Важные аспекты долговременной стабильности результатов лечения. Часть 1.

В течение 35 лет доктора с кафедры Ортодонтии департамента Вашингтонского университета (т.н. «Сиэтлская группа») собирали диагностические записи и снимки у более, чем 600 ортодонтических пациентов, сделанные по прошествии 10 и более лет после окончания их лечения.

Долговременная стабильность выровненных зубов в этих случаях различна и непредсказуема. Длина и ширина зубной дуги, как правило, сокращаются по мере увеличения скученности. Удовлетворительное положение зубов на нижней челюсти через 10 лет после ретенции сохранялось менее чем у 30% пациентов. Почти в 20% случаев скученность развивалась в течение многих лет после снятия ретейнеров. Изменения происходили довольно активно у пациентов в 20 лет и старше, однако после 30 лет степень изменений сокращалась. Эти на первый взгляд пессимистические результаты не должны разочаровывать ортодонтов. Напротив, стоит добиваться лучшего из возможных результатов, уделяя больше внимания деталям в лечении. Ключ к успешной практике лежит в наблюдении уже пролеченных пациентов, внимательной оценке полученных результатов и в самосовершенствовании на основе сделанных ошибок. Цель данной статьи – проанализировать способы достижения стабильности результатов лечения в долгосрочной перспективе. Будет показано, что превосходно завершенные случаи в перспективе оказываются более стабильными, чем те, которые были завершены с некоторыми недоработками.

Рецидив ротаций

Смещение контактных точек и недостаточная коррекция ротаций Распространенной ошибкой в ортодонтическом лечении является неполная коррекция всех ротаций. Убедиться в этом можно на основе многих случаев, в том числе из повседневной практики большинства ортодонтов. Легкую незавершенность коррекции ротированных зубов (т.н. «90-процентный результат») клинически не так просто выявить. Отдельные детали можно обнаружить только в процессе и по окончании лечения при внимательном сравнении с моделями, сделанными до начала лечения. Следует применять внутриротовое зеркало для проверки области передних верхних зубов (рис.1). Если эти процедуры не выполнены, незавершенные случаи могут выглядеть очень хорошо при клиническом осмотре пациента. Я использую дуги, на которые наношу изгибы для того, чтобы обеспечить полную коррекцию ротаций на ранних стадиях (рис. 2-3).

Ряд исследований развития нормальной окклюзии показывает, что у детей с нормальным прикусом может возникать заметная скученность нижних резцов в подростковом периоде и в раннем взрослом возрасте. Любопытно, что увеличение скученности наблюдается в местах нарушения межзубных контактов (рис.4). Таким образом, даже незначительное нарушение контактов зубов как после лечения, так и без него может впоследствии вызывать скученность зубов.

Более того, межзубные контакты не являются устойчивыми, поскольку при их малой площади имеют склонность к скольжению и, как следствие, способствуют ротации зубов. Некоторые исследователи рекомендуют изменять форму резцов путем их незначительного сошлифовывания, чтобы создать контактные плоскости, но при этом сохранять правильный анатомический контур зубов (рис.2-3).

Установка резцов 2-2 вестибулярнее клыков

Чаще всего рецидив скученности после лечения образуется в области нижних передних зубов. Умеренную скученность можно замаскировать, если все четыре резца расположены несколько вестибулярнее мезиальных контактов клыков (рис.5).

Небольшие аккуратные изгибы дуги будут способствовать тому, чтобы все предшествующие ротации четырех нижних резцов были полностью исправлены, дистальные поверхности латеральных резцов расположены немного лабиально по отношению к мезиальным контактам нижних клыков, и в таком положении завершается активная фаза лечения и устанавливается ретейнер (рис.6). Это особенно важно, если дистальные поверхности одного или обоих латеральных резцов перемещены лингвально в начале лечения (рис.6А).

