Мэттью Бикель
С течением времени стоматология претерпела значительные изменения. Когда в 1992г я закончил медико-стоматологический университет Нью-Джерси (ныне Rutgers School of Dental Medicine), имплантология не была в ходу у стоматологов общей практики. Будучи студентами, мы не получали никакой информации по имплантатам; можно сказать, я вообще не знал об их существовании, но благодаря торговым представителям на презентации я узнал, что имплантаты необходимо чистить специальным пластиковым скейлером. Это и были все мои познания в этой области. Во время прохождения ускоренной программы по общей стоматологии, мне повезло учиться у доктора Стенли Прайса – пионера в сфере имплантологии. Он давал учащимся гораздо больше знаний по хирургии, чем в институте. Прайс прилагал много усилий к тому, чтобы научить студентов устанавливать имплантаты, но, по мнению администрации, стоматологи общей практики не имеют права заниматься хирургией. Как изменились времена! Большинство, если не все современные программы по общей стоматологии включают курс по установке имплантатов, и многие врачи, включая меня, проходят дополнительное обучение.
Мой путь в имплантологию начался в 2013 г, когда я поступил на хирургические курсы компании Hiossen. Обучаясь у прекрасных специалистов (включая моего наставника по имплантатам доктора Пола Гудмана), я обрёл возможность устанавливать имплантаты в своем офисе. По мере возрастания моего опыта, я начал брать курсы по направленной костной регенерации (НКР) и синус-лифтингу. Что мне больше всего нравится в имплантологии, так это полный контроль над позицией устанавливаемого имплантата.
Клинический случай
59-летний пациент обратился с жалобами на несостоятельность имплантата в области зуба 5. Имплантат был одним из первых, установленных мной. После установки пациент пропал из вида на несколько лет, он был злостным курильщиком и имел проблемы с пародонтом. Кроме того, имплантат был установлен без проведения КТ, и, скорее всего, имел место костный дефект, о котором я даже не подозревал.
На рис. 1 представлена компьютерная томограмма, демонстрирующая несостоятельный имплантат и вызванный им костный дефект. В данный момент пациент отказался от курения и полностью настроен на лечение и протезирование.
В первую очередь был удален имплантат, вычищен и заполнен дефект. Лоскут был снят стоматологическим лазером WaterLase iPlus. Произведен тщательный кюретаж и лазерная чистка дефекта до здоровой кости. Область была заполнена костным материалом Steiner Socket Putty Plus (полностью синтетический костный материал, содержащий трикальцийфосфат (b-TCP) и факторы роста костной ткани) и покрыта титановой мембраной Cytoplast. Мембрана была удалена спустя три недели. На рис. 2 показана компьютерная томограмма области заживающего дефекта в саггитальной плоскости.
На рис. 3 показана КТ в корональной проекции, через 3 месяца после проведения операции. Нам удалось восстановить всего около 50% требуемой высоты кости, но мы получили хороший, широкий гребень с возможностью дальнейшего утолщения кости. Пациент был осведомлен об уровне убыли кости в области 4 зуба и знал, что скорее всего его нужно будет заменить на имплантат. Но личная гигиена пациента оказалась настолько идеальной, что зондирование выявило глубину пародонтальных карманов всего 3 мм и меньше. Исходя из этого обстоятельства, пациенту был назначен трехмесячный курс лечения.
Когда пациент был готов к дальнейшей работе, мы удалили 6 зуб, т. к. он имел неблагоприятный прогноз. Таким образом, возникла необходимость заместить отсутствующие зубы 6 и 5 имплантатами. Рис. 4 показывает синусовую перегородку в области 6 зуба. Было принято решение установить имплантаты в области 7 и 5 зубов, минуя синусовую перегородку (которая выглядит довольно высокой, имеет крутой гребень и неудобна с точки зрения доступа), и изготовить мостовидный протез из 3 единиц, от 7 до 5 зуба.
На рис. 5 схематическое изображение плана лечения с помощью имплантатов и костнопластического материала, полученное с помощью программы Anatomage. Данный план был отправлен в лабораторию Anatomage для изготовления хирургического шаблона (рис. 6).
Начало хирургического лечения
Непосредственно перед процедурой установки имплантатов полость рта была тщательно орошена хлоргексидином, а операционное поле обезболено тремя карпулами Септокаина. Произведена примерка хирургического шаблона. Затем с помощью стоматологического лазера WaterLase iPlus был снят лоскут, с помощью хирургического шаблона выполнены начальные отверстия для проведения остеотомии. Ориентируясь по этим отверстиям и используя конусно-лучевую компьютерную томографию для точного определения глубины, проведена остеотомия. Для этого использовался хирургический набор для гребневого синус-лифтинга от компании Hiossen. В наборе используются дрели с неагрессивными концами (рис. 7), которые способны вырезать крышку из дна пазухи и продвинуться вглубь синуса, сводя при этом к минимуму вероятность перфорации слизистой оболочки.
