К моменту нашего вступления в новое тысячелетие стоматологам было предложено множество новых материалов. Этот технологический взрыв коснулся и керамики – она стала более эстетичной и биосовместимой. В настоящее время мы можем выпускать эстетически совершенные материалы, которые не только достоверно передадут структуру натурального зуба, но и будут более щадящими по отношению к зубам противоположного ряда. Улучшенные физико-механические свойства керамики в сочетании с адгезионной технологией делают процедуры восстановления зубных рядов менее агрессивными.
Система изготовления цельнокерамических реставраций Finessе™ All-Cermic (Dentsply® Ceramco) была разработана с тем, чтобы предложить стоматологам новый материал, обладающий качественной эстетикой, повышенной прочностью, исключительно точным краевым прилеганием, износостойкостью, и, в то же время, не стирающий твердые ткани зубов-антагонистов. В систему Finessе™ All-Cermic входит полупрозрачный низкотемпературный материал для изготовления цельнокерамических каркасов, представляющий собой керамику на основе силикатного стекла, упрочненного лейцитом, и низкотемпературное керамическое покрытие Finessе™. Керамика для каркасов совпадает по температурному расширению и эстетическим свойствам с керамическим покрытием Finessе™. Это позволяет совместить преимущества керамического каркаса, а именно, прекрасное краевое прилегание, повышенную прочность и улучшенные флюоресцентные свойства с достоинствами керамического покрытия – высокой износостойкостью, превосходными оптическими свойствами и улучшенной полируемостью.
Клиническое наблюдение
Пациентка, пятидесяти одного года, обратилась в клинику с просьбой заменить ей ранее поставленные виниры, которые стали выглядеть старыми и изношенными (рис. 1 и 2), на светлые, яркие зубы, которые могли бы улучшить вид ее улыбки. При клиническом осмотре был замечен износ вестибулярных поверхностей верхних передних зубов и значительное стирание щечных бугорков нижнечелюстных премоляров (рис. 3 и 4).
рис 1 рис 2
рис 3 рис 4
Рис. 1. Вид пациентки до начала лечения.
Рис. 2. Улыбка пациентки до начала лечения.
Рис. 3. Вид передних зубов пациентки до начала лечения.
Рис. 4. Вид зубов пациентки со стороны поверхности окклюзии до начала лечения.
Оценка пародонта и анализ рентгенограмм свидетельствовали об умеренном разрушении пародонта с присутствием зубного налета и зубных камней. При пародонтальном зондировании наблюдалась кровоточивость десен. Подвижность зубов №/№ 4, с 6 по 12 включительно, 20, с 24 по 26 включительно, была оценена степенями 1 – 2, подвижность зуба № 5 – степенью 3.
Комплексное изучение истории болезни и тщательное обследование состояния височного-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) показало отсутствие патологических симптомов при открывании, закрывании рта и нагружении сустава путем билатеральной ручной манипуляции. При пальпации мышц была выявлена болезненность в области поднимающих и обеих боковых крыловидных мышц. Кроме того, для помощи в диагностике, на слайдовую 35-миллиметровую пленку были сняты диагностические модели верхней и нижней челюсти, передача пространственных соотношений лицевой дугой, регистрация центрального соотношения челюстей для установки моделей в артикулятор Denar Combi Articulator (Denar Corporation, div. Teledyne Water Pix, Inc.). Затем пациентка была направлена к врачу-пародонтологу для оценки состояния пародонта и лечения пародонтального заболевания.
План лечебных мероприятий
После консультации пародонтолога был составлен план лечебных мероприятий, в который вошли: снятие зубного камня, поддесневой кюретаж, выравнивание окклюзии для избавления от преждевременных окклюзионных контактов и снижения подвижности травмируемых зубов. Также была запланирована пересадка слизисто-надкостничного лоскута и костная реконструкция верхней челюсти. После лечения пародонта, было намечено проведение ортопедического лечения, состоявшего в постановке фарфоровых виниров на зубы № 4,5, 1 и 13, и полных коронок на зубы с 6 по 11. Поскольку у 6 передних зубов верхней челюсти наблюдалось интенсивное стирание, для восстановления передней окклюзии было принято решение закрыть эти зубы коронками и одновременно восстановить анатомические контуры эмали передних зубов нижней челюсти.
Поскольку пациентка отказалась от реставрации нижних зубов, для уменьшения их стираемости было решено восстановить зубы верхнего ряда низкотемпературной малоабразивной керамикой Finesseтм All-Ceramic.
