Комплексная судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания стоматологической помощи. Часть1

Г.А. Пашинян, д. м. н., профессор кафедры
судебной медицины и медицинского права МГМСУ,
Н.Е. Добровольская, к. м. н., доцент кафедры судебной
медицины и медицинского права МГМСУ
Кафедра судебной медицины и медицинского права
(зав.– проф. П.О. Ромодановский) МГМСУ
Реализация национальных проектов, в том числе и в здравоохранении, изменившиеся социально-экономические условия в современной России, положения Гражданского кодекса Российской Федерации, ряда федеральных законов, а также подзаконных нормативно-правовых актов, регламентирующих медицинскую деятельность, развитие страховой медицины – как обязательной, так и добровольной – привели к росту правовой грамотности населения и способствовали усилению его активности в реализации своих прав. Как следствие, в настоящее время наблюдается рост обращений пациентов в суды с жалобами на некачественное оказание медицинской помощи и соответственно проводимых экспертиз, как по материалам уголовных, так и гражданских дел (11, 12). Поэтому чрезвычайно важной задачей является проведение исследования и анализа возникающих дефектов оказания медицинской помощи, выявление причин их возникновения и в дальнейшем разработка комплекса мероприятий по их профилактике (6, 11).
Создавшаяся ситуация требует разработки объективных критериев оценки оказанной медицинской помощи и методических указаний для проведения комиссионных экспертиз, связанных с профессиональными правонарушениями медицинских работников (1, 10).
В структуре судебно-медицинских экспертиз дела, связанные с ненадлежащим оказанием стоматологической помощи, занимают особое положение и проводятся с обязательным участием специалистов стоматологов, что связано с многообразием вопросов, решение которых требует специальных познаний в отдельных узких областях медицины. Однако в настоящее время, несмотря на то, что вопросам судебной экспертизы в гражданском процессе посвящено достаточное количество работ, многие проблемы судебно-медицинской экспертизы, а именно использование специальных медицинских знаний в гражданском судопроизводстве, остаются неразрешенными и требуют дальнейшего изучения, переосмысления и развития (3, 4, 11).
В последние годы в российских судах наблюдается значительное увеличение количества гражданских исков, предметом которых является возмещение ущерба, морального вреда, причиненного, по мнению пациентов, некачественным оказанием стоматологической медицинской помощи.
Это, в свою очередь, привело к росту числа назначаемых судами судебно-медицинских экспертиз, предметом которых является оценка качества стоматологической помощи и установление влияния дефектов ее оказания на здоровье истцов. Актуальность изучения проблемы судебно-медицинской экспертизы в случаях профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании стоматологической помощи обострилась, и недостаток информации по этому вопросу испытывает стоматологическая и судебноедицинская практика.
Отсутствие четких судебно-медицинских стандартов и критериев оказанной помощи приводит к разной трактовке и неоднозначной судебно-медицинской оценке последствий дефектов оказания медицинской помощи. Наиболее проблематичная ситуация складывается в тех областях медицинских специальностей, где налицо активное участие врача и присущих для данного лечения рисков для пациентов (6). Это в значительной степени актуально и для стоматологической практики.
В основе большинства действующих систем оценки качества и эффективности медицинской помощи (услуги) лежит метод экспертной оценки, позволяющий вскрыть дефекты диагностики, лечения и реабилитации пациентов. Именно этот метод позволяет, с одной стороны, оградить медицинское учреждение и его сотрудников от необоснованных претензий, а с другой стороны, выработать объективные критерии возмещения физического и морального ущерба, причиненного пострадавшему при оказании стоматологической услуги по вине лечебно-профилактического учреждения. Очевидно, что в условиях внедрения независимой экспертизы качества медицинской помощи (услуги) метод экспертных оценок найдет более широкое применение в здравоохранении (5, 6, 7).
Анализ заключений проведенных в период 2000–2007 гг. комплексных судебно-медицинских экспертиз свидетельствуют о росте их абсолютного числа.
Нами выборочно проанализированы заключения комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных в период 2000–2008 гг.
по гражданским искам пациентов на некачественное оказание терапевтических (30 случаев), ортопедических (30 случаев) и хирургических (5) стоматологических услуг.
В большинстве случаев требования истцов были направлены на возмещение ущерба (78 % случаев), компенсации морального вреда (84 %), причинении вреда здоровью (35 %), расторжении договора оказания платных медицинских услуг (3 %) и др., обусловленные, по мнению пациентов, ненадлежащим исполнением врачами своих профессиональных обязанностей, дефектами оказания стоматологической помощи, невыполнением условий договора. В ряде случаев поводом для исковых заявлений служило невнимательное, а подчас грубое отношение к пациенту, а также недостаточное разъяснение возможных осложнений и правил эксплуатации результатов работы врача-стоматолога.
