«Забытые» пластиночные имплантаты

За последние 20 лет стоматологическая имплантация стала надежным методом замещения зубов. В настоящее время в широкой врачебной практике используются, в основном, имплантаты корневидной формы, которые имеют разнообразный дизайн для улучшения интеграции в кости [1-5].

На начальном этапе развития данного направления широко использовались имплантататы пластиночной формы. Конструкция «Blade-Went», предложенная L.I. Linkow в 1964 году, и в последующем другие варианты пластиночных имплантатов стали быстро популярными во всем мире [6,10]. Считалось, что с их помощью можно заменить протяженный дефект зубного ряда. Но в дальнейшем в результате работы с пластиночными имплантатами врачам приходилось сталкиваться с отдаленными осложнениями. Интеграция пластиночных имплантатов проходит по типу дистанционного остеогенеза, когда сгусток крови не фиксируется к гладкой поверхности самого имплантата [2, 8, 11]. Как следствие, остеогенные клетки не достигают поверхности имплантата, и процессы остеоиндукции и остеокондукции происходят от краев костной раны и на месте некроза. Также на данный процесс влияет травматичность препарирования костного ложе. Во время установки конструкции в альвеолярном отростке при работе вращающейся фрезы происходит перегрев костной и мягких тканей, что вызывает клеточный некроз, и снижается вероятность остеоинтеграции. Не всегда по всей поверхности контакта имплантат-кость образуется зрелая кость. Зачастую не происходит остеоинтеграции, а пластиночная конструкция удерживается за счет плотного прилегания в кости [7]. Имеются данные, что в 30-40% случаях после установки данного вида имплантатов наблюдается фиброостеоинтеграция, в результате чего появляется подвижность. После удаления таких имплантатов в кости образуются значительные дефекты тканей. Сегодня благодаря современным методам направленной костной регенерации возможно восстановление костного дефекта с последующей имплантацией. Выбор метода направленной регенерации зависит от степени и объема утраченных костных тканей [9].

В качестве доводов о целесообразности использовать цилиндрические конструкции имплантатов приводим собственные клинические наблюдения.

Клинический случай №1

Пациентка 56 лет обратилась по поводу частого воспаления десневого края вокруг ранее установленных имплантатов, гноетечения из-под десны, болезненных ощущений в кости при накусывании на мостовидный протез во время пережевывания пищи.

Из анамнеза: имплантаты установлены 8 лет назад. Впервые неприятные и болезненные ощущения появились около года назад, но за помощью к врачу не обращалась, так как воспалительные явления в десне были эпизодическими. Однако состояние постепенно ухудшалось.

В ходе клинического обследования было обнаружено: в области нижней челюсти справа наличие мостовидной металлокерамической конструкции, восстанавливающей зубы 4.4, 4.5, 4.6 и 4.7. Слизистая оболочка вокруг протеза гиперемирована, отечна, определялось нарушение зубодесневого прикрепления вокруг искусственных коронок. Вся конструкция имела подвижность.

На ортопантомограмме: определяется наличие в нижней челюсти справа одного пластиночного и винтового имплантатов, объединенных в единую ортопедическую конструкцию. Вокруг имплантатов очаги деструкции костной ткани без четкой границы, вертикальная убыль кости.

Предложен план лечения: удаление всех имплантатов в этой зоне нижней челюсти с последующей отсроченной пластикой костной ткани. После разъяснения особенностей терапии и потенциальных осложнений было получено согласие пациентки на рекомендуемое лечение.

В момент проведения хирургического этапа лечения, после удаления несостоятельных имплантатов, выяснилось, что образованный дефект в кости можно восстановить без отсрочки на полное заживление костных и мягких тканей, хотя в практике это не всегда приветствуется. Условия для проведения направленной костной регенерации (НКР) были удовлетворительными, за счет наличия двух плотных, состоятельных стенок дефекта. Удалены несостоятельные пластиночный и винтовой имплантаты, проведена санация костного дефекта с последующей направленной костной регенерацией с помощью стружки аутогенной кости в сочетании с ксеногенным костным материалом и армированной мембраной CYTOPLAST Titanium – Reinforced, которая фиксировалась микровинтами. В качестве основного ксеногенного материала использовался биоимплантат «Лиопласт» (спонгиозная крошка). Это сократило время реабилитации пациентки и создало условия для дальнейшей имплантации данного участка кости.
 

В результате проведенного лечения достигнуто восстановление костного дефекта. Мембрана была удалена в момент запланированной установки винтовых имплантатов (через 4 месяца). Вертикальная атрофия альвеолярной части не наблюдалась, кость по плотности была меньше, чем у прилегающих участков нижней челюсти, и соответствовала D2-D3 (по U. Lekholm и G. Zarb). Для восстановления отсутствующих зубов было установлено 3 имплантата «Implantium» производства Корея. Первичная стабильность имплантата достигала до 30-35 Nm. На протяжении всего участка имплантаты установлены были без дополнительного увеличения объема костной ткани. Открытие имплантатов проведено по плану через 4 месяца (учитывая степень первоначальной плотности кости на данном участке). Остеоинтеграция прошла без образования пришеечных костных дефектов. Достигнуты восстановление жевательной эффективности и удовлетворительный эстетический результат ортопедической конструкции на имплантатах с цементной фиксацией.
 

