Устранение компрессионного синдрома височно-нижнечелюстного сустава

ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной

медицинской помощи»
 

Устранение компрессионного синдрома височно-нижнечелюстного сустава и формирование суставной полости у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава

Новая медицинская технология

Организация-разработчик: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной меди­цинской помощи».

Авторы: проф.В.А. Сёмкин, Д.В. Кравченко, канд.мед.наук С.И. Волков.

Представлена новая медицинская технология, позволяющая устранить компрессионный синдром в области височно-нижнече-люстного сустава (ВНЧС) и восстановить функцию сочленения у пациентов с дисфункцией ВНЧС. Данная технология является малоинвазивным методом, основаннымна проведениис помощью артроцентеза ВНЧС механического и химического артролизиса верхнего этажа сочленения и использования «вязкоупругого имплантата для суставных инъекций» для восстановления полно­ценной функции ВНЧС. Технология позволяет получить хороший функциональный результат у пациентов с дисфункцией ВНЧС, а методика ее проведения малотравматична и не оставляет види­мых рубцов на лице.

Медицинская технология предназначена для челюстно-лице-вых хирургов и стоматологов-хирургов.

Может использоваться в специализированных отделениях и центрах челюстно-лицевой хирургии.

Рецензенты: профессор кафедры пародонтологии и гериа­трической стоматологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», докт.мед.наук В.М. Гринин; заведующий кафедрой факультетской хирургической стоматологии ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава» докт.мед.наук. С.П.Сысолятин.

©  ФГУ « ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий», 2008

Введение

Патология височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) занимает особое место среди стоматологических заболеваний в связи со сложностью клинической картины, нередко напоминающей таковую при болезнях, входящих в компетенцию врачей разных специально-стей– отоларингологов, невропатологов, психиатров, ревматологов и др., что обуславливает трудности диагностики и лечения.

Лечение пациентов с дисфункциями ВНЧС становится все более актуальным вопросом в связи с увеличением числа лиц, обращающихся в лечебные учреждения. По данным различных авторов, патология ВНЧС на различных стадиях заболевания встречается у 25-65 % населения, причём среди подростков и юношей этот показатель колеблется от 16 до 30 % (Петросов Ю.А., 1996; Семкин В.А., Рабухина Н.А., 2004 и др.).

Число больных с патологией ВНЧС неуклонно возрастает, а отсутствие научных публикаций по данной проблеме создает опре­деленные трудности при диагностике и лечении.

За последниегодыпоявились новыедиагностическиеилечебные методики, которые с успехом используются в комплексном лечении дисфункций ВНЧС, но с ними недостаточно знакомы различные сто­матологические специалисты. Настоящая медицинская технология позволяет расширить и систематизировать знания врачей-стомато­логов и общих специалистов по этой проблеме. Она составлена на основании обобщения данных литературы, собственных наблюдений и многолетнего опыта лечения пациентов с патологией ВНЧС.

Показания к использованию медицинской технологии

1. Компрессионный синдром ВНЧСс невправляемым смещени­ем внутрисуставного диска вследствие адгезивно-спаечного про­цесса в сочленении у пациентов с дисфункцией ВНЧС.

Противопоказания к использованию медицинской технологии

1.  

Тяжелая соматическая патология, не позволяющая исполь­зовать общее обезболивание.

2.  

Аллергические реакции на применяемые медикаментозные препараты.

Материально-техническое обеспечение технологии

1.  Наркозный аппарат «Fabius Tiro» с принадлежностями.
(Производитель «Дрегер Медикал АГ & Ко. КГaА», ФРГ).
Регистрационное удостоверение ФС № 2004/1526 от 30. 11. 2004г.

2. 

Одноразовые медицинские шприцы объемом 5 мл и 10 мл со стандартными инъекционными иглами. (Производитель «HELM PHARMACEUTICALS GmbH», Германия). Регистрационное удосто­верение МЗ РФ № 2002/261 от 30. 04. 2002г.

3. 

Имплантат вязкоупругий стерильный для внутрисуставных инъекций Ostenil («Остенил») в одноразовом шприце 20 мг/2,0 мл. (Производитель TRB Chemedica AG, ФРГ). Регистрационное удо­стоверение ФС № 2006/2604 от 28 декабря 2006г.

ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Разработан малоинвазивный способ для устранения компрес­сионного синдрома ВНЧС и формирования суставной полости у пациентов с дисфункцией ВНЧС (Решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке №20071050831/14 от 05 октября 2007г.).

Вмешательство проводится под эндотрахеальным наркозом (ЭТН) с интубацией через нос. Выполнение ЭТН необходимо для достижения миорелаксации жевательной мускулатуры.

Сначала проводят артроцентез ВНЧС с использованием двух стандартных игл для инъекций. После антисептической обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина, отсту­пя от переднего края козелка уха на 1,5 -1,7 см кнаружи, по канто-трагусальной линии проводят введение иглы 1 диаметром 1,5 мм в верхний этаж сочленения (рис.1).