Ранняя коррекция ротаций

Некоторые врачи полагают, что залогом стабильности резцов является раннее лечение. Дугони (Dugoni) с коллегами доказал удовлетворительную долгосрочную стабильность положения нижних резцов в 19 из 25 случаев, пролеченных в раннем смешанном прикусе посредством сохранения пространства, образовавшегося из-за разницы размеров молочных и постоянных пятых зубов при использовании пассивных лингвальных дуг. Эти позитивные результаты можно объяснить степенью развития волокон между перегородками. Было доказано, что эти волокна не развиваются до тех пор, пока цементоэмалевые соединения прорезавшихся зубов не пройдут границу альвеолярной кости. Следовательно, деротация зубов сразу после их появления во рту вызывает коррекцию до того, как возникают волокна между перегородками. При дальнейшем прорезывании корректированного зуба развиваются нормальные анатомические соединения волокон между перегородками. Хотя ранняя деротация скорее всего уменьшит степень рецидивов, нужно принимать во внимание и другие факторы, такие как:

- натяжение коллагеновых волокон;

- начальный уровень ротации;

- эффективность фибротомических процедур;

- аппаратура для ретенции;

- длительность ретенции.

Значение фибротомии для уменьшения рецидивов было научно подтверждено, однако эта хирургическая процедура более эффективна в сегменте верхних передних зубов, чем нижних. Данные исследований говорят о том, что 19% фибротомированных зубов подвергаются ротации от их первоначального положения. Это можно объяснить присущей нижним резцам тенденции в ответ на давление двигаться в сторону наименьшего сопротивления.

Изучение на собаках торатоаномалий зубов и влияния супра-альвеолярной фибротомии на появление рецидивов показало, что рецидивы ротации возникают не из-за «растяжения» коллагеновых волокон, которые тянут зубы назад. На самом деле, рецидив может происходить из-за эластичности всей десневой ткани, находящейся в напряженном состоянии.

Клинические следствия

Цель ортодонтического лечения – обеспечить полную коррекцию ротаций на верхне- и нижнечелюстных дугах. Необходимое условие для этого – убедиться, что все зубы в действительности полностью выровнены. Одним из надежных (но необязательно легких) путей к этому является использование индивидуально выгнутых дуг с заданными параметрами коррекции (рис.2,3,6).

Рецидивы в трансверзальном измерении

Расстояние между клыками на нижней челюсти

Многие авторы говорят о необходимости избегать увеличения стандартного расстояния между клыками (24-26 мм) при ортодонтическом лечении.

Исследования показывают, что это расстояние уменьшается в промежутке между окончанием лечения и завершением ретенции, даже если в ходе самого лечения возникло минимальное расширение дуги. Очевидно, чем больше увеличивается расстояние между клыками в процессе лечения, тем сильнее оно сокращается после него. В своей диссертации Сандаски (Sandusky) утверждал, что большая стабильность проявлялась в самых последних по времени случаях. Случаи с удалением по прошествии 10-15 лет имели результаты, удовлетворительные на 90%, с незначительной скученностью всего лишь около 3 мм. Поскольку в материал Сандаски попали только превосходно завершенные случаи, можно сделать вывод, что лучшие показатели долгосрочной стабильности были достигнуты благодаря минимальному расширению между нижними клыками, более полной коррекции ротаций, и более длинному периоду ретенции.

Нижняя зубная дуга

Ряд последних исследований показал, что на форму зубной дуги должно оказывать влияние не только расстояние между нижними клыками, но и форма нижней дуги пациента до лечения. Фелтон ( Felton) провел долгосрочный компьютерный анализ формы и стабильности нижней зубной дуги в 30 случаях I класса и в 30 случаях II класса без удалений, сравнив для контроля с 30 нормальными случаями без лечения. Период обследования охватывал 2 года лечения и 4 года ретенции, с последующей проверкой через 7-9 лет. Работа демонстрирует достаточно высокую нестабильность результатов лечения без удаления. В 70% случаев произошли серьезные рецидивы, когда по прошествии длительного периода времени зубная дуга вернулась к своей первоначальной форме. Фабричные дуги точно соответствуют форме нижнечелюстной зубной дуги в 50% случаев; в остальных случаях наблюдается большое разнообразие форм зубной дуги. Из-за сильных индивидуальных различий в формах зубной дуги ни одна предустановленная дуга не будет в точности им соответствовать. Припасовка дуги в каждом конкретном случае будет способствовать стабильности результата.

