Развитие антропластических методик костной аугментации.
Поднятие дна пазухи с целью увеличения высоты кости впервые было предложено Tanum в 70-е годы. Независимо Boyne и James (1980 г.) проводили подобные операции. С помощью круглого бора создавалось "окно" в латеральной стенке пазухи диаметром около 10 мм. Далее производилось отслаивание слизистой оболочки пазухи от ее дна. Пластинка костной ткани подворачивалась в полость синуса и полость заполнялась аутогенной костью, полученной из гребня подвздошной кости. Авторы устанавливали пластиночные имплантаты через 3 мес. после аугментации. Однако, Tatum попытался установить имплантаты одномоментно, выполнив латеральный синус-лифт и аугментацию альвеолярного гребня. Дальнейшее развитие методик латерального синус-лифта затронуло форму "антропластического окна". Изначально было предложено выполнять доступ трапециевидной формы (рис. 1b). Но острые углы такого доступа вместе с особенностями формирования окна (костные перфорации по верхнему краю) приводили к частым разрывам слизистой оболочки. Другой проблемой являлся разлом костной пластинки у пациенток в менопаузе вследствие остеопороза. Для решения данных проблем в 1993 году было предложено выполнять доступ округлой или овальной формы (рис 10).
Рис.10: представлено формирование круглого антротомического окна (Babbush, C.A., Dental Implants: The Art and Science Saunders 2001).
Рис.11: В случае обнаружения костной перегородки, формируют два антротомических окна по обе стороны от перегородки (Babbush, C.A., Dental Implants: The Art and Science Saunders 2001).
При этом ряд клиницистов производят элевацию костно-слизистого лоскта в полость пазухи, другие удаляют костный островок. Как указывалось выше, не редко в полости синуса обнаруживаются септы, которые значительно затрудняют проведение операции. Для их обнаружения используется компьютерная томография. После детального анализа анатомических особенностей формирование доступа к пазухе следует проводить по обе стороны от костной перегородки (рис.11).
Открытая методика операции синус-лифт
Данная методика показана, когда высота кости в области дна верхнечелюстиной пазухи составляет менее 8 мм (O.Jenes, 1999; В.Параскевич, 2002; A.Winter, Pollack, R. Odrich, 2003; M.Lang, 2004). Но необходимо помнить, что остаточная высота кости 4-5 мм позволяет производить одномоментную имплантацию, добиваясь достаточной первичной стабильности. При остаточной высоте кости 2-3 мм оправдано применение дополнительных фиксирующих устройств и материалов для обеспечения первичной фиксации и стабилизации имплантатов. Такими устройствами являются монокортикальные костные блоки, аллопластические материалы, титановые мини-пластины и сетки.
1. предоперационная антибиотикопрофилактика, психоэмоциональная и медикаментозная премедикация (седативная, анальгетическая).
2. трехэтапная местная анестезия (туберальная, небная, инфильтрационная).
3. хирургический доступ:
Перед проведением разреза следует высушить слизистую оболочку марлевым тампоном. Используя хирургический маркер (Skin Scribe, Salvin Dental Charlotte, NC), наметить линию разреза в соответствии с данными рентгенографии. Разрез слизистой и надкостницы проводится по гребню альвеолярного отростка или несколько небно в области отсутствующих зубов, далее проводятся, ограничивающие область операции, вертикальные разрезы по вестибулярной поверхности альвеолярного гребня, отступя на ширину одного зуба дистально и медиально (рис.12). Для проведения разреза удобно использовать лезвие №15. Следует быть осторожным при проведении вертикальных разрезов в области клыка, чтобы не повредить ветви n.infraorbitalis.
Рис.12: Горизонтальный разрез проводится по гребню альвеолярного отростка или несколько небно, вертикальные разрезы проводятся, отступя от области доступа на ширину одного зуба, дистально и медиально (Sethi, A., Practical Implant Dentistry: Diagnostic, Surgical, Restorative and Technical Aspects of Aesthetic and Functional Harmony Quintessence 2005).
Рис.13: идеальная форма антротомического окна (Garg, A.K., Bone Biology, Harvesting, and Grafting for Dental Implants: Rationale and Clinical Applications, Quintessence 2004).
4. отслаивание слизисто-надкостничного лоскута.
Не следует избыточно широко отслаивать слизисто-надкостничный лоскут с целью сохранения экстраоссального кровоснабжения. Как правило, лоскут отслаивают до уровня скулоальвеолярного гребня, который является верхней границы остеотомии (Garg A.K., 2004; Sethi A.,2005).
5. создание доступа к верхнечелюстному синусу (рис.13).