Согласно инструкции к набору, после пенетрации дна, слизистая оболочка приподнимается за счёт стерильного физраствора, который подается из специального шприца (рис 8). После этого в образованное пространство вводится костнопластический материал.
Насколько бы простой ни казалась эта процедура, существует способ сделать её ещё проще. На рис. 9 изображены два шприца с костнопластический материалом Steiner Sinus Graft. Этот материал разработан таким образом, что способен приподнимать слизистую оболочку в процессе введения. Таким образом, мы можем избежать этапа с физраствором, выделенного в инструкции к CAS набору.
Остеотомия была проведена через дно пазухи. Материал был смешан и с помощью шприца введён в пазуху. Кончик канюли можно немного обрезать, чтобы канал был плотно закрыт. Когда вы надавливаете на поршень, костнопластический материал нагнетается в пазуху и оттесняет слизистую оболочку (рис 10 и 11).
Рис 10 Если диаметр отверстия не соответствует диаметру канюли, её следует обрезать.
Рис 11 После обрезки канюли достигнута оптимальная обтурация и можно вводить материал.
Модификация стандартной техники
Помимо слияния двух этапов процедуры в один, костнопластический материал Steiner Sinus Graft имеет ещё три основных преимущества перед другими аллотрансплантатами:
- Материал полностью рассасывается и не нужно беспокоиться, о том, что частицы препарата не трансформируются в кость.
- Материал является по сути костным цементом, время его затвердевания всего 20 минут. Это позволяет материалу сохранять нужную форму.
- Составляющие части материала очень малы – настолько малы, что никогда не вызовут закупорку отверстия.
Была проведена остеотомия в области 7 и 5 зубов. Каждая из этих областей была приподнята с использованием целого шприца костнопластического материала объемом 2 мл. Хотя измерения на КТ показали, что достаточно было бы и 1 мл материала, после введения 1 мл на контрольном снимке видно, что слизистая оболочка приподнята недостаточно и несимметрично (рис 12).
Поскольку время затвердевания костнопластического материала Steiner Sinus Graft всего 20 минут, необходимо сразу же отпрепарировать область под имплантат на всю длину. С помощью хирургического шаблона была закончена остеотомия и установлены имплантаты ET3 4'5-8,5 мм от фирмы Hiossen. Имплантаты были наклонены на 35 Ньютон сантиметров. На рис. 13 показана финальная КТ обоих имплантатов, которые были покрыты заглушками.
Перед операцией пациент принимал антибиотики в течение недели. Это было необходимо для проведения синус-лифтинга. После операции пациент получил стандартные рекомендации, в частности не высмаркивать нос в течение месяца. Вечером того же дня по телефону пациент сообщил о небольшом дискомфорте в области операции.
Осложнение через неделю после операции
Когда через неделю после операции пациент пришел снимать швы, обнаружилось, что швы немного разошлись и оголились заглушки имплантатов. Пациент собирался в трехнедельный отпуск, и я должен был ждать, пока он вернётся, чтобы продолжить работу. Кроме того, пациент носил временный частичный съёмный протез, который был ослаблен в области имплантации. Было принято решение удалить заглушки, установить на их месте формирователи десны и открыть протез над имплантатами.
Когда пациент вернулся из отпуска, а также в его последний визит (примерно 3 месяца после операции) десна вокруг формирователя выглядела абсолютно здоровой без признаков воспаления. В такой ситуации коронки можно устанавливать примерно через месяц (четыре месяца после операции).
Я надеюсь, что такая модификация популярной техники синус-лифтинга вызовет интерес и желание осваивать новые материалы и методы.
Необходимые инструменты и материалы
- Стоматологический лазер WaterLase iPlus
- Биоматериал для замещения костных дефектов Штайнера Socket Putty Plus
- Титановая мембрана Cytoplast
- Программное обеспечение и хирургические шаблоны Anatomage
- Хирургический набор для закрытого крестального синуслифтинга Hiossen
- Костнопластический материал Steiner Sinus Graft
- Имплантаты ET3 Hiossen
Об авторе
Д-р Мэттью Бикель и его жена д-р Кэтлин Бикель ведут частную практику в клинике Dayspring Dental, в Сьюэлле, Нью-Джерси.
Перевод выполнен Татьяной Лощининой специально для портала StomPort.ru.