После этого через иглу вводят изотонический раствор хло­рида натрия (NaCl 0,9%) в объеме 3-5 мл. Затем вводят иглы 2 диаметром 1,5 мм в верхний отдел полости ВНЧС, отступя от наружного края козелка на 2-2,5 см (рис.2).

Рис. 2. Введение иглы 2 в верхний этаж суставной полости.
 

При этом из просвета иглы 2 появляются капли или струя изо­тонического раствора хлорида натрия, что является клиническим признаком циркуляции жидкости вверхнем отделе полости суста­ва (рис.3).

Затем проводится механический артролаваж с использовани­ем 0,9% раствора NaCl. Полость верхнего этажа сустава промы­вают данным раствором до получения чистых вод, как правило,

Рис.3.Циркуляция жидкости вверхнем этаже суставной полости.

используется до 100-130 мл раствора. После чего в иглу 2 устана­
вливают пустой шприц объёмом 5 мл с положением поршня на
нулевой отметке, а в иглу 1 устанавливают шприц объёмом 10 мл с
0,9% раствора NaCl и проводят поэтапную тренировку верхнего
этажа ВНЧС, заключающаяся в переменном нагнетании изотониче­
ского раствора хлорида натрия шприцем через иглу 1 в течение
10-15 мин. В среднем разница объемов шприцев на иглах 1 и 2 при
изначально заполненном шприцем игле 1 в результате тренировки
верхнего этажа ВНЧС составляет 3-4,5 мл (рис.4).                           ^

Объем декомпрессии определяется по образованию открыто­го прикуса в дистальных отделах зубных рядов, на стороне прове­дения артролаважа (рис.5).

Рис. 4. Проведение механического артролизиса с использова­нием техники артролаважа.

Рис. 5. Формирование открытого прикуса в дистальных отделах во время проведения механического артролизиса.

Для снятия воспалительных явлений, которые могут возникать в результате механического устранения адгезивно-спаечного процес-савувеличенныйвобъеме верхний отдел ВНЧС,вводятраствор глю-кокортикостероидов (дипроспан или кеналог в объеме 1 мл). Через 30 мин после введения раствора глюкокортикостероидов проводят мануальное репонирование смещенного внутрисуставного диска и операцию заканчивают введением в верхний этаж сочленения вяз-коупругого стерильного имплантата (“Остенил”) (рис.6).

Для закрепления результатов операции и дальнейшей физио­логической перестройки жевательной мускулатуры устанавливают заранее изготовленную эксцентричная декомпрессионную окклю-зионную шину. Данный способ направлен на нормализацию внутри­суставных взаимоотношений элементов сочленения.Ониспользует-ся у пациентов с дисфункцией ВНЧС в комплексном лечении, кото­рое включает в себя как медикаментозную терапию (структум по 250 мг 3 раза в день, мильгамма по 1 таблетки 2 раза в день, воль-тарен3мл1развдень, хондроксид мазьит.д.),такимассажвобла-сти жевательной мускулатуры, миогимнастику и физиотерапевтиче­ские процедуры (магнитотерапия и лазеротерапия).

После проведения курса вышеизложенной терапии и ликвида­ции функциональных нарушений со стороны ВНЧС, которое выра-жалосьв устранении болевого синдрома, шумовых явлений вобла-сти ВНЧС и нормализации движений нижней челюсти, все пациен ты направлялись на ортопедическое либо ортодонтическое лече­ние. Следует отметить, что для обследования и лечения пациентов с функциональными нарушениями ВНЧС нередко требуется уча­стие врачей других специальностей: иглорефлексотерапевт, невропатолог и психолог.

а                                                                     б

Рис. 6. Введение жидкого имплантата «Остенил»вверхний этаж сочленения (а) и общий вид поставляемого имплантата в РФ (б).

Возможные осложнения при использовании медицинской технологии и способы их устранения

1. Кровотечение в месте введения инъекционных игл. Остановка кровотечения путем прижатия зоны введения иглы в течение 4-5 мин.

Эффективность использования медицинской технологии
 

Предложенная технология базируется на знании анатомии, кинематики сочленения и механизме развития дисфункции ВНЧС.

ВНЧС является синовиальным суставом. Кинематика ВНЧС представляет собой сложное двухфазное движение: I фаза – шар-нирно-ротационные движения головок нижней челюсти вокруг поперечной оси, соединяющей геометрические центры их с объёмом открывания рта до 1,2 - 1,7 см; II фаза – фаза равномер­но поступательного движения головок нижней челюсти с объёмом открывания рта больше 1,7 см. Особенностью кинематики ВНЧС является синхронное симметричное движение головок нижней челюсти с обеих сторон, сочетающееся сдвижением дисков, ниве­лирующих разницу кривизны суставных поверхностей головок ниж­ней челюсти и суставной впадины с постоянным перекрытием суставных поверхностей.