Аналогично, в другом исследовании 114 случаев через 12 лет после начала ретенции удовлетворительная стабильность результатов была обнаружена у 79% пациентов. Такой принцип, как сохранение изначальной формы нижней дуги в ходе лечения, показал свою значимость для достижения долгосрочной стабильности.

Рис.7 Типичные изменения в форме верхней зубной дуги во время и после ортодонтического лечения. В каждом случае верхние снимки - до лечения, посередине - после лечения, нижние -после ретенции. Первый снимок слева направо (U) - верхняя челюсть, второй снимок - (L) нижняя.

Верхняя зубная дуга

Минимальные изменения в форме нижней зубной дуги оказаться существенными для стабильности, но что касается верхней дуги, то в некоторых ситуациях она может быть намеренно изменена в ортодонтическом лечении. Хорошим примером служит дизокклюзия II класса 1 подкласса, при которой необходимо совместить форму верхней дуги с нижней дугой. Было проведено исследование случаев с удалением, в которых форма дуги была изменена сильнее, по сравнению с лечением без удаления. Был сделан анализ моделей (45 моделей - I класс и 42 модели - II класс 1 подкласс) до лечения, после лечения и через 10-15 лет после начала ретенции. Созданные на компьютере модели зубных дуг позволили оценить изменения в форме дуг. Результаты показали, что верхняя дуга округляется в процессе лечения и затем приобретает заостренную форму после ретенционного периода (рис.7). Чем сильнее изменения в ходе лечения, тем больше изменений происходит после его окончания. Однако имеют значение и индивидуальные особенности.

Быстрое расширение верхней челюсти

В некоторых исследованиях производилась оценка долгосрочного воздействия быстрого расширения верхней челюсти на скелет. Оценка скелетного расширения представляется проблематичной из-за сложностей с определением ориентиров при рентгеноскопии в прямой проекции. Некоторые авторы стремились решить данную проблему посредством использования металлических имплантированных маркеров. До сих пор научно не установлено, может ли ортодонт вызывать стабильное увеличение верхней челюсти, которое превышало бы нормальный рост. Очевидно, что любое краткосрочное вмешательство с простой механикой в сложную биологическую систему не может иметь долгосрочного результата.

Клинические следствия

Исходя из приведенных выше результатов исследований, наилучшим показателем для будущего здоровья зубов и стабильности зубной дуги можно считать расстояние между клыками и форму верхней челюсти. Форма верхней челюсти является определяющим фактором, но нередко ее нужно корректировать для правильной окклюзии с зубами нижней челюсти (рис.8). Широту улыбки лучше достигать не через расширение в боковых отделах и коррекцию наклона зубов на верхней челюсти, а при помощи улучшения торка коронок верхних клыков и премоляров до наиболее эстетичного уровня, посредством вращения этих зубов вокруг их центров сопротивления (рис.8-10).

Вертикальный рецидив

Глубокий прикус

Глубокое резцовое перекрытие или глубокий прикус в передних отделах часто встречается при различных дизокклюзиях. Глубокий прикус может быть вызван чрезмерным выдвижением верхних или нижних резцов, или тем и другим вместе. У многих пациентов резцы находятся в ретруссионном положении. Для достижения идеального функционального и эстетического результата важно определить, какие резцы чрезмерно прорезаны, оценить нижнюю границу соотношения ‘губа - верхние резцы’ и установить оптимальный межрезцовый угол.

