Robert Salisbury,
зубной техник-исследователь
Здесь представлены три части двухкомпонентного имплантата. Разумеется, это – реальный имплантат (часть 1) и абатмент с фиксирующим винтом (часть 2). Но именно третья часть в последние годы стала предметом дискуссий.
Эта третья часть образуется только тогда, когда обе первые части находятся в сборке. Вы уже поняли, что речь идёт о микрозазоре, который расположен в том, что мы называем чрезслизистой зоной или профилем выхода из десны. Обратимся к рисункам 2 и 2a.
Микрозазор расположен в том месте, где встречаются имплантат и абатмент, то есть над костью, но ниже мягкой ткани. В первую очередь нас беспокоило, что в этом месте могут накапливаться и размножаться бактерии. Такое предположение привело к разработке протоколов гигиенических мероприятий, пренебрежение которыми может стать причиной отторжения имплантатов.
Выбираем имплантаты и не забываем о микрозазоре
В последней статье мы рассматривали два типа конструкций имплантатов – внутреннее параллельное соединение с воротником, и коническое соединение с внутренним конусом. По конструкции, в одном случае – это соединение между имплантатом и абатментом на поверхности конуса, расположенной на уровне кости (рис. 2b), в другом – соединение на плоской поверхности, находящейся над уровнем кости (рис. 2c).
Выбор имплантата влияет на локализацию и доступность микрозазора, который поначалу кажется ничтожным, так как мы работаем с миллиметровыми компонентами. Однако в современной стоматологии разница всего на один миллиметр может привести к стабильной клинической службе имплантата в отдалённые сроки лечения или ускоренной потере кости или мягкой ткани. На локализацию микрозазора может влиять толщина ткани и костных стенок, а также то, как установлен имплантат. Мы не можем влиять на толщину костных стенок, однако установку имплантата можем оптимизировать для максимальной пользы пациенту.
Авторы ещё в 2000 году опубликовали статью в журнале Пародонтология (Journal of Periodontology), в которой указали на то, что локализация микрозазора оказывает серьёзное влияние на резорбцию кости после хирургической процедуры и стабильность мягкой ткани. Другая группа исследователей из больницы Heliopolis в Бразилии сообщила о микропроницаемости, обнаруженной ими у двух конусных имплантатов. Поэтому к выбору имплантата надо подходить разумно для того чтобы направить все свои усилия на сокращение микрозазоров.
Четырёхмерная установка имплантатов
Обычно советуют обращать внимание на три координатных направления во время установки имплантатов, но я считаю, что следует учитывать важность и четвёртого измерения – осевого. Точная постановка имплантата по всем четырём направлениям – это лучший способ обеспечения стабильной клинической службы имплантата в отдалённые сроки лечения. Как вы видите из рис. 3a, b, c, d и Е, четырьмя направлениями являются:
1. Щёчное/язычное направление (Язык/Щека): рис. 3a.
Размещение по этому направлению требует присутствия от 1,5 до 2 ммна каждой стороне. Язычная установка имплантата – дело обычное, так как потери кости будут естественно возникать в этом направлении.
2. Медиальное/дистальное направление (Вперёд/ назад): рис. 3a.
Оставляем минимальное расстояние от соседних зубов от 1,5 до 2 мм, и до 3 мм между соседними имплантатами.
3. Апикальное/коронарное направление (Вверх/ вниз): рис. 3c.
Это – самый критический размер, он особенно важен для эстетики, гигиены, и соединения между зубом и имплантатом. Также при выборе имплантата для вертикальной установки важно рассмотреть толщину мягкой ткани, исходную высоту кости, тип зубного протеза, осевой наклон, контакт с анатгонистами, межзубные (десневые) сосочки, придётся ли вам работать в передних, жевательных областях или выбрать покрывной протез. Для каждого стиля существуют собственные принципы вертикальной установки, которые могут влиять на повседневную жизнь пациента, которому внедрен имплантат (рис. 6).