Ретрактор мягких тканей устанавливается так, чтобы была четко обнажена область хирургического доступа. После того, как передняя стенка синуса визуализирована, с помощью линейки, костного калибратора и маркера (Eberhard) определяются границы остеотомии. При этом нижняя граница костного окна должна располагаться на расстоянии 5-6 мм от предполагаемого уровня дна синуса с тем, чтобы во время остеотомии оказаться в полости пазухи и не повреждать резидуальный объем кости альвеолярного отростка. Кроме того, существует еще одно преимущество, так как оставшийся бортик кости будет способствовать лучшему удержанию аугментата. Данная "анатомическая карта" может быть создана с помощью воскового моделирования по результатам компьютерной томографии. Теперь, после детальной объективизации анатомических особенностей, используя шаровидный алмазный бор №8 и прямой наконечник с обильной ирригацией физиологическим раствором Рингера, формируют костное окно овальной или округлой формы на скорости 20000 об./мин. на глубину пока не будет видна слизистая пазухи. Если костная стенка пазухи довольно толстая, то можно использовать карбидный бор того же размера для начального создания окна, но затем его следует заменить на алмазный. Для того, чтобы определить, что остеотомия костного окна завершена, необходимо аккуратными движениями надавить на костный островок, который должен быть подвижен. Костный островок может быть подвернут в полость синуса и служить крышей для аугментата или может быть удален. В случае обнаружения костной перегородки доступ следует производить по обе стороны от септы (Garg A.K., 2004) и создавать нижний край остеотомии не доходя до дна пазухи не менее чем 3 мм. Если высота костной перегородки более 3 мм, то до отслаивания слизистой, следует разделить остеотомическое окно на 3 отдела вертикальными распилами - кпереди от перегородки и позади ее.
6. подъем слизистой пазухи (рис.14,15).
Рис.14,15: элевация слизистой оболочки пазухи с использованием специальных кюрет (Garg, A.K., Bone Biology, Harvesting, and Grafting for Dental Implants: Rationale and Clinical Applications, Quintessence 2004).
С помощью специальной кюреты проводится отслойка слизистой оболочки пазухи от ее стенок по границам костного окна на ширину около 5 мм с тем, чтобы достичь ее мобильности. Во время данной процедуры рабочая часть инструмента должна всегда находиться в контакте с костью. Сначала слизистая отделяется от дна пазухи, а затем от ее медиальной стенки. Выбор инструмента определяется особенностями доступа и уверенностью в том, что кончик инструмента всегда находится в контакте с костью. Если необходимо увеличить окно доступа это следует сделать во время операции. Чем меньше окно доступа, тем меньший размер инструмента следует применять. Перфорация слизистой пазухи, как правило, происходит, если произошло "проламывание" костного окна в полость пазухи или когда слизистая отделена от нижней и передней стенок. Наиболее частные области перфораций слизистой - это граница нижней остеотомии, область перелома по типу "зеленой веточки" (если такая методика используется) и нижнемедиальная часть. Дно синуса на разных участках может иметь неровные контуры, которым необходимо следовать. Такие области наиболее часто определяются в области медиальной стенки пазухи, где синус может заходить под дно носа и в области передней стенки, которая может быть довольно узкой. Достоверным показателем того, что слизистая на перфорирована, является ее подвижность во время дыхания.
7. введение остеотропного материала.
После того, как создан новый уровень дна верхнечелюстного синуса, в сформированную полость вводится остеопластический материал. Данный этап может быть произведен одновременно с имплантацией (одноэтапная процедура) или без нее (двухэтапная процедура). В случае одноэтапной процедуры остеотропный материал вводится к медиальной стенке пазухи, затем формирующими фрезами создаются остеотомические каналы для имплантатов (согласно хирургическому шаблону), имплантаты устанавливаются, костный материал вводится с передней и задней стенки, а затем вдоль вестибулярной поверхности имплантатов и над ними. Если диаметр имплантата больше чем ширина альвеолярного гребня, остеопластический материал устанавливают и закрепляют на латеральную стенку пазухи напротив поверхности имплантата. Область антропластического окна закрывается мембраной с целью предотвращения врастания мягких тканей, слизисто-надкостничный лоскут мобилизуется, рана зашивается прерывным швом. Необходимо отметить, что остеотропный материал должен вводиться в полость в момент вдоха. При выполнении двухэтапной процедуры остеотропный материал вводится в полость пазухи на высоту предполагаемой длины имплантатов. После того, как материал введен в сформированную полость, костное окно перекрывается резорбируемой мембраной, как и в случае одноэтапной процедуры. Слизисто-надкостничный лоскут репозиционируется, накладываются прерывистые швы. Через 4-12 мес. после аугментации (это определяется используемым материалом) производится имплантация.
