Послеоперационная сенсорная недостаточность нижнего альвеолярного нерва

Очень часто стоматолог-имплантолог сталкивается с таким осложнением как послеоперационная сенсорная недостаточность нижнего альвеолярного нерва. Привожу протокол (алгоритм действий), который используется на сегодняшний день во всем мире.

Частота травматических повреждений ветвей тройничного нерва после стоматологических хирургических процедур, включающих удаление зубов мудрости и дентальную имплантацию, выше, чем обычно считается (и может достигать по разным источникам до 40%).

Травма ветвей тройничного нерва может быть:

1. первичной (механическое повреждение)

2. вторичной (кровоизлияние, воспаление или рубцевание)

Первым признаком травматической тригеминальной невропатии является остро развившаяся сенсорная недостаточность - от легко выраженной гипостезии до полной анестезии, ограниченная зоной инервации пораженной чувствительной ветви. Сенсорная недостаточность очень часто может сопровождаться неприятными ощущениями (чувство "мурашек" - дизестезия) или непароксизмальной невропатической болью. Наличие дизестезии ("мурашек") или спонтанная невропатическая боль являются плохим прогностическим признаком - и в целом, у 25% пациентов с ятрогенной парестезией нижнего альвеолярного нерва указанные неврологические нарушения будут иметь стойкий характер.

Прогноз восстановления поврежденного нерва часто определяется видом и механизмом травмы. В мировой литературе широко используется классификация повреждений нервов английского ортопеда Seddon. Он выделяет невропраксию, аксонотмезис и невротмезис. При невропраксии происходит обратимое повреждение нервных волокон, без повреждения оболочек и без развития валлеровской дегенерации. В результате консервативного лечения происходит восстановление функции нерва в ближайшие недели. При аксонотмезисе повреждаются нервные волокна с развитием в дистальном конце валлеровской дегенерации. В результате лечения восстановление функции нерва происходит, но для этого требуется несколько месяцев. При невротмезисе происходит повреждение всех структур нервного ствола, включая нервные волокна и соединительнотканные оболочки. В результате на месте повреждения образуется рубцовая ткань, препятствующая росту нервных волокон. Для восстановления функции нерва оказывается необходимым оперативное лечение.

На основании исследований, оценивающих восстановление повреждений лингвального нерва после удаления нижних зубов мудрости, Блэкберн и Мейсон сообщают, что в 90% случаев повреждение лингвального нерва является временным и восстанавливается через 8-10 недель после хирургического вмешательства. Однако лингвальный нерв имеет свои анатомические особенности и отличается от нижнего альвеолярного тем, что он лежит в мягких тканях и не ограничен костными стенками (как нижний альвеолярный), поэтому он будет меньше подвержен ишемии вследствие первичной или вторичной травмы.

Важно отметить, что результат лечения зависит не только от времени диагностики, но и от ряда других факторов, например, от тяжести травмы - в некоторых случаях степень повреждения настолько велика (невротмезис, см. выше), что время играет незначительную роль в восстановлении. Однако, когда повреждение незначительное (невропраксия, см. выше), время является решающим фактором! Еще одним возможным осложнением позднего диагноза является развитие туннельного синдрома. Его основополагающая патофизиология состоит в том, что повышенное давление на периферические нервы, результатом которого является воспаление, приводит к нарушению нейронной микроциркуляции (особенно в случае нижнего альвеолярного нерва, замкнутого в тесном пространстве) с последующей фокальной демиелинизацией.

Алгоритм действия

Если пациент жалуется на сильную боль с особенностями невропатии, развивающейся в течение нескольких часов после процедуры, наблюдательная тактика противопоказана! Исследования показывают, что раннее извлечение имплантата в течение первых 36 часов увеличивает вероятность положительного исхода.

Назначение: (фармакотерапия эффективна только в первые часы после травмы!)

• Dexamethasone - 16 мг первый день, с последующим ежедневным снижением дозы - 16-14-12-10-8-6-4-2

• Ибурофен - 800 мг*3/день

• Ингибиторы протонной помпы

• Clonazepam (сенсорная недостаточность, сопровождающаяся невропатической болью)

• Наблюдения невропатолога и возможное раннее назначение противосудорожных препаратов (у пациентов с невропатической болью важно предотвратить центральную сенсибилизацию!!!)

Если в течение 3 месяцев после травмы расстройства чувствительности не исчезли, то шансы благоприятного исхода равны 0. Объясняется это тем, что через вышеуказанный промежуток времени происходят необратимые изменения в центральной и периферической нервной системе.