4. Осевое направление (вращательное). Рис. 3d.
Эта область определяется морфологией кости. Недавно появились угловые имплантаты и наши представления были оспорены: раньше мы полагали, что лучшей альтернативой является прямая установка имплантата сверху вниз, и это единственный путь, а сейчас мы начинаем рассматривать возможности намеренной установки угловых имплантатов, позволяющей нам не затрагивать синусы и нервы. В основе этого лежит этика: насколько мы начинаем одобрять и изучать инновационные идеи, настолько же сомневаемся, что это новое и есть самое лучшее и единственно правильно направление. Точка перегрузки пока ещё определена не полностью, и, скорее всего, специфична для конкретного пациента. Продолжаются исследования, для выяснения вопроса, возрастут ли гигиенические требования, участятся ли случаи ослабления соединения между абатментом и имплантатом, чаще ли будут иметь место ортопедические осложнения при использовании импланатов с угловым наклоном 20 или 30 градусов.
Получив представления о конструкции, допусках, и ротационных движениях абатмента, а также о факторах, влияющих на ремоделирование кости, мы можем перейти к установке имплантатов по четырём направлениям с точностью, которую можно измерить на микронном уровне.
Допуск в пределах 100 микрон (1/10 миллиметра) даст нам лучший прогноз на длительную клиническую службу при опоре на мягкую ткань. Спустя 10 лет, грамотно установленный высококачественный имплантат вызовет потерю кости не более 1 мм, в то время как в случае не идеальной установки имплантата или при нарушении его соединения с абатментом потеря кости будет выше в три и более раз. Но опять же, стоит ли беспокоиться, если потеря кости будет составлять через 10 лет всего 2 мм? Представьте себе, как будут выглядеть резцы, если они станут на 2 мм длиннее и шире, а в десневой области будет виден металл, и вы получите ответ на этот вопрос. Наша цель – сохранение десневых сосочков в отдалённые сроки лечения.
В зависимости от выбора системы имплантата, размер микрозазора может находиться в пределах от 4 до 35 мкм. Четырёхмерная установка имплантата, позволяющая добиться стабильного размера микрозазора не выше 9 мкм защитит от проницаемости бактерий в стык между имплантатом и абатментом и повысит прогноз на успешную клиническую службу реставрации на имплантате в отдалённые сроки лечения.
Выбор имплантата и размещение на основе усреднённых анатомических параметров зубов
Таблица 1.
Мезио-дистальная ширина коронки и диаметр корня зубов верхней челюсти; рекомендации по выбору имплантата
Таблица 2.
Мезио-дистальная ширина коронки и диаметр корня зубов нижней челюсти; рекомендации по выбору имплантата
Таблица 3.
Стандартные средние расстояния между центрами имплантатов, как направляющая для установки имплантатов
Поэтапная процедура четырёхмерной установки имплантата
Размещение имплантата в пределах 100 микрон в каждом из четырёх направлений – это сложная задача. Будет выполнять её поэтапно.
1. Знать основные принципы окклюзии, анатомической формы, функции, эстетики и хирургии, а также морфологию кости и концепции сохранения мягкой ткани.
2. Изучить конструкции и показания по размерам имплантатов в выбранной системе имплантатов, изучить реакцию кости по отношению к микрозазорам.
3. Ознакомиться с работой доктора Урса Бельзера «Esthetic Checklist» («Эстетический перечень»).
4. Собрать команду: пациент, стоматолог общей практики и/или врач-ортопед, рентгенолог, хирург, зубной техник по съёмному протезированию/акриловым конструкциям, зубной техник по изготовлению мостов и коронок, ассистенты, гигиенисты, администратор, отвечающий за предписания, и представитель поставщика/изготовителя.
5. Определить 4 размера согласно тому, что было представлено пациенту.
6. Определить высоту кости, ширину, угловой наклон и межокклюзионное пространство для реставрации.
7. Оценить жевательные усилия на разрушенном прикусе.