Закрытая методика операции синус-лифт
Данная методика операции была предложена в 1994 Summers. Это малотравматичная операция поднятия дна верхнечелюстного синуса с одномоментной имплантацией. В данной методике используются специальные ручные инструменты - остеотомы. С помощью данных инструментов производится поднятие дна пазухи через остеотомический канал, сформированный для установки имплантата, без создания костного окна в латеральной стенке пазухи. С целью оптимизации данной методики Summers предложил вводить в остеотомический канал остеотропный материал, объясняя это тем, что материал будет, как гидравлическая пробка, поднимать слизистую и препятствовать ее разрыву. Кроме того, во время поднятия дна пазухи с помощью остеотомов создается конденсация окружающих костных структур, что увеличивает первичную стабильность имплантатов.
Закрытый синус-лифт применяется при остаточной высоте кости 7-8 мм. Данная методика позволяет получить прирост по высоте порядка 3-5 мм. При поднятии дна на 1-2 мм подсадка не обязательна, так как в большинстве случаев наблюдается процесс спонтанного остеогенеза (R.Haas, M.Baron, K.Donath, 2002). При поднятии на 3 мм и более следует вносить остеотропный материал.
1. трехэтапная местная анестезия.
2. хирургический доступ.
Разрез слизистой и надкостницы проводится по альвеолярному гребню.
3. отслаивание слизисто-надкостничного лоскута.
4. согласно хирургическому шаблону производится формирование остеотомического канала для имплантата с помощью направляющего сверла, на 1-2 мм не доходя до дна верхнечелюстной пазухи.
5. затем с помощью остеотомов разного диаметра производится расширение остеотомического канала, параллельно с этим происходит конденсация кости по периферии (диаметр последнего остеотома должен быть на 0,5 мм меньше диаметра имплантата).
6. финишное сверление формирующей фрезой.
7. формирование костно-надкостнично-слизистого лоскута
С помощью специального остеотома (имеет острые грани по периметру) производится надламывание дна пазухи по типу "зеленой веточки".
8. введение остеопластического материала в сформированное ложе для имплантата и его уплотнение пушером (остеотом с тупым концом).
9. инсталляция имплантата.
10. наложение швов.
Существует трепанационный вариант закрытого синус-лифта, когда с помощью трепанов формируют слизисто-надкостнично-костный лоскут и путем его надламывания производят поднятие дна пазухи. В ряде случаев применяется имплантационный вариант закрытого синус-лифта, когда с помощью трепанов формируют слизисто-надкостнично-костный лоскут, который приподнимается с помощью тела имплантата (A.Zaninari 1988., В.Параскевич, 1992). В 1995 г.R.Summers предложил использовать трепаны и остеотомы для формирования доступа и забора аутотрансплантата. Трепанами формируют костный блок, извлекают, перемалывают в костной мельнице и используют в качестве аутотрансплантата, а костное дно и мембрану пазухи поднимают остеотомами.
D.Streckbein и D.Hassenpflug (2003) предложили методику синус-лифта, при которой вначале производится установка внутрикостного элемента, а затем трепаном формируется костный блок и его смещение в зону пазухи при помощи остеотома .
При наличии остаточной высоты 2-3 мм A.Winter, A.Pollack, R.Odrich (2003) предложили модификацию закрытого синус-лифт, - SACT методику (Sinus Alveolar Crest Tenting), при которой формируется прямоугольный костный фрагмент в альвеолярном гребне и области дна пазухи. Одновременно с отслойкой слизистой пазухи производится внедрение костного фрагмента. Затем, в сформированное пространство вводится остеотропный материал с одномоментной установкой имплантатов.
Leon Chen, предложил методику баллонного синус-лифта.
Что касается "выживаемости" имплантатов, установленных в область проведенного синус-лифт, то она в среднем составляет 91,49%. Как отмечает M.Simion с соавторами, то данный параметр незначительно отличается при одномоментной с синус-лифтом имплантации и отстроченной и составляет 92,17% и 92,93% соответственно.
Таким образом, операция подъема дна верхнечелюстного синуса является одной из наиболее широко применяемых в современной имплантологии. Однако, пред клиницистами и исследователями стоит ряд проблем, требующих решения:
1. формулирование научно обоснованных показаний и противопоказаний к операциям в области боковых отделов верхней челюсти при недостаточном объеме костной ткани.
2. изучение поведения различных конструкций дентальных имплантатов, находящихся в просвете верхнечелюстного синуса, а так же имеющих непосредственной контакт со слизистой оболочкой.
3. изучение закономерностей связанных с немедленной, ранней и отсроченной имплантацией.
4. взаимовлияние операций в области дна верхнечелюстного синуса и хронических воспалительных заболеваний верхней челюсти (синусит, одонтогенные кисты, риногенные кисты, мукоцеле).
Авторы:
Яременко А.И., Виноградов С.Ю., Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СПБ ГМУ им акад.И.П.Павлова. .jpg)