Диагностическая модель
После заживления десневых тканей и стабилизации зубного ряда, были изготовлены новые диагностические модели верхней и нижней челюстей, которые поместили в артикулятор в центральном соотношении. После достижения окклюзионного равновесия, это положение моделей соответствовало центрической окклюзии. Модели были отправлены в зуботехническую лабораторию вместе с долечебными фотографиями пациентки и рекомендациями по изготовлению диагностических восковых модели для того, чтобы открректировать соотношение между длиной и шириной передних зубов. Это позволило бы смоделировать анатомическую форму премоляров так, чтобы уменьшить неэстетичные межзубные промежутки, наблюдаемые со стороны щечной поверхности (рис. 5). Восковую модель можно было также использовать в качестве шаблона для изготовления временных зубных протезов.
Рис. 5. Диагностическая восковая модель.
Препарирование
Перед препарированием зубов пациентке было проведено местное обезболивание 2%-ным лидокаином. Препарирование зубов проводили в соответствии с рекомендациями производителя по препарированию под керамику Finesseтм. Были сформированы циркулярные (360-градусные) уступы со скругленными внутренними линейными углами (рис. 6 и 7). Сошлифовка со стороны вестибулярной поверхности и по режущему краю составляла от 1,5 до 2,0 мм. В придесневых областях и в области десневой борозды твердые ткани были сняты на 1–1,5 мм. Сошлифовка премоляров под виниры составляла не менее 0,6 мм.
рис 6 рис 7
Рис. 6. Распиленная рабочая модель, вид спереди.
Рис. 7. Распиленная рабочая модель, вид со стороны поверхности окклюзии.
Снятие оттисков
После завершения препарирования была проведена процедура снятия оттисков зубов поливинилсилоксановым материалом Take-1 (Kerr® Corporation), помещенным в полнодуговую оттискную ложку. За снятием оттисков последовала передача пространственных соотношений с помощью лицевой дуги и регистрация прикуса материалом Blu-Mousse® (Parkell®) с проснятием области десневых сосочков. Эти процедуры помогли зубному технику-керамисту установить модель верхней челюсти в артикулятор и произвести выравнивание по режущему краю так, чтобы не было перекоса.
Подбор расцветки керамики
Для того, чтобы зубной техник смог подобрать подходящую расцветку керамики, ему были отправлены слайды препарированных зубов и расположенный по-соседству с ними совпадающий по цвету образец шкалы расцветок керамики (рис. 8). После обсуждения с пациенткой цвета будущих зубов, было решено для изготовления реставраций использовать светлую расцветку, полученную путем смешивания двух частей порошка керамики расцветки В1 с одной частью керамики расцветки В0. Для того, чтобы добиться полихроматического эффекта, сочетающегося по тону с цветом кожи пациентки, было решено подкрасить пришеечную область смесью красителя со светлой прозрачной массой для оформления режущего края.
Рис. 8. Фотография со слайда: зубы и образец шкалы расцветок.
Изготовление временных протезов
Для изготовления временных протезов был снят оттиск диагностической восковой модели с помощью лабораторного высоковязкого оттискного материала Sil-Techв putty (Ivoclar Williams). Оттиск был залит бисакриловым полимерным материалом для изготовления временных зубных протезов, Luxatemp® (Zenith Dental/DMG) (рис. 9). Шесть полных коронок были зафиксированы безэвгенольным временным цементом Temp-Bond® (NE, Kerr® Corporation). Четыре премоляра были протравлены в отдельных точках, а затем на них были поставлены временные виниры, зафиксированные жидкотекучим композитом LuxaFlowтм (Zenith Dental/DMG) (рис. 10).
рис 9 рис 10
Рис. 9. Акриловый полимерный материал для изготовления временных зубных протезов, Luxatemp®, в силиконовой матрице, изготовленной из высоковязкого оттискного материала.
Рис. 10. Вид (с ретракцией губы) временных зубных протезов.
Вместе со слайдами зубов пациентки до лечения и после препарирования в зуботехническую лабораторию технику-керамику были отосланы: подробное письменное разъяснение намерений врача-ортопеда, последний оттиск препарированных зубов пациентки, передача проостранственных соотношений лицевой дугой, прикусной валик, диагностические гипсовые модели верхней и нижней челюсти, диагностическая восковая модель. Пациентке было предписано прийти на прием через три дня после постановки временных реставраций для оценки эстетики, фонетики и окклюзии. Поскольку, пока пациент находится под анестезией, оценка этих трех показателей затруднена, повторное назначение на прием является обычной процедурой.
После того, как эстетика, фонетика и окклюзия были одобрены пациенткой и врачом-ортопедом, было проведено снятие оттисков временных реставраций. Это было проделано для того, чтобы техник-керамист смог разместить режущие края готовых постоянных реставраций точно в том же положении, в каком они находились у временных протезов.
