к.м.н. Л.М. Сулейманова, к.м.н. Е.С. Гордина
Кафедра ортодонтии
стоматологического факультета
МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Диагностика в ортодонтии имеет огромное значение, так как диагноз представляет собой, как правило, совокупность нескольких аномалий. Одним из важных диагностических критериев является Элемент III философии Andrews. Элемент III WALA ridge (Will Andrews and Larry Andrews) основывается на том факте, что ширина нижней челюсти определяется по краевому гребню. На сегодняшний день конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) является одним из наиболее динамично развивающихся инструментов трехмерной диагностики в ортодонтии. В связи с этим весьма перспективным, по нашему мнению, является использование КЛКТ для диагностики трансверсальных измерений скелетных структур челюстей.
Неадекватная диагностика многофакторных по своему происхождений зубочелюстных аномалий нередко приводит к выбору неправильной тактики лечения, результатом чего является нестабильная окклюзия. Диагностика в ортодонтии имеет огромное значение, так как ортодонтический диагноз представляет собой, как правило, совокупность нескольких аномалий. Небольшое, на первый взгляд, отклонение от нормы влечет за собой дальнейшие изменения в смыкании зубов. Таким образом, любая аномалия окклюзии представляет собой симптомокомплекс нескольких аномалий зубов, зубных рядов и челюстей, рассматриваемых в трех взаимно перпендикулярных плоскостях.
Целью ортодонтического лечения является статическая и функциональная окклюзия. Одним из основных условий для достижения шести ключей нормальной окклюзии по Эндрюсу является пропорциональность челюстных костей друг другу. Ортодонты используют огромное количество цефалометрических анализов для диагностики скелетных и зубо-альвеолярных нарушений в сагиттальной плоскости и недостаточно внимания уделяют анализу прямой телерентгенограммы (ТРГ), которая дает понятие о трансверсальных нарушениях. При несоответствии размеров челюстных костей в сагиттальной плоскости зубные ряды пытаются «скомпенсироваться», создавая окклюзионные контакты, в результате чего мы наблюдаем протрузию или ретрузию резцов. В трансверсальной плоскости вследствие изменения ширины назомаксилярного комплекса зубы прорезываются перекрестно или изменяют инклинацию, чтобы «избежать» перекрестной окклюзии. Эта компенсация типично проявляется лингвальным наклоном нижних моляров и премоляров, и вестибулярным верхних (рис. 1).
Взаимосвязь трансверсальных нарушений и функциональной окклюзии
Описанные выше компенсаторные изменения зубов в трансверсальной плоскости в литературе графически изображают в виде кривой Уилсона. Так, избыточная инклинация моляров верхней челюсти для компенсации дефицита ширины верхней челюсти проявляется выраженной кривой Уилсона, т.е. небные бугры располагаются ниже щечных (рис. 2).
Множество статей описывают негативное влияние несоответствия ЦО (центральная окклюзия) и ЦС (центральное соотношение челюстей) на сагиттальные и вертикальные параметры зубочелюстной системы. В литературе описано, что «провисающие» небные бугры при смыкании зубов образуют преждевременные контакты, провоцируя тем самым вертикальное смещение суставного отростка. В случае преждевременных контактов на последних молярах пациент вынужден смещать нижнюю челюсть, чтобы обеспечить себе окклюзию. Общим симптомом у пациентов с аномалиями окклюзии (сужение верхней челюсти) является расположение небных бугров боковых зубов верхней челюсти ниже окклюзионной плоскости, а также дентоальвеолярная компенсация, выраженная наклоном верхних боковых зубов вестибулярно. Таким образом, в случае отсутствия перекрестной окклюзии провисающие щечные бугры и выраженная кривая Уилсона становятся отправной точкой для вертикального смещения суставного отростка для достижения макси мальных фиссурно-бугорковых контактов. Более того, нормализация скелетных нарушений по трансверсали, уплощение кривой Уилсона, координация зубных дуг являются важным компонентом для устранения несоответствия ЦО и ЦС.
Взаимосвязь трансверсальных нарушений с состоянием пародонта
Большое количество исследований доказывает, что существует высокий риск рецессии десны у ортодонтических пациентов в случае попытки дентоальвеолярной компенсации сужения верхней челюсти. Согласно данным литературы, лимит изменений размеров зубного ряда в трансверсальном направлении гораздо меньше, чем в сагиттальном, поскольку из-за компрессии тонкого слоя кортикальной кости альвеолы с вестибулярной стороны незначительные перемещения зубов могут привести к фенестрации, убыли костной ткани, истончению гингивальных тканей. Также доказано, что устранение преждевременных контактов на рабочей и балансирующей сторонах улучшает пародонтальный статус пациента (рис. 3).
