет немного ниже уровня кости.
Рис. 6 Имплантат in situ. Введен имплантат 14 мм длиной и 3,5 мм в диаметре (Ankylos A14)
Держатель имплантата можно затем удалить. Альтернативно на этом этапе можно сделать оттиск держателя имплантата, который позволяет передать в лабораторию положение имплантата после его введения. Это даст возможность зубному технику лаборатории смоделировать абатмент, сконструировать каркас и изготовить промежуточный пластмассовый протез для второго хирургического этапа.
1. Закрытие раны
Рана закрывается, используя швы из 30 Vicryl. Временный протез необходимо подогнать перед наложением для того, чтобы позволить гребню изменяться в ширину. Подгонка делается для того, чтобы гарантировать, что не будет побеления мягких тканей от давления, вызываемого временным протезом.
2. Обнажение имплантата
Имплантат допускается интегрировать в течение периода до шести месяцев. Обнажение имплантата выполняется через небольшой Н-образный разрез на вершине гребня. Винт-заглушка удаляется и устанавливается предварительно выбранный абатмент. Временный протез, изготовленный техником в лаборатории, подгоняется, чтобы обеспечить правильный контур, и цементируется временным цементом. Альтернативно, может быть присоединен формирователь десны с тем, чтобы можно было использовать оттискной трансфер для регистрации положения имплантата в реставрационном периоде.
Рис. 7 Компьютерная томография узкого гребня, 2 мм в ширину
Рис. 8 Узкий гребень (2 мм в ширину) перед расширением для лечения при помощи нескольких имплантатов
Рис. 9 Применение расширителя гребня
Рис. 10 Применение формирователя лунки
Рис. 11 Имплантаты диаметром 3,5 мм введены в расширенный гребень. Отметки на пародонтальном зонде показывают, что достигнута ширина гребня в 6 мм
Рис. 12 Окклюзионный вид узкого гребня
Рис. 13 Лабиальный вид протеза, демонстрирующий отличную эстетику. Видно, что коронка возникает из идеально очерченных десневых тканей
Реставрационный период
Реставрационный этап может начаться один месяц спустя обнажения имплантата при сформировавшихся мягких тканях. Временный протез удаляется, металлический каркас, который уже изготовлен зубным техником, помещается на абатмент, и выполняется полный оттиск металлического каркаса. Оттиск удаляется вместе с металлическим каркасом на месте, позволяя зубному технику установить соотношения металлического каркаса к контурам десневых тканей, окружающих каркас, которые зарегистрировались оттискным материалом. Керамика добавляется к металлическому каркасу соответственно контурам мягких тканей, созданных промежуточным протезом. Коронка примеряется, подгоняется если необходимо, глазуруется и устанавливается с временным цементом. Другие методы регистрации положения абатмента и изготовления протеза могут быть использованы так, как описано в руководстве по протезированию.
Резюме
- Техника расширения верхнечелюстного гребня позволяет расширить узкий гребень для одновременного введения имплантата.
- Метод предназначен для увеличения ширины, а невысоты.
- Эта техника может практиковаться с высокой степенью прогноза, но требует развития мастерства в манипуляции с твердыми и мягкими тканями.
- Метод дает возможность ввести имплантат в пределах созданной в кости лунки, позволяющей достигнуть первичной фиксации, гарантирующую интеграцию на месте без осложнений.
- На имплантат, размещенный между кортикальными пластинками, может быть установлена обычная коронка или мостовидный протез. Заново сформированные очертания резорбированной лабиальной пластинки позволяют достичь хорошей эстетики.
Ashok Sethi BDS, DGDP(UK), MGDSRCS (Eng), DUI(Lille)
Центр имплантации и реконструктивной стоматологии.
Перевод: Уханов М.М. – врач-стоматолог, г. Москва