В исковых заявлениях, касавшихся ортопедической помощи, чаще всего пациенты предъявляли жалобы на некачественное лечение, выражающееся в наличии боли (15 %), нарушении жевательной функции (12 %), на качество предшествующей перед протезированием санации (25 %), на наличие эстетических дефектов (23 %), развитие сопутствующего заболевания (9 %); плохую фиксацию (съемныхпротезов) (1 %); плохую дикцию (3 %); расцементировки (5 %) и др. Кроме того, ряд жалоб были обусловлены патологией, являющейся результатом медицинского вмешательства и имеющей объективно ятрогенный характер.
Анализ заключений судебно-медицинских экспертиз, относящихся к хирургической стоматологической помощи, показал, что пациенты в большинстве случае предъявляли жалобы на необоснованное, с их точки зрения, удаление зуба, не проходящие со временем боли после удаления, развитие после удаления осложнений (синусит, остеомиелит, абсцесс).
Кроме того, выявлены жалобы пациентов на повреждение в ходе удаления зуба других зубов, удаление «не того зуба».
Что касается терапевтической помощи, то анализ заключений судебно-медицинских экспертиз показал превалирование жалоб на некачественное оказание эндодонтической помощи и развитие осложнений после проведенного лечения (одонтогенные синуситы, нейропатия нижнечелюстного нерва и др.)
Наиболее часто встречающиеся вопросы, поставленные на разрешение судебно-медицинской экспертизы, можно разделить на несколько групп (их краткая характеристика представлена в таблице 1). В разделе «Круг вопросов» мы выделили содержание поставленных перед экспертами вопросов.
Таблица 1
Анализ вопросов, поставленных правоохранительными органами перед экспертами показал, что, с одной стороны, некоторые вопросы не имеют четкого толкования, не конкретизированы, что не даёт возможности комиссии в полном объеме и объективно дать ответ. Так, например, при установлении факта о том, что врач не имел права или реальной возможности оказать пациенту стоматологическую помощь необходимого объема и качества, требуется от экспертных комиссий уточнение, какую конкретно медицинскую помощь исходя из своей профессиональной компетентности и имеющихся возможностей стоматолог должен был и мог оказать пациенту, сопоставив это с фактически оказанной помощью. Для решения вопросов о наличии дефектов оказания стоматологической услуги есть острая необходимость отражать в вопросах конкретные действия врача, какая и в каком объеме должна оказываться данная стоматологическая услуга, что конкретно было назначено, а каких действий лечащий врач не произвел, какой именно дефект медицинской помощи повлиял на исход заболевания или возникновение вреда здоровью.
Необходимо акцентировать тот факт, что в настоящее время в судебной медицине недостаточно полно отражено толкование правовых аспектов оказания и особенно такого понятия как качество стоматологической услуги, тем более что именно недостаток последнего свойства нередко является причиной исков о возмещении убытков и морального вреда здоровью (2).
В подавляющем большинстве случаев в ходе экспертной оценки рассматриваемых подобных дел перед специалистами возникает ряд очевидных трудностей, мешающих дать наиболее объективную оценку. К ним относятся, прежде всего, невозможность изучения медицинской документации вследствие недостатков ее оформления, поскольку нередко именно от полноты и правильности ее оформления зависит объективность и обоснованность экспертных заключений. Несмотря на то, что медицинская документация имеет важное лечебно-диагностическое, научно-практическое, социальное и юридическое значение, значительная часть врачей-стоматологов, а нередко и руководители клиник небрежно относятся к ее оформлению (2, 8). Наши исследования показали, что в 5 % случаев первичная документация на пациента вообще отсутствовала, что является грубым нарушением действующего законодательства. В других случаях дефекты оформления выражались в следующем: несоответствие установленной форме, краткость, сокращения, исправления, вычеркивания, стирания, приписки в записях истории болезни, несвоевременная запись проделанных манипуляций либо ее отсутствие, невнесение в историю болезни результатов обследования больных (анализы, данные рентгенологического обследования и пр.), незаполнение зубной формулы или ее отсутствие, нет записей в истории болезни о возникших в ходе диагностики или лечения ошибках и осложнениях, нет обоснования применяемых методов лечения, не освещено предыдущее лечение больного, отсутствие записей о перенесенных заболеваниях. Особо хотелось бы отметить отсутствие в историях болезни каких-либо записей о правовом положении пациента, а именно наличие информированного согласия на диагностические и лечебные мероприятия. А в случае отказа пациента от лечения нет соответствующей положению ст. 33 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993) записи и подписей ни больного, ни врача, что является прямым нарушением действующего законодательства.

Продолжение статьи здесь

Статья предоставлена журналом "Экономика и Менеджмент в Стоматологии"

 

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.