8. Выбрать тип имплантата – конический или с воротником.
9. Выбрать платформу реставрации. Если мы распилим натуральный зуб (например, премоляр) по цементо-эмалевой границе, то обнаружим, что приемлемая платформа для реставрации может находиться в пределах от 3,8 мм до 4,3 мм, или даже чуть больше. Мы должны выбирать платформу тщательно: при выборе платформы 3,3 мм (рис. 4) реставрация может выглядеть, как «эскимо на палочке», а соединение между имплантатом и абатментом не будет достаточно прочным. Платформа 4,3 мм может быть слишком крупной. Размеры корней зубов бывают разными, поэтому желательно провести диагностическое рассмотрение микрозазора (рис. 4a).
10. Рассмотреть показания. У производителей имеются направляющие шаблоны для планирования лечения и список показаний, согласованный на государственном уровне. Эти вещи помогут имплантационной бригаде определить хирургический выбор и расположение профиля выхода зубного протеза из десны. Например, если измеренное медиально/дистальное пространство составило 9 мм, мёртвыё центр составит 45 мм или 450 микрон. Рассмотрим эффект применения разных платформ. При диаметре имплантата 3,3 мм до соседнего зуба остаётся 2,85 мм кости; при диаметре 3,8 мм – по 2,6 мм с каждой стороны; при 4,3 мм – 2,35 мм; при 5,0 мм – 2,0 мм, и при 6,0 мм – 1,5 мм. См. рис. 5a.
В идеале, вокруг имплантата должно оставаться от 1,5 мм до 2 мм, что позволит свести к минимуму давление при его внедрении. Отклонение от этой рекомендации может привести к эстетическому кошмару, как мы видим из рис. 5.
11. Выполнить работу. Здесь всё просто, как если бы коронка выходила из фестончатой десны натуральной формы. Попытаемся имитировать саму природу с помощью протезов. В случае одиночных коронок многие могут выполнить работу вручную, однако профиль выхода, созданный с применением технологии цифрового изображения, позволит нам осуществить установку имплантата на микронном уровне, что очень важно. Несмотря на то, что опытный оператор может успешно выполнить ручную работу, он затратит много времени на её выполнение и ему будет сложно вручную рассчитать и реализовать точность, требуемую для четырёхмерной установки имплантата. Смогли бы вы удержать в одной руке имплантат и переместить его вправо на 10 микрон? Для сравнения: толщина человеческого волоса составляет 100 микрон. Если мы не сможем правильно составить план, то всё лечение пойдёт насмарку.
12. Контролировать гигиену вокруг зазора для обеспечения стабильности мягких тканей в отдалённые сроки лечения. Красота имплантатов состоит в том, что вы будете иметь возможность с помощью разных протезов добавить что-то позже по мере ухудшения состояния натурального зубного ряда, или при поломке реставрации.
Для идеализации работы мы должны представлять себе, что такое совершенство, поскольку можем от него отклониться. Мы должны понимать, насколько допустим компромисс, чтобы не слишком далеко отходить от правил, иначе результат будет провальным.
Многие призывают к планированию сверху вниз (врачи-ортопеды), а другие, наоборот, приводят доводы в пользу планирования снизу вверх (хирурги). И в обоих случаях они правы. Нам следует спросить себя, достаточно ли мы натренированы и компетентны, чтобы выбрать подход сверху вниз и снизу вверх. В конце концов в этом нет ничего экстремального. Мы все должны встретиться в середине, в пределах 100 микрон, и это будет в чрезслизистой зоне!
В следующей статье мы рассмотрим конструкции стентов, осветим принципы моделирования стентов вручную или по технологии CAD/ CAM, и использование стентов для полунаправленной или полностью направленной установки имплантатов.
Перевод – Елены Дьяконенко
Статья предоставлена нашим партнёром -
журналом "Дентальная имплантология и хирургия".
Рекомендуем оформить подписку на журнал.