Связь между вертикальным рецидивом и скученностью в области передних нижних зубов

Долгосрочная устойчивость результатов после лечения глубокого прикуса еще не достаточно хорошо изучена. Во многих случаях глубокий прикус возникает вновь после снятия аппаратуры как следствие выдвижения верхних и/или нижних резцов. По мнению ряда авторов, сохранение глубокого прикуса связано с торком или осевой инклинацией резцов. Если верхние и нижние резцы после лечения расположены слишком прямо относительно друг друга, то после снятия аппаратуры они будут иметь сильную тенденцию к выдвижению. Важным фактором является то, что место для нижних резцов сокращается по мере увеличения глубины прикуса (рис.11).

Если глубокий прикус возникает вновь после лечения, то режущий край нижних резцов будет контактировать с верхними резцами ближе к их десневому краю (рис.11). Это сократит отрезок зубной дуги для нижних резцов и вызовет их скученность либо, в редких случаях, появление трем между верхними резцами без какого-либо воздействия на нижнюю зубную дугу.

Удаление нижних первых премоляров, вертикальный рецидив и скученность передних зубов

Связь между вертикальным рецидивом в передней области и скученность нижних резцов не всегда сразу очевидна. Например, при удалении нижних первых премоляров, нередко происходит слишком сильная ретракция нижних клыков. Блок двух моляров и премоляра дает большую опору по сравнению с блоком клыка и двух более-менее скученно расположенных резцов. Избыточное перемещение легко возникает тогда, когда недостаточно используются эластики II класса при резорбции корней, что мешает их применению, или же когда первые и вторые моляры не подвинулись мезиально на запланированное расстояние. Чрезмерная ретракция нижних клыков инициирует порочный круг (таблица 1). Поскольку верхние клыки должны плотно соприкасаться с нижними, то и эти зубы передвинутся слишком сильно. Затем верхние и нижние клыки сместятся слишком далеко назад, усиливая необходимость контроля коронкового и корневого торка передних зубов. Его не так просто обеспечить. В лучшем случае процедура займет много времени. Таким образом, последствием удаления нижнего первого премоляра может оказаться возникновение нежелательно большого угла между верхними и нижними резцами (рис.12). Как уже говорилось выше, расположенные строго прямо резцы могут вызывать вертикальный рецидив и скученность нижних резцов.

Увеличение межрезцового угла

Вертикальный рецидив.  Скученность нижних резцов

В настоящее время большинство ортодонтов предпочитает удалять нижние первые, а не вторые премоляры. По последним данным, в США вторые верхние и нижние премоляры удаляются только в 7% случаев, а верхние первые и нижние вторые премоляры – в 8% случаев. Безусловно, причина удаления первых нижних премоляров – в их, как правило, плохой морфологии: лингвальный бугорок очень мал по сравнению со вторым премоляром. Существует один способ справиться с этой проблемой при средней скученности зубов и не выпуклом лицевом профиле: Если удален первый премоляр, второй можно подвинуть мезиально при помощи пружин относительно нижнего первого (и второго) верхнего моляров на первом этапе лечения. Моляры, вероятно, не будут перемещаться дистально из-за нехватки места и толстой кортикальной кости в ретромолярной области. Когда второй премоляр соприкоснется с нижним клыком, в отношении анкоража случай далее можно лечить сходно с ситуацией удаления нижнего второго премоляра.

Клинические выводы

Для исправления и поддержания коррекции глубокого прикуса ортодонту следует исправить положение чрезмерно выдвинувшихся зубов и установить идеальную нижнюю границу соотношения ‘губа - верхние резцы’, а также оптимальный угол между верхними и нижними резцами (рис.8В). Механические средства для достижения этих целей включают выбор правильного торка брекетов, придание дополнительного торка прямоугольной дуге и применение специальных пружин для дополнительного лингвального торка корней. При необходимости удаления нижних премоляров лучше выбрать для этого вторые премоляры. Лечение при этом становится более простым и предсказуемым с точки зрения контроля за анкоражем и правильного значения торка передних зубов. Также возможно избежать нежелательного уплощения лицевого профиля (рис.13).

Продолжение статьи см. часть 2

Статья предоставлена компанией "Денталкомплекс"