Как показывает многолетний опытнаблюдений, ключевым звеном в патогенезе дисфункции ВНЧС у пациентов с нарушениями зубных взаимоотношенийидеформацией зубных рядовявляется дискоорди-нация деятельности жевательных мышц, которая служит пусковым механизмом к развитию изменений взаимоотношения внутрисустав­ного дискаиголовки нижней челюстии, как следствие этого, приво-диткнарушению внутрисуставных взаимоотношений. Головка нижней челюсти при этом может смещаться вниз, назад, вперед и во фрон­тальной плоскости внутрь или наружу. Узначительной части пациен-товвэтих случаях возникают жалобына болив проекции сочленения, шумовые явления в суставе, внесуставные боли, чувство скованности жевательных мышц, однако изменений в состоянии элементов сочле­нения – костных фрагментов, четкости и ширине кортикальных пла­стинок в течение длительного времени не происходит. Эти первые симптомы дисфункции нередко проходят самостоятельно или под действием назначаемого в таких случаях физиотерапевтического лечения. Неустранение причины дискоординации деятельности жева­тельных мышц и, как следствие этого, сохранение новых внутрису­ставных взаимоотношений, вдальнейшем приводиткразвитию при­способительной реакции элементов сочленения.

1.  Шумовые явления (щелчок, крепитация) в области сочленения.

2.  Болевой синдром при движении нижней челюсти.

3.  Ограничение открывания рта засчет смещения суставного диска.

4. Заложенность уха или шум в ушах.
Эти симптомы в большинстве случаев указывают на наличие

адгезивно-спаечного процесса в сочленении и невозможность вправления суставного диска в связи с его стойкой дислокацией. Достичь правильного соотношения внутрисуставных структур из-за наличия адгезивно-спаечного процесса мягкотканных структур сочленения (смещение внутрисуставного диска и его адгезия в смещенном состоянии) без вмешательств на элементах сустава не представляется возможным.

В настоящее время большинству таких пациентов предлагают­ся оперативные вмешательства на элементах сустава, которые проводятся открытым доступом. Данные вмешательства чреваты возможными осложнениями (повреждение ветвей лицевого нерва с развитием парезов и параличей мимических мышц, развитие тугоподвижности сочленения вплоть до анкилозирования и т.д.), поэтому это настораживает пациентов и они отказываются от использования данных методов лечения.

Разработанная технология является малоинвазивным мето­дом, позволяющим обеспечить функциональные и косметические результаты лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС.

В период 2004-2007 гг. с использованием данной технологии было проведено лечение 27 пациентов с дисфункцией ВНЧС, сопровождающейся адгезивно-спаечным процессом в сочлене­нии, развившемся на фоне компрессионного синдрома ВНЧС вследствие нарушения окклюзии. Общий срок лечения пациентов составил от 3 до 6 мес.

Нормализация функции ВНЧС и полноценное восстановление тонуса и баланса жевательной мускулатуры отмечены у 60% паци­ентов. У 40% пациентов наблюдалось неполное устранение шумо­вых явлений, девиации при открывании рта и протрузии нижней челюсти.

Функция жевания у всех больных была восстановлена и устра­нена асимметрия активности жевательных мышц, что подтвержде­но данными электромиографии (ЭМГ) (табл.1).
 

Таблица 1. Показатели биоэлектрической активности жевательных и височных мышц у пациентов с дисфункци­ей ВНЧС до и после лечения при жевании (M±m)
 

Примечание.

р - степень достоверности, рассчитанная по отношению к показателям.

Средние амплитудные значения при жевании. Жевательная мышца. – ср. М.А.Ж. mas.

Средние амплитудные значения при жевании. Височная мышца. - ср. М.А.Ж. temp.

Продолжительность жевания (с) - T жевания.

Продолжительность жевательного движения (с) – Т активности.

Коэффициент асимметрии –К асимметрии.

У пациентов с дисфункцией ВНЧС до лечения отмечались изме­нения координационных соотношений биоэлектрической активно­сти (БЭА) в собственно жевательных и височных мышцах, а также выявлено увеличение длительности жевательного движенияипро-должительности жевательного периода. По данным ЭМГ характерным

признаком являлось увеличение времени периодов покоя перед временем периодов активности (Т покоя / Т активности) от 1,3до2,6.У 98 %пациентов отмечалось увеличение БЭА в височ­ных мышцах на стороне поражения до средних значений (693,4±2,15 мкВ) и снижение БЭА в собственно жевательных мыш­цах до уровня шумов у 5% пациентов.Зарегистрировано снижение БЭА в собственно жевательной мускулатуре на стороне пораже­ния и компенсаторное увеличение ее в височных мышцах на той же стороне по отношению к противоположной (здоровой). Коэффициент симметрии имел тенденцию к увеличению и дости­гал максимума до значений 5,6.

После окончания лечения отмечена нормализация всех показа­телей ЭМГ. Срок наблюдения за пациентами составил от 1,5 до 2,5 лет. За этот период не наблюдалось рецидивов заболевания.

Таким образом, предложенная технология является малоинва-зивным и эффективным методом, позволяющим получить хороший функциональный результат у пациентов с дисфункцией ВНЧС, имеющих выраженные изменения внутрисуставных структур.
 

ФГУ "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии

и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий".

119991. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д.16.