Методы диагностики в трансверсальной плоскости
В случае изменений размера верхней челюсти по трансверсали височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС), ткани пародонта и воздухоносные пути наиболее подвержены негативному влиянию. Для выявления нарушений необходима диагностика во всех трех (сагиттальной, вертикальной, трансверсальной) плоскостях. В настоящей работе приводится описание некоторых методов диагностики трансверсальных аномалий зубочелюстной системы, которые, по нашему мнению, необходимо включить в протокол обследования ортодонтических пациентов. Независимо от метода диагностики, предпочитаемого доктором, он должен ориентироваться на следующие критерии нормального соотношения в трансверсальной плоскости:
— зубы расположены в центре альвеолярного отростка;
— зубы выровнены в альвеолярном отростке;
— зубы правильно контактируют с антагонистом (рис. 4).
Это важно для:
— стабильности;
— функции;
— здоровья ВНЧС;
— пародонта.
Диагностика по трансверсали как неотъемлемая часть достижения функциональной окклюзии
Традиционно в ортодонтической диагностике больше внимания уделяют измерениям в сагиттальной и вертикальной плоскостях. Однако правильное определение трансверсальных параметров не менее, а то и более важно и информативно. Исследования доказывают, что окклюзионные интерференции вследствие неадекватной кривой Вильсона имеют решающее значение в несоответствиях ЦО и ЦС, тем самым оказывая самое негативное влияние на состояние пародонта и краниофациальное развитие.
Анализ по Andrews
В 1970 г. Andrews описал 6 ключей нормальной статической окклюзии. Впоследствии Andrews и соавт. разработали философию 6 элементов для оптимальной диагностики. Одним из важных диагностических критериев является Элемент III философии Andrews. Элемент III WALA ridge (Will Andrews and Larry Andrews) основывается на том факте, что ширина нижней челюсти определяется по краевому гребню. Согласно определению Andrews, краевой гребень определяется по наиболее выступающей части альвеолярного отростка с вестибулярной стороны. WALA ridge совпадает с мукогингивальным соединением в центре резистентности моляров нижней челюсти. У нерастущих пациентов ширина нижней челюсти и альвеолярного отростка, а соответственно и WALA ridge, не меняются при ортодонтическом лечении. Таким образом, WALA ridge является стабильной основой Элемента III философии Andrews (рис. 5).
Элемент III предполагает, что верхние и нижние моляры должны располагаться в центре альвеолярной кости, иметь правильную инклинацию и адекватно смыкаться с антагонистами, т.е. опорные бугры верхних моляров располагаются фиссуре зубов антагонистов. Для определения несоответствия между верхней и нижней челюстью по трансверсали применяется определенный алгоритм.
Шаг 1
Определяется ширина нижней челюсти или горизонтальное расстояние от WALA ridge справа до WALA ridge слева.
Согласно исследованиям Andrews, оптимально расположенные моляры нижней челюсти должны быть выровнены в альвеолярном отростке таким образом, что точка лицевой оси (точка FA-facial axis), или центр коронки отставал от WALA ridge на 2 мм. Исходя из вышесказанного, ширина нижнего зубного ряда определяется по формуле:
(WALA ridge справа – WALA ridge слева) – 4 мм.
Шаг 2
Ширина верхнего зубного ряда зависит от оптимальной инклинации верхних моляров. Для определения этой ширины необходимо измерить расстояние от точки FA на правом моляре до точки FA на левом моляре. Затем оценить имеющуюся инклинацию верхних моляров и определить расстояние, которое появится между точками FA справа и слева, когда моляры будут оптимально выровнены, руководствуясь формулой: 1 мм =5° изменения инклинации.
Полученная в миллиметрах разница вычитается из исходного параметра FA справа и FA слева. Конечный результат представляет имеющуюся ширину верхней челюсти. Для того чтобы моляры верхней и нижней челюсти имели оптимальное соотношение между собой по трансверсали, ширина верхней челюсти должна быть на 5 мм больше, чем ширина нижней челюсти.
Все вышесказанное наглядно демонстрируется на следующем клиническом примере:
Нижняя челюсть: WALA ridge слева – WALA ridge справа = 50 мм (рис. 6).
FA справа – FA слева = 44 мм (рис. 7).
Соответственно по формуле (50 – 4 мм) расстояние FA—FA должно быть 46 мм, т.е. на 2 мм больше имеющегося (46 – 44).
Вывод: необходимо выровнять нижние моляры по 1 мм с каждой стороны (изменить инклинацию, добавив по 5° вестибулярного коронкового торка нижним молярам).
Верхняя челюсть: Оптимальная ширина верхней челюсти равна 46 + 5 = 51 мм.
Исходное расстояние FA слева – FA справа = 45 мм.
По данным прямой ТРГ, инклинация 16, 26 увеличена на 5° с каждой стороны, т.е. при нормализации осевого положения верхних моляров точка FA справа и слева сместится орально на 1 мм. Следовательно, истинная FA справа – FA слева = 45 – 2 = 43 мм. Таким образом, нам необходимо расширить верхнюю челюсть на 8 мм.
Анализ КЛКТ
На сегодняшний день КЛКТ является одним из наиболее динамично развивающихся инструментов трехмерной диагностики в ортодонтии. С помощью КЛКТ ортодонты получили возможность точного измерения любых параметров без какого-либо искажения. В связи с этим весьма перспективным, по нашему мнению, является использование КЛКТ для диагностики трансверсальных измерений скелетных структур челюстей. Методы Ricketts и Andrews для количественного определения скелетных несоответствий основаны на использовании определенных анатомических ориентиров — ширины верхней и нижней челюстей. Так в анализе Ricketts это точки Mx-Mx для верхней и Ag-Ag для нижней челюсти.
В анализе Andrews в качестве анатомических ориентиров используется WALA ridge и FA. Измерение WALA ridge слева и справа представляет собой ширину нижней челюсти, а измерение FA справа и слева (по методике, описанной выше) определяет ширину верхней челюсти. Несмотря на то что оба этих метода имеют неоценимое значение для ортодонтической диагностики, применение КЛКТ значительно отличает идентификацию анатомических ориентиров, тем самым сводя к минимуму возможность ошибки.
В качестве идентифицирующих измерительных точек для верхней челюсти наиболее оптимальной будет точка М из анализа Ricketts, а для нижней берется точка из анализа WALA ridge, так как данные точки соответствуют абсолютно минимальной ширине каждой челюсти.
Алгоритм компьютерного анализа
1. Открыть мультипланарный вид для одновременного изображения сагиттального, коронарного и аксиального срезов (рис. 8).
2. Для определения ширины нижней челюсти прокручиваем изображение вниз до определения фуркации первых моляров. Затем прокручиваем изображение до определения на коронарном скане центра нижних моляров (рис. 9).
3. Включаем полноэкранный аксиальный вид и, используя измерительные линии в качестве направляющих, измеряем нижнюю челюсть до пересечения референтных линий от наиболее выступающей точки кортикальной пластины справа и слева (рис. 10).
4. Для верхней челюсти применяется аналогичный способ с той лишь разницей, что на аксиальных и коронарных реформатах определяются измерения точки Мх, как в анализе Ricketts (рис. 11).
5. Анализ ширины верхней и нижней челюстей проводится на уровне первых моляров. Вычитая ширину верхней челюсти из ширины нижней челюсти, определяем разницу между двумя челюстями. Оба анализа, Ricketts и Andrews, демонстрируют, что оптимальная разница между челюстями составляет 5 мм у взрослых пациентов. Предварительный анализ с молярами, выровненными в альвеолярном отростке, расположенными по его центру, с хорошей интеркуспидацией, показал постоянное различие в ширине челюстей — 5 мм. Ранее анализ по Пенн КЛКТ показал тот же идеальный результат 5 мм. Чтобы определить степень расширения челюстей для идеального их взаимоотношения, необходимо вычесть 5 мм из разницы челюстей. Таким образом, одним из главных условий для достижения стабильной и функциональной окклюзии является правильная инклинация моляров, расположение их в середине альвеолярного отростка и соответствие ширины зубных рядов друг другу, что позволит добиться хорошего фисурно-бугоркового контакта зубов антагонистов и избежать негативного влияния ортодонтического лечения на ВНЧС и ткани пародонта.
Список литературы:
1. Картон Е.А., Ленденгольц Ж.А., Персин Л.С. 3-D Цефалометрия. Диагностика XXI века. Ортодонтия 2010; 3: 12—16.
2. Ленденгольц Ж.А., Картон Е.А., Персин Л.С. Трехмерная цефалометрия. VII всерос. стомат. форум «Дентал-Ревю». Образование, наука и практика в стоматологии. М 2009; 114—115.
3. Ленденгольц Ж.А., Картон Е.А., Персин Л.С. Цефалометрическое обоснование ортодонтического диагноза. Книга 1: Учебное пособие. М: ИЗПЦ Пэкан Блокноут 2010.
4. Okeson J.P. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. 5th ed. St Louis: CV Mosby 2003: 161—172.
5. Ikeda K., Kawamura A. Assessment of optimal condylar position with limited cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009; 135: 495—501.
6. Girardot R.A. Comparison of condylar position in hyperdivergent facial skeletal types. Angle Orthod 2001; 71: 240—246.
7. Riolo M.L., Bsandt D., TenHave T.R. Association between occlusal characteristics and sign and symptoms of TMJ dysfunction in children and young adults. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987; 92: 467—477.
8. Rocabada M., Ochoa G. Unpublished data, lectures and personal communications.
9. Dawson P.E. Functional Occlusion from TMJ to Smile Desing. St Louis: CV Mosby 2007: 41.
10. Van Blarcom C.W. The Glossary of Prosthodontic Terms, 7th ed. St Louis: CV Mosby 1999: 58.
"Российская стоматология".