Но у пластиночных имплантатов есть и свои плюсы. Продолжительность их службы может быть такой же, как и у винтовых, если соблюдать правила хирургического протокола.

Клинический случай №2

Пациент А. 57 лет обратился по поводу расцементировки металлокерамической мостовидной конструкции с опорой на зубах и имплантате. Такая конструкция была изготовлена 10 лет назад. Зубы 3.4 и 3.5 имели значительный тотальный дефект коронковой части (ИРОПЗ=1,0), не подлежали восстановлению штифтовыми конструкциями из-за кариозного процесса.

После клинического осмотра решено было удалить зубы 3.4, 3.5 и провести одномоментную имплантацию, так как в костной ткани вокруг корней этих зубов патологии не определилось. Но самое удивительное было то, что в кости был пластиночный имплантат, вокруг которого не было деструктивных изменений. Имплантат хорошо интегрирован, убыль кости в вертикальном направлении отсутствовала.

В ходе лечения произведена немедленная имплантация, восстановление отсутствующих зубов 3.4 и 3.5, изготовление временной пластмассовой несъемной конструкции. Через три месяца завершено лечение изготовлением постоянного металлокерамического мостовидного протеза с опорой на двух цилиндрических и одном пластиночном имплантатах с цементной фиксацией.
 

Обсуждение полученных данных

В настоящее время большая часть хирургов-стоматологов крайне редко, а чаще всего, вообще не обращаются к данному виду имплантатов для замещения отсутствующих зубов. Это вполне понятно: при схожих целях и условиях для имплантации корневидные или цилиндрические конструкции считаются более эффективными. В то же время, практика показывает, что можно даже после отторжения таких «больших» имплантатов восстановить костную ткань путем НКР без забора костного блока, который является более травматичным. Сейчас метод НКР все шире применяется в имплантологии, благодаря большому выбору аллогенных, ксеногенных, аллопластических материалов, используемых как отдельно, так и в различных комбинациях и мембранной технологии.

Выводы

1. Пластиночные имплантаты могут быть использованы как метод выбора в клинической практике.

2. При наличии ранее установленных конструкций пластиночных имплантатов при возникновении осложнений, в ряде случаев возможно либо их повторное применение в качестве опоры протезной конструкции.

3. Современные технологии, используемые в практике хирургов стоматологов, как направленная костная регенерация, позволяет в ряде случаев избежать возникновения обширных дефектов костной ткани после удаления пластиночного имплантата.

Список литературы
1. Зицман Н., Шерер П. Стоматологическая реабилитация с помощью дентальных имплантатов. – Азбука, 2005. – С. 30, 31, 37.
2. Ренуар Ф., Рангерт Б. Факторы риска в стоматологической имплантологии. – Азбука, 2004. – С. 109- 110.
3. Хафизов Р.Г. Направленная тканевая регенерация в стоматологии / Р.Г. Хафизов, И.М. Андреев, И.Р. Хайдаров // Российский вестник дентальной имплантологии. 2007/2008. – №1/4 (I). – С. 22-30.
4. Никольский В.Ю., Федяев И.М. Дентальная имплантология. – МИА.,2007. – С. 34-37, 68.
5. Практические аспекты клинической дентальной имплантологии / А.В.Васильев, С.Б.Улитовский, Н.В.Васильев, И.В.Шаронов. – СПб, 2010. – С. 20-20; 130-131.
6. Стрижаков В.А. Применение дентальных имплантатов для восстановления дефектов зубного ряда.- Екатеринбург: УГМА, 2010. – 44 с.
7. Стрижаков В.А. Реставрация комбинированных дуговых протезов при концевых дефектах зубных рядов с использованием цилиндрических дентальных имплантатов//Уральский медицинский журнал. – 2011. № 5. — С. 96-97.
8. Миш К. Увеличение объема дистальных отделов нижней челюсти с помощью рч-КМП-2 и титановой сетки с целью последующей имплантации // Пародонтология и реставрационная стоматология. – 2012. – С. 22-23.
9. Монтезани Л., Шульце-Шпёте У. Поднятие дна верхнечелюстной пазухи у двух пациентов с выраженной атрофией альвеолярного отростка с применение культивированной аутогенной кости // Перио Ай Кью. – 2012– №23. – С. 84-85.
10. Пелег М., Саватари Й. Использование кортикально-губчатых костных аллогенных трансплантатов для восстановления дефектов альвеолярного гребня // Перио Ай Кью. – 2012. №23. – С. 46-49.
11. Эрнандес-Альфаро Ф., Санчо-Пучадес М. Полное восстановление атрофированного альвеолярного отростка верхней челюсти биоматериалами и внутриротовыми костными трансплантатами // Перио Ай Кью. – 2013. №24. – С. 38-40; С. 49-50.

Статья предоставлена нашим партнёром - журналом "Проблемы стоматологии".