Цементирование
Прилегание керамических зубных протезов, полученные из лаборатории, было оценено на съемных штампиках рабочей модели и на неразъемной диагностической модели. Затем, после проведения местного обезболивания, были сняты временные реставрации. Зубы были очищены от остатков временного цемента. Затем их обработали 2% раствором хлоргексидина (Consepsis®, Ultradent Products, Inc.). Для проверки прилегания готовых керамических реставраций, их примерили пациентке, предварительно смочив водой. Для оценки выбранной расцветки была проведена повторная примерка реставраций на растворимый в воде примерочный гель Calibraтм (Dentsply, Caulk®). Оказалось, что выбранная светлая расцветка керамики способствует достижению прекрасного эстетического результата.
Затем реставрации были сняты и протравлены 32% фосфорной кислотой, вымыты, высушены, и покрыты силаном. Препарированные зубы были изолированы коффердамом и обработаны 2% раствором хлоргексидина (Consepsis®). Затем препарированные участки были протравлены 32% фосфорной кислотой в течение 15 сек методом полного протравливания эмали и дентина для влажной адгезионной фиксации. Фосфорная кислота была тщательно смыта и зубы были осторожно подсушены с помощью высокоскоростного отсасывающего наконечника. Поверхность препарированных зубов покрыли жидкостью Tubulicid Red (Global Dental Products), которая действовала, как увлажнитель поверхности. Жидкость аккуратно распределили ватными шариками, проверяя при этом, чтобы дентин оставался влажным.
На препарированные поверхности зубов было нанесено обильное количество адгезива пятого поколения, Prime&Bond®NTтм (Dentsply, Caulk®). Адгезив был оставлен на поверхности зубов на 20 сек для обеспечения его проникновения в дентин. Затем препарированные участки зубов были слегка подсушены воздухом для испарения ацетона, входящего в состав адгезива. Отверждение адгезива проводили в течение 10 сек с помощью аргонового лазера (Premier Laser System) (рис. 11). Внутреннии поверхности коронок и виниров также покрыли адгезивом, но отверждение не проводилось. Полимерный композитный цемент двойного отверждения (Calibraтм) был замешан и нанесен на внутренние поверхности реставраций, а затем последние были помещены на зубы методом быстрой цементации (рис. 12).
рис 11 рис 12
Рис. 11. Изоляция коффердамом (на опорные зубы нанесен праймер адгезива.
Рис. 12. Метод быстрой фиксации цементом.
Затем был удален лишний цемент и по вестибулярному (щечному) десневому краю реставраций проведено точечное отверждение лазером в течение 5 сек. Оставшийся лишний цемент удаляли щетками, резиновыми полировальными головками и зубной нитью. Перед окончательным отверждением, для предупреждения замедления реакции полимеризации ингибирующим слоем кислорода, края реставраций покрыли глицерином (DeOx®, Ultradent Products, Inc.). Затем цемент отверждали лазером по 10 сек с вестибулярной и язычной сторон, а также со стороны режущего края.
Окончательную зачистку реставраций по краям и в интерпроксимальных областях проводили алмазными борами и алмазными абразивными полосками (Brasseler USA), а затем снимали коффердам и проводили коррекцию окклюзии по центральному соотношению, высоте бугорков премоляров, и направлению протрузии. Для полировки припасованных краев и вестибулярной поверхности реставраций использовали полировальные головки для фарфора и чашевидные резиновые боры (Ceramistе system, SHOFU® Dental Corporation), зажатые во фрикционный наконечник. Пациентке было предписано явиться на прием через 1 неделю для оценки эстетики, фонетики и окклюзии. После окончательного осмотра новых реставраций, пациентке было изготовлено устройство ночной защиты зубов из твердой акриловой пластмассы для предупреждения вредных последствий в результате ее парафункциональных привычек (рис. с 13 по 16).
рис 13 рис 14
рис 15 рис 16
Рис. 13. Улыбка пациентки после лечения (вид справа).
Рис. 14. Улыбка пациентки после лечения (вид спереди).
Рис. 15. Улыбка пациентки после лечения (вид слева).
Рис. 16. Улыбка пациентки после лечения (вид со стороны поверхности окклюзии).
Заключение
Последние технологические усовершенствования в отрасли керамики привели к созданию материалов, обладающих повышенной прочностью, живым видом и прозрачностью натуральных зубов, а также щадящими свойствами по отношению к зубам противоположного ряда. Система керамики Finesse™ All-Ceramic позволяет изготавливать реставрации, отвечающие всем этим требованиям, благодаря чему пациентка была полностью удовлетворена работой врача-ортопеда (рис. 17).
Рис. 17. Улыбка после лечения (полный